留置導尿管拔管提醒系統的研究現狀

李霞 胡文玨

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

在日常的臨床護理中， 導尿管常用于各種原因引起的尿失禁、留置導尿和部分手術引流尿液，是住院患者最常見的一種留置裝置[1]，而留置時間越長，感染發生率也會越高[2]。 國外研究發現導尿管相關性尿路感染(CAUTI)約占醫源性感染的 20%～32%[1]。 導尿管相關性尿路感染不僅會增加患者的疾病痛苦，同時也將延長住院時間，并增加相應的住院費用，使患者及其家庭承受更多的負擔和壓力[3]。 Septimus 等[4]的研究則指出，50%～70%CAUTI 實際上是可以避免的。 其中最大程度縮短導尿管留置時間是預防CAUTI 的重要手段之一。 采用拔管提醒系統可以縮短導尿管留置時間， 對于預防CAUTI 有著重要的意義[5-6]。 本文就現有的國內外留置導尿管拔管提醒系統的評估程序和提醒方式進行綜述。 以期更加科學的規范導尿管的臨床使用，降低CAUTI 的風險。

1 拔管提醒系統的概念

拔管提醒系統是指醫務人員對留置導尿＞72 h的患者，從留置尿管的第4 d 起，以計算機、圖表、文字或口頭等形式進行每日評估留置導尿管的必要性，以實現盡早拔管[7]。 由于醫護人員在進行拔管操作時面對的患者較多， 可能會出現遺漏或者疏漏的情況， 因此拔管提醒系統可以有效提高醫護人員對拔管時間的把控程度[8]。

2 拔管提醒系統的評估程序

通過一套完整的評估程序， 拔管提示系統可以監督醫護人員按照規定的時間進行拔管，降低患者導尿管的使用時間和次數， 可以有效降低患者發生CAUTI 的風險[9]。

2.1 使用拔管指征評估表 部分醫院使用文字及口頭的形式，制定拔管指征評估表。如劉惠榮等[10]根據《指南》[11-12]推薦留置導尿管的指征: ①意識是否清楚；②生命體征是否平穩；③是否不需要每小時記錄尿量；④患者能否或愿意自行排尿；⑤排尿系統沒有梗阻(詢問病史有無尿頻尿不盡)。 以上5 項均評估“是”，即認為沒有留置導尿管的必要性。 通過每日評估留置導尿管的必要性，及時拔除不必要的導尿管。

2.2 使用留置導尿管提醒軟件 部分醫院使用計算機、圖表的形式，制定提醒軟件。如潘慧斌等[13]使用留置導尿管提醒系統，內容主要包括“導尿指征再評估主動提醒系統、引流袋更換主動提醒系統、尿液樣本送檢主動提醒系統”三大模塊，通過“醫囑軟件彈框提醒、 自動停囑” 等方式做到入院評估留置導尿指征、72 h 評估留置導尿指征、 此后每24 h 評估留置導尿指征，通過“醫囑軟件彈框提醒”等方式，留置導尿時間，每7 天提醒更換抗返流引流袋，送檢1 次尿液樣本。 用于提示醫護人員，以期縮短導尿管留置時間，降低CAUTI 發生率。

3 拔管提醒系統實施模式

3.1 護士主導的拔管模式 護士主導的拔管模式是指患者使用導尿管一段時間之后，由護理人員(包括護士長、臨床護理專家或護士)評估患者是否仍符合留置導尿的適應證， 進而與醫生討論停止或繼續使用導尿管[14]。 王曉玲等[15]結合臨床特點，自行制定了導尿管拔管提醒單， 要求領班護士在每日早查房時根據提醒單內容逐條評估， 當患者不符合留置導尿管的特征時，便與醫生商議拔除尿管事宜，根據這套系統使平均置管日由 （8.01±6.75） d 減少到 （5.39±4.19） d， CAUTI 發生率也由 11.4‰降低到 5.8‰。 張悅等[16]設計了留置尿管拔管檢測表，使導尿管平均留置時間由10 d 減少到7 d，CAUTI 也由22.1%降低到9.5%。Parry 等[17]成立了由護士主導的尿管移除小組，同樣使全院的尿管留置時間總體減少了50%。

3.2 醫生主導的拔管模式 李小青等[18]在臨床實踐中發現， 由于多種原因導致護士對尿管的拔管評估效果并不理想， 因而設計了醫生主導的尿管拔管評估系統。 要求醫生每天在醫院感染監測系統上填寫留置尿管拔管評估監測表， 通過對照通常采取的護士填寫的留置尿管拔管評估監測表， 發現醫生主導的拔管評估模式尿管留置時間得到了明顯的縮短，CAUTI 發生率也由13.2%降低到4.6%。 袁玉華等[19]成立由2 名主管醫生以及2 名護士組成的ICU 感染控制質量改進小組， 專職負責CAUTI 的檢測控制并實施干預，使CAUTI 的感染率由13%降至6.4%。

3.3 信息管理的拔管評估模式 由于在日常工作中，人工護理經常會出現不可避免的遺漏， 因而以科技信息技術為載體的計算機拔管提醒系統應運而生，電腦程序將對不同的患者狀況自動采取評估并提醒醫護人員及時采取相應的措施。韓慧等[20]開發了留置導尿提示管理軟件進行管理， 根據患者具體情況行使提醒功能， 軟件將在患者留置導尿管的72 h 后自動出現評估功能，督促醫務人員進行每日評估，使患者的每日評估拔管指征遺漏率、集尿袋更換遺漏率、導尿管更換遺漏率等均明顯下降。Meddings 等[9]對30項研究進行系統回顧總結，結果顯示，運用拔管提醒的干預措施，使尿路感染率降低了53%。

3.4 多種拔管提醒措施聯合使用的拔管評估模式 國外學者[21]為減少不必要的置管和尿管留置,運用包括護士主導干預在內的多種拔管提醒措施相結合的方式后,導尿管使用率從17.3%下降至12.7%,導尿管正確使用率從44.5%提高到57.6%。Saint 等[22]在密歇根醫院運用膀胱掃描儀測量膀胱容量，在此基礎上，運用拔管提醒系統，在合適的時間內拔除導尿管，結果顯示尿路感染率降低了25%。

4 小結

臨床中各種原因導致留置尿管患者眾多，CAUTI發病率較高， 給患者帶來巨大的身體和經濟壓力，亦增加了醫務人員的工作負擔， 且延長住院時間。CAUTI 在前期并沒有明顯的臨床癥狀[23]，因此容易被醫護人員所忽視，所以這更加凸顯各種預防措施的重要性。 筆者通過總結各類留置尿管拔管提醒系統，發現目前國內的拔管提醒模式絕大多數采取人工管理的模式， 此種模式可能存在評估遺漏或疏漏的風險，同時增加了人力成本?；谛畔⒓夹g主導的導尿管管理系統尚有很大的開發空間。但無論采取何種尿管拔管提醒系統，都會不同程度的縮短留置尿管時間。 綜上所述，筆者推薦醫護人員在日常護理中采用留置尿管拔管提醒系統， 對留置尿管患者進行全面評估，盡早拔除尿管。 縮短尿管留置時間以期降低CAUTI 的發生率，從而縮短患者住院天數，減輕患者經濟負擔。