通竅明目湯輔治視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞血瘀型臨床觀(guān)察

趙科科，劉國(guó)芳，趙平麗

（1.河南省安陽(yáng)市眼科醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000；2.河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000）

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein obstruction，CRVO）是臨床常見(jiàn)的導(dǎo)致視力下降的眼病之一，其病因復(fù)雜，病程冗長(zhǎng)，是發(fā)生在視網(wǎng)膜靜脈總干的阻塞，可分為缺血型和非缺血型，且患者多因嚴(yán)重的并發(fā)癥而導(dǎo)致視力不可逆下降，嚴(yán)重者可致盲，因非缺血性CRVO 處于非缺血期，故臨床多以保守治療為主，但常規(guī)療法效果往往不甚理想［1］。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通竅明目湯治療CRVO取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2017年6月至2019年6月安陽(yáng)市眼科醫(yī)院和駐馬店市中醫(yī)院收治的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者（雙眼患有CRVO的患者僅隨機(jī)入選1眼），采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組。觀(guān)察組男25例，女20例；年齡35～75歲，平均（54.59±6.18）歲；病程1～9個(gè)月，平均（4.17±0.88）個(gè)月。對(duì)照組男26例，女19例；年齡36～77歲，平均（55.02±8.56）歲；病程1～9個(gè)月，平均（3.99±0.56）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷符合《視網(wǎng)膜病臨床和基礎(chǔ)研究》中的非缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。①臨床表現(xiàn)為視力檢查下降，病程小于等于3個(gè)月者多下降至0.1～0.5，病程大于3個(gè)月者視力多下降至小于0.1，有相對(duì)傳入瞳孔反應(yīng)障礙；②眼底檢查示視網(wǎng)膜靜脈充盈、迂曲，沿血管少量出血，呈點(diǎn)、片狀，無(wú)或少有棉團(tuán)樣滲出，動(dòng)靜脈交叉處常發(fā)生分支靜脈阻塞，有視野改變且與阻塞部位相應(yīng)，累及黃斑區(qū)視力減退，日久可見(jiàn)黃斑水腫或黃白色星芒狀硬性滲出，視力下降明顯，視物變形；③眼底熒光血管造影：視網(wǎng)膜中央靜脈充盈延遲，靜脈管壁熒光滲漏，毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)小于10個(gè)視盤(pán)直徑，黃斑區(qū)彌漫性滲漏。

中醫(yī)診斷依照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教“十三五”《中醫(yī)眼科學(xué)》［3］中“絡(luò)瘀暴盲（氣滯血瘀證）”診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為視力急降或有眼前黑影移動(dòng)，視網(wǎng)膜靜脈明顯迂曲粗大，沿視網(wǎng)膜血管走行區(qū)域淺層出血為火焰狀、斑點(diǎn)狀，視網(wǎng)膜水腫、滲出及棉絮狀斑，眼底出血量多并進(jìn)入玻璃體者，可見(jiàn)玻璃體漂浮物；次癥為眼脹頭痛或胸脅脹痛，情志抑郁或煩躁失眠，食少?lài)啔猓诖阶鬃习担簧噘|(zhì)紅或有瘀斑，脈弦或澀。符合主癥標(biāo)準(zhǔn)，最少3項(xiàng)次癥，并結(jié)合舌脈即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷明確為非缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；②中醫(yī)診斷符合絡(luò)瘀暴盲氣滯血瘀證候［3］；③知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眼底疾或青光眼疾病；②有慢性甲狀腺疾病；③入組前2周以?xún)?nèi)服用過(guò)活血化瘀藥物或靜脈應(yīng)用過(guò)活血化瘀中藥制劑；④有嚴(yán)重精神類(lèi)疾病不能配合治療。

2 治療方法

兩組均用常規(guī)療法，即針刺及卵磷脂絡(luò)合碘片。針刺取穴承泣、睛明、太陽(yáng)、風(fēng)池，合谷、太沖、三陰交等，日1次，每次留針20 min；卵磷脂絡(luò)合碘片3mg，日3次，口服，4周為一療程。

觀(guān)察組加用通竅明目湯［4］。藥用赤芍12g，當(dāng)歸12g，桃仁12g，川芎6g，紅花12g，麝香0.06g（沖服），三七10g（研末沖服），茯苓30g，澤瀉30g，豬苓15g，刺蒺藜12g，老蔥15g。每日1劑，水煎取汁200mL，早、晚2次分服，4周為1個(gè)療程。

兩組均治療4周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

3 觀(guān)察指標(biāo)

