硝酸甘油不是萬能的救命藥

文/北京大學人民醫院心內科主任醫師 許俊堂 圖片提供/站酷海洛

一、硝酸甘油的身世

硝酸甘油又稱硝酸甘油酯、三硝酸甘油酯，是甘油的三硝酸酯，是一種威力極強的爆炸物。

硝酸甘油最早于1847年由意大利都靈大學的化學家索布雷洛合成，最早的硝酸甘油是揮發性的液體，諾貝爾在1866年利用硝酸甘油發展出了高穩定性、防誤爆的硝酸甘油炸藥。

硝酸甘油是在工作中被意外發現能夠擴張血管和緩解心絞痛的。1878年，英國醫生威廉·梅瑞爾用硝酸甘油來治療心絞痛。

硝酸甘油進入血液轉變為一氧化氮(NO)，能夠擴張心臟的冠狀動脈，尤其是病變部位發生痙攣的冠狀動脈，增加冠狀動脈的血液流量，改善心肌的血液供應。與此同時，硝酸甘油擴張靜脈，使得回到心臟的血液流量減少，有利于降低心臟的前負荷，降低心肌氧的消耗。隨著劑量的增大，硝酸甘油擴張動脈的作用增強，血壓下降和心臟的后負荷減低，也有利于降低心肌氧的消耗。

硝酸甘油通過擴張冠狀動脈、外周靜脈和動脈，增加冠狀動脈血液和氧的供應，同時降低心肌氧的消耗，改善心肌缺血和缺氧狀態，緩解心絞痛癥狀。

二、硝酸甘油與心絞痛、心肌梗死

冠心病、心絞痛和心肌梗死

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，冠心病可以有不同的臨床表現，包括無癥狀、心絞痛、心肌梗死、心律失常和心衰。

心絞痛一般發生在冠狀動脈內斑塊形成和冠狀動脈狹窄基礎之上，因為心臟血液、氧的供應不足和(或)消耗增加，導致心肌血氧的供應不能滿足心肌代謝活動需要。

心肌梗死是因冠狀動脈持續閉塞導致的缺血性心肌壞死。心肌梗死性胸痛的特點包括以下幾點。

●誘因可能不明顯。

●疼痛劇烈。

●持續不緩解。

●硝酸甘油無效甚至加重。

●常伴緊張或者瀕死感，冷汗、手足涼，氣短，惡心、嘔吐，嚴重頭暈、血壓下降、休克，甚至暈厥、猝死。

硝酸甘油緩解冠心病心絞痛最有效

如果是冠狀動脈疾病導致的心肌缺血和心絞痛，硝酸甘油舌下含服是最為有效的緩解藥物，一般1～3 分鐘即可明顯緩解，而且是完全緩解。超過5 分鐘不緩解甚至加重，說明患者有可能發生了心肌梗死，或者胸痛的原因不是冠心病心絞痛導致的。超過5 分鐘才緩解或者緩解不完全，說明患者不是典型的心絞痛或者干脆不是冠心病。

硝酸甘油片劑舌下含服，藥物將直接經舌下黏膜吸收入血，經心臟射血分布到外周組織和器官，起到緩解心肌缺血和心絞痛的作用。因此，舌下含服的硝酸甘油是緩解心絞痛的止痛藥物，就像去痛片緩解頭痛一樣。硝酸甘油片劑不可以口服，口服經消化道和肝臟后將被完全代謝而失效。

同樣是心肌缺血導致的心絞痛，如果是肥厚型心肌病或者嚴重主動脈瓣狹窄導致的，使用硝酸甘油不但不能緩解癥狀，反而會加重心肌缺血和心絞痛，甚至導致嚴重后果，這兩種情況下硝酸甘油是禁忌使用的。很多病友把硝酸甘油當成一般意義上的急救藥物，不管什么情況、什么原因，首先含服硝酸甘油，這是非常可怕的事情。

硝酸甘油不是心肌梗死的救命藥

硝酸甘油只是緩解心絞痛的藥物，而不是挽救心肌梗死的救命藥物。真正發生心肌梗死的患者反而可能因過量和不適當含服硝酸甘油發生低血壓甚至導致休克、心肌梗死面積加大，甚至難以挽救。

那么患者到底應該怎么做呢？嚴重胸痛患者可以舌下含服硝酸甘油，如果5 分鐘后胸痛不緩解甚至加重，應該立即呼叫急救中心，而不是繼續含服硝酸甘油。如果硝酸甘油有效，方可繼續含服使用，但最多可以含服3 片，間隔至少5分鐘，并在情況緩解后盡早去醫院就診。

