低濃度醫用三氧結合中醫手法治療膝關節骨性關節炎臨床觀察

郭淮銓，彭秀峰

（重慶市墊江縣中醫院三氧治療中心/風濕疼痛科，重慶 墊江 408300）

膝關節骨性關節炎（KOA）是指膝關節關節面軟骨發生原發性或繼發性退變及結構紊亂，伴隨軟骨下骨質增生、軟骨剝脫，從而使關節逐漸破壞、畸形，最終發生膝關節功能障礙的退行性疾病。其主要的病理改變是關節軟骨的表面破壞［1］。近年來，隨著醫用三氧（O3）廣泛應用［2］，臨床上用O3關節腔內注射的方法治療膝關節骨性關節炎取得較好效果。醫用三氧具有抗炎鎮痛、調節免疫、清除自由基、改善微循環等作用，用于治療初中期膝關節骨性關節炎療效好，報道如下。

1 臨床資料

共96例，均為2018年1月至2018年12月本院門診及住院患者，隨機分為治療組和對照組各48例。治療組男25例，女23例；年齡50～65歲，平均（48.23±11.56）歲；病程6～54個月，平均（38.74±10.58）個月。對照組男21例，女27例；年齡19～64歲，平均（47.50±10.18）歲；病程3～60個月，平均（39.98±9.74）個月。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：根據美國風濕病學會2001年制定膝骨關節炎診斷標準［1-4］，膝關節疼痛者有下列7項中的3項：①年齡大于等于50歲；②晨僵小于30min；③關節活動時有骨響聲；④膝部檢查示骨性肥大；⑤有骨壓痛；⑥無明顯滑膜升溫；⑦放射學檢查有骨贅形成。

納入標準：①符合診斷標準；②年齡50～65歲；③病程不短于6個月且近3個月內未采取其他方式進行治療；④按照Kellgen-Lawrence分期標準分為0～III級；⑤簽署知情同意及相關協議書。

排除標準：①妊娠或哺乳期婦女，過敏體質，合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重危及生命的原發性疾病、精神病；②關節部位出現嚴重畸形，且腫脹程度已經達到中度以上；③存在嚴重肝腎功能障礙、血液系統疾病、惡性腫瘤或類風濕、風濕性關節炎、免疫性繼發性關節炎；④晚期關節嚴重畸形、關節功能Ⅳ級；⑤接受其它可能影響研究效應指標的治療。

剔除標準：①因不良事件被迫停止治療，但不良事件列入安全性評價；②依從性差，未按試驗方案完成治療。

2 治療方法

兩組均進行膝關節骨性關節炎康復的健康教育，包括減肥、股四頭肌肌力鍛煉、非負重適度關節屈伸活動、保持良好的姿勢、避免上下樓登山等。

關節腔注射醫用三氧O3。患者仰臥位，取內膝眼或外膝眼，嚴格消毒、鋪巾，如有關節積液則抽盡關節積液再注射O3，注射完畢貼敷注射部位，并活動膝關節數次，使醫用三氧彌散至整個關節腔。

中醫手法包括以下6個步驟：①點揉膝關節周圍痛點；②推髕骨；③點揉、推拿臀中肌、闊筋膜張肌和髂脛束，放松伸膝裝置；④整理內外側半月板和滑膜；⑤屈伸膝關節；⑥放松膝關節周圍軟組織。

治療組用膝關節腔注射低濃度醫用三氧（濃度20μg/mL，德國赫爾曼臭氧治療儀）15～20mL，每周1次。結合中醫手法治療，每周2次，每次15min，治療4周為一療程。

對照組用膝關節腔注射透明質酸鈉注射液（上海佰加壹醫藥有限公司，國藥準字）2.5mL，每周1次。結合中醫手法治療，每周2次，每次15min，治療4周為一療程。

3 觀察指標

采用ISOA（膝骨關節炎嚴重性指數）評分對疼痛、步行能力、日常生活受累程度改善情況予以評估，分數越高表示ISOA越嚴重。

不良反應。按不良反應程度分為5級。0級為無不良反應；1級為輕度不良反應（不影響日常生活，癥狀自動消失，無需處理）；2級為中度不良反應（影響日常生活，經對癥處理后，癥狀自動消失）；3級為重度不良反應（明顯影響日常生活，停藥及對癥處理后癥狀消失）；4級為危及生命。

4 療效標準

依照《中藥新藥臨床研究指導原則》療效評定標準。顯效：疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少大于等于70%，關節活動不受限。有效：疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少30%～69%，關節活動有所改善。無效：疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少小于30%，關節活動無改變。