視力：治療前和治療4周后采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行裸眼視力檢查。

視野：治療前和治療4周后采用德國(guó)ZEISS全自動(dòng)視野計(jì)進(jìn)行視野平均缺損（mean defect，MD）檢查。

視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）采用TAIK公司的TG-35型視覺(jué)電生理檢查儀檢查，比較治療前后VEP的APl00、LPl00水平。

血液流變學(xué)檢查：治療前和治療4周后各檢測(cè)1次。

中醫(yī)證候積分：觀(guān)察治療前和治療4周后癥狀、臨床體征、舌苔、脈象，進(jìn)行癥狀積分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］擬定。治愈：視力恢復(fù)至起病前，眼底出血灶完全或基本吸收。顯效：視力提高4行以上，視野恢復(fù)正常或擴(kuò)大，暗點(diǎn)消失，視盤(pán)水腫消退，眼底出血大部分吸收（1/2～2/3）。有效：視力提高2～3行，視野擴(kuò)大或不變，視盤(pán)水腫改善，眼底出血部分吸收（1/3～1/2）。無(wú)效：視力提高1行或無(wú)變化，眼底出血未吸收，視力、視野無(wú)明顯變化。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后視力、視野和MD情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后視力、視野和MD情況比較 （±s）

表1 兩組治療前后視力、視野和MD情況比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 視力 AP100（UV） LP100（ms） MD（dB）觀(guān)察組 45治療前 0.26±0.09 4.79±0.76 125.88±31.55 14.18±4.13治療后 0.90±0.11*△ 10.79±3.73*△ 99.10±28.41*△ 6.12±2.14*△對(duì)照組 45治療前 0.27±0.06 4.81±0.94 126.98±40.97 13.87±5.07治療后 0.76±0.12* 8.22±1.82* 81.34±18.49* 8.52±1.62*

兩組治療前后全血黏度指標(biāo)和中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后全血黏度指標(biāo)和中醫(yī)證候積分比較 （±s）

表2 兩組治療前后全血黏度指標(biāo)和中醫(yī)證候積分比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

中醫(yī)證候積分（分）觀(guān)察組 45 治療前 9.26±0.18 1.94±0.26 17.94±2.26治療后 6.90±0.19*△ 1.65±0.43*△ 6.94±1.56*△對(duì)照組 45 治療前 9.24±0.26 1.95±0.34 16.94±3.26治療后 7.86±0.32* 1.82±0.32* 9.64±2.26組別 例 時(shí)間 低切全血黏度（mPa·s）血漿黏度（mPa·s）

兩組臨床療效比較見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

CRVO是常見(jiàn)的眼底血管疾病之一，具有高致盲性，目前關(guān)于CRVO的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但多與血栓形成有關(guān)。相關(guān)研究認(rèn)為，CRVO與血管壁、血液成分及血流動(dòng)力學(xué)的改變有關(guān)，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的基底膜增厚，毛細(xì)血管被閉塞，使其自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失代償，內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能隨后被損害，造成出血，引發(fā)RVO［6-7］。

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞屬中醫(yī)“視瞻昏渺”“暴盲”“云霧移睛”范疇。其發(fā)病與心、肝、腎功能失調(diào)有關(guān)。“肝藏血開(kāi)竅于目”和“心主血脈”，肝藏血，主疏泄，若肝氣不疏，瘀久化火，上攻于目，灼傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)，溢于目?jī)?nèi)，心氣不足則推動(dòng)無(wú)力不能，血液瘀滯脈道，不能輸送血液運(yùn)行于目。病機(jī)為氣滯血瘀，玄府壅塞，目系失養(yǎng)，神光衰微［8］。研究認(rèn)為，血瘀的病理實(shí)質(zhì)以微循環(huán)障礙致使病變組織由于缺血、缺氧產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)代謝障礙等為主。因此，活血化瘀是治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的主要方法［9］。通竅明目湯由《醫(yī)林改錯(cuò)》通竅活血湯化裁而來(lái)。方中桃仁、紅花、赤芍、三七、川芎活血化瘀；麝香活血、通絡(luò)、開(kāi)竅；當(dāng)歸、澤蘭加強(qiáng)活血化瘀作用，并能利水消腫；刺蒺藜可祛風(fēng)明目；茯苓，澤瀉，豬苓健脾滲濕利水；老蔥通利血脈，使活血化瘀之藥力上達(dá)。諸藥合用，共奏活血化瘀，開(kāi)竅明目之功。能夠有效改善局部血液循環(huán)，改善視網(wǎng)膜視細(xì)胞缺血缺氧，使受損的視神經(jīng)功能恢復(fù)［10］。

研究結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組視力、視野、視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）、血液流變學(xué)指標(biāo)、中醫(yī)證候積分等均明顯改善，且改善程度優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，通竅明目湯輔治CRVO能夠降低全血黏度，改善視力及視野缺損情況。