挽救心肌梗死必須盡早行再灌注治療，如溶栓或者經皮冠狀動脈干預(支架植入)，而硝酸甘油對于已經堵死的冠狀動脈血管是不起作用的。

硝酸甘油是把雙刃劍，不是萬能藥

在臨床上，我見到不少朋友其實沒什么病，點名開硝酸甘油，以備不時之需；有的人最近加班勞累，怕出問題，備硝酸甘油用于預防和急救；不少更年期女性朋友經常有胸部不適癥狀，也來開硝酸甘油；還有的人出國、出遠門或者去高原旅游，認為硝酸甘油必要時能救命。

我的一位患者患有房顫，一天胸部不適，感覺心跳加快，他妻子找來硝酸甘油，給他連著舌下含服了3 片，服完不但沒管用，反而出現心慌加重、頭暈，趕緊躺了下來。

另一位50 歲的男性朋友，最近事兒不太順，回家上樓感覺無力、胸悶氣短，到家后他妻子不斷給他含服硝酸甘油，服后癥狀越來越重，而癥狀加重還繼續服硝酸甘油，最后這位朋友都不省人事了，妻子還硬往他嘴里面塞硝酸甘油片，先后服了13 片，送到醫院半小時后才清醒過來，全身都濕透了。

還有一位男性朋友突發嚴重胸痛，冒冷汗，還有點惡心、頭暈，家里人先后給他含服了3 片硝酸甘油，癥狀不但未見減輕，還突然暈倒，渾身冰涼，身上像水洗一樣，送到醫院血壓只有60/40 毫米汞柱(mmHg)，差點沒命了。

硝酸甘油是一把有利有弊的雙刃劍，用好了是最為有效的緩解心絞痛的急救藥物，用不好會導致低血壓、暈厥甚至致人死亡，這就正中了那句，用好了是好藥，用不好是毒藥。

三、硝酸甘油的正確使用方法

哪些人適合常備硝酸甘油

●已經確診冠心病和存在心絞痛的患者。

●曾因冠心病住院、行介入治療或者冠狀動脈搭橋的患者。

●發生過心肌梗死的患者。

●容易發生心肌梗死的高危患者，如存在3 個以上冠心病危險因素的患者。

●高危患者遭遇高度應激情況，如高強度、高緊張度的工作等。

哪些人不適合使用硝酸甘油

●休克、虛脫或者低血壓患者(收縮壓＜90mmHg 或者低于基礎血壓30mmHg)禁用。

●心動過緩(＜50 次/分)或者心動過速(＞100 次/分)。

●非冠心病心絞痛患者，如心律失常、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、主動脈夾層、肺栓塞等患者。

●既往24 小時使用過西地那非等磷酸二酯酶抑制劑(用于增強勃起功能的藥物)的患者，因兩者合用可以導致嚴重低血壓。

●含服1片無效甚至加重的患者，也就是那些已經發生了嚴重心肌梗死的患者。

●各種心臟無關的胸悶、胸痛、胸部不適。

●青光眼患者。

貯存好硝酸甘油，以防用時失效

硝酸甘油怕光和空氣，應在深褐色瓶子中密封、避光，最好在低溫和干燥環境保存，不用時不要打開瓶蓋。一旦打開，應去除瓶中塞的棉花，并在6 個月后丟棄和更換新藥。沒有打開的藥物在有效期內都可以隨時打開和使用。

硝酸甘油的正確服用方法

使用時舌下含服，咽下無效，含服后盡量保持坐位或臥位，以免因血壓下降而摔倒。未過期的藥物含服后舌下有發麻的感覺，如果沒這種感覺可能是藥物已經失效。

硝酸甘油的不良反應

多數情況下硝酸甘油耐受較好，若應用不當可導致嚴重后果。

●頭痛、頭暈、眼花、心慌、臉紅臨床較為常見，如果頭痛嚴重可以使用含對乙酰氨基酚(撲熱息痛)的藥物止痛。

●頭重腳輕、血壓下降、出冷汗甚至暈厥。

●眼壓升高。

●手足發青(高鐵血紅蛋白血癥)。

●咽喉部刺激癥狀、惡心。

要點總結

●硝酸甘油是處方藥，是緩解冠心病心絞痛的藥物，不是一般的急救藥物，更不是救命藥物，應在醫生指導下遵醫囑備藥和使用。

●胸痛原因很多，有胸痛盡早去醫院檢查，確定胸痛的原因，不可自行隨意使用硝酸甘油。

●嚴重胸痛不知道是發生心肌梗死，還是發生了肺栓塞或者主動脈夾層，如果嚴重胸痛舌下含服硝酸甘油5 分鐘不緩解，應盡快呼叫急救中心。