5 治療結果

治療組脫落2例，對照組脫落3例。

兩組治療前后ISOA評分比較見表1。

表1 兩組治療前后ISOA評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后ISOA評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 46 3.325±2.314 0.395±1.603*△對照組 45 3.575±1.920 1.158±1.838*

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

治療組局部皮膚過敏1例。

6 討 論

醫用三氧（O3）是由3個氧原子組成的強氧化劑，有不穩定的特性，常溫下半衰期約20min，易分解和溶于水。醫用三氧可抑制炎癥反應細胞因子，使環氧化酶激活，降低組織細胞的氧化應激反應，提高組織細胞抗氧化、抗自由基能力，清除慢性炎癥過程中形成的自由基［3］。醫用三氧對膝關節骨性關節炎關節軟骨中炎性細胞因子IL-1β、TNF-α和MMP-13有抑制作用，因此膝關節腔內注射醫用三氧能有效延緩膝關節骨性關節炎的病程進展。

林慶榮［4］在南方醫科大學攻讀博士學位期間進行了醫用三氧對兔膝骨關節炎的作用及機制研究，得出以下結論：①較低濃度的三氧可能可以延緩骨關節炎病程的進展，而較高濃度的三氧能加重關節的損傷。不同濃度三氧在同樣進行3次關節腔內注射時，20μg/mL的三氧效果最佳。②不同次數三氧對兔膝骨關節炎軟骨及滑膜的影響各異，注射三氧的次數在3次時，能最大程度減輕兔膝骨關節炎的損傷，而當注射的次數達到5次時，反而加重關節損傷的程度。在使用三氧治療骨關節炎時，要注意三氧注射的總次數，必要時適當降低三氧注射的頻次，以避免加重關節的損傷。③三氧注射進兔正常膝關節時，會造成一定程度的軟骨、滑膜組織損傷，隨著三氧注射次數的增加，損傷加重。三氧注射進關節腔后會在短時間內有一定的累積效應，使用三氧治療骨關節炎時應適當延長2次治療間的間隔時間。④在IL-1β存在的情況下，三氧能輕度抑制NF-κB的表達，可以明顯減少由IL-1β引起的軟骨細胞凋亡及壞死，可以提高軟骨細胞培養液中T-SOD（Total-Superoxide Dismutase，超氧化物歧化酶）的含量、降低MDA（Malondialdehyde，丙二醛）的水平，也能在一定程度上降低iNOS（induced niteic oxide synthase，誘導型一氧化氮合成酶）及NO（nitrogen monoxidum，一氧化氮）的水平。⑤利用三氧關節腔注射的方法治療骨關節炎時，應該遵循“低濃度、少頻次、長間隔”的原則。

根據循證醫學證據，三氧治療膝關節骨性關節炎為B級證據［5］。孫建平等［6］研究認為，醫用三氧能有效治療早、中期膝骨性關節炎，具有損傷小、并發癥少特點，可明顯緩解疼痛和改善關節功能。認為關節腔內三氧浴法具有以下優點：①通過緩慢的推注和回抽，將三氧逐漸注入到關節腔內，患者有了充足的適應時間、減輕了脹痛感，使關節內三氧的注射量明顯增加；②通過緩慢的推注和回抽，三氧在關節腔內充分彌撒，充分與滑膜、軟骨接觸，能有效的發揮作用；③通過緩慢的推注和回抽，使關節內產生正、負壓力的較大變化，對關節內的粘連能起到有效的松解作用，對關節周圍的血液循環起到促進作用。關節腔內三氧浴法在首次治療后就有明顯的止痛效果，其對膝關節骨性關節炎的治療效果優于關節腔內注射玻璃酸鈉組。若三氧與關節腔內注射得寶松間隔應用，對關節腔內積液者能夠快速緩解滑膜水腫和減少關節積液的形成；與玻璃酸鈉間隔應用能減少關節軟骨的破壞、減少滑膜滲出和組織間摩擦，有利于改善關節功能。

中醫手法可改善膝關節局部循環、松解黏連、增加軟骨容積、促進軟骨修復［7-11］。通過對穴位、關節軟骨面和痛點的點揉按壓、彈拔、推刮可疏通氣血，改善局部血液循環，促進軟骨的新陳代謝和炎性物質吸收；對髕骨的推移、抓提、按壓，膝關節的屈伸、搖晃、鎮定等手法可松解髕股關節之間的粘連，恢復伸膝裝置的彈性，減輕髕股關節的壓力，促進關節液的流通；捶擊、摞壓、壓髕等手法直接促進髕股關節之間的血液循環與軟骨面的炎癥消退；揉、推、拿臀中肌、闊筋膜張肌、髂脛束及膝關節周圍軟組織則起到了放松肌肉，緩解疼痛、痙攣的作用。通過中醫手法治療可增加關節軟骨容積并促進軟骨修復。