腎移植全攻略

策劃/曉 誼 文/中日醫院泌尿外科主任醫師 周曉峰 北京大學醫學部碩士研究生 劉海龍 圖片提供/站酷海洛

揭秘腎移植

一、揭開腎臟的神秘面紗

腎臟長啥樣？有什么功能？為什么會有人腎功能衰竭呢？普通百姓可能很難回答這些問題。那么帶著這些疑問，今天我們就先來認識一下腎臟。

（一）腎臟長啥樣？

想必很多人都知道腰子，沒錯，我們日常生活中所說的腰子就是腎臟的別名。明代名醫孫一奎在《醫旨緒余·難經正義》中寫道：“兩腎即兩腰子，皆裹于脂膜之中?！蔽挥诩怪鶅膳裕瑑蓚€紅褐色、蠶豆樣的器官就是腎臟。腎臟的內部結構可以分為兩部分，腎盂和腎實質。正常成年男性每個腎臟長10～11 厘米，寬5～6 厘米，厚3～4 厘米，重130～150 克。女性腎臟大小及重量較同齡男性偏小。

（二）腎臟有什么功能？

下面我們再來談一談腎臟的功能。

無論是網絡流行語中的“賣腎換手機”，還是廣告詞中的“腎好，他好你也好”，都足以反映出人們對腎的重視以及腎對于人體的重要性。那么腎到底有什么功能呢？

1 相信大多數人第一反應可能是生成尿液。沒錯，這是腎臟的主要功能。當血液流經腎臟時，血液中的蛋白質、葡萄糖、鹽等被吸收，剩下的含有殘余物質的濃縮液體就是尿。正常人一天尿量為1000～2000 毫升，一般呈淡黃色，比重在1.003～1.030。比重過高過低、尿量過多過少均有腎功能不全的可能。

2 排泄體內代謝產物和進入體內的有害物質。人體每時每刻都在新陳代謝，在這個過程中會產生一些人體不需要甚至是有害的廢物，除一小部分由胃腸道排泄外，絕大部分由腎臟排出體外，從而維持人體的正常生理活動。此外，腎臟還能把進入體內的一些有毒物質排出體外。有些化學藥品中毒會給腎臟造成損害，就是因為這些化學藥品的排出要經過腎臟的緣故。如果腎臟有了病，有害物質的排泄受到影響，廢物在體內積聚，就會引起各種病癥。我們把腎臟的這種保留營養物質、排出毒素的作用形象地稱作“血篩子”。

3 維持體內電解質和酸堿平衡。腎臟對體內的各種離子(電解質)具有調節作用。像鈉離子的調節特點是多吃多排、少吃少排、不吃不排；對鉀離子是多吃多排、少吃少排、不吃也排；腎臟還調節氯、氫、磷、鈣、鎂等離子的平衡。這些電解質平衡對體液的滲透壓穩定很重要。另外腎臟還調節體內的酸堿平衡，腎臟能把代謝過程中產生的酸性物質通過尿液排出體外，并能控制酸性和堿性物質排出的比例，醫學上把腎臟的這種作用稱為“排酸保堿”。

此外，腎臟還可以分泌腎素調節血壓；分泌促紅細胞生成素作用于骨髓造血系統，若促紅素分泌過少則會導致“腎性貧血”；還能促進維生素D 的活化，從而促進胃腸道對鈣磷的吸收。

（三）腎功能衰竭是怎樣形成的呢？

要想弄清這個問題，我們首先要知道腎臟生理功能的基本單位——腎單位。正常人體每個腎臟含有100 萬個腎單位。不同的疾病會直接或者間接地導致腎損傷，繼而引起腎單位數量下降。而腎單位有一個非常重要的特點，即不可再生性。換句話說，我們每個人一生只有200 萬個腎單位，隨著損傷的持續，腎單位會越來越少，從而導致身體在排泄代謝廢物，調節水、酸堿平衡等方面出現障礙，也就是我們所說的腎功能衰竭。

腎功能衰竭一般可以分為急性和慢性。急性腎功能衰竭常見于休克、創傷、嚴重感染、中毒。慢性腎功能衰竭常見于原發性腎臟疾病(如慢性腎炎、腎病綜合征以及遺傳性腎病等)和繼發性腎臟疾病(如狼瘡性腎炎、糖尿病腎炎、高血壓性腎病等)。

在生活中我們會發現，有的平?？此平】档娜藭蝗徊槌鰜砟I功能衰竭，這又是什么原因呢？這是因為腎臟的代償功能非常強大，正常情況下僅需三分之一的腎臟即可維持正常功能，所以最初雖有腎功能的減退，但是無明顯癥狀。等到出現明顯臨床癥狀時，往往腎功能已經大部分喪失，且不可逆轉。因此，養成定期體檢的習慣是非常重要的。

二、究竟什么是腎移植？

腎移植，也就是我們老百姓所說的換腎。顧名思義，是將有功能的腎移植到腎臟功能已經喪失的患者身上。目前，腎移植是所有器官移植中成功率最高、預后最好的手術之一。

那么腎移植究竟是怎么做的呢？是把原來的腎切掉，換一個新的嗎？大多數人可能會有這樣的疑問。其實，腎移植手術并不是將新腎臟放在原來腎臟的位置，而是放在人體的髂窩處。之所以選擇髂窩，是因為放在這里有很多好處。第一，此處血管相對較淺，容易與新腎臟的血管相接，手術操作簡單易行，這大大增加了手術的成功率。第二，整個手術過程未進入腹腔，術后并發癥少。第三，移植腎位置表淺，可以通過觸摸來感受其大小及硬度，方便醫生及時判斷有無排斥反應等，又可以隨時進行超聲檢查，觀察新腎的血流情況，還有利于進行腎穿刺活檢，可謂一舉多得。第四，如果發生了并發癥或者其他意外情況，便于二次手術。當然了，凡事有利就有弊。正是因為位置表淺，所以它比較容易受傷，因此進行了腎移植的患者在日常生活中一定要格外注意保護好自己的新腎。

看到這里，可能有人還會有一個疑問，原來的腎要不要切掉呢？關于這個問題，我們原則上是不主張切掉的，這主要基于兩個方面的考慮。首先，原來的腎臟雖然已經衰竭，不足以維持人體的功能需要，但是仍然保留有一定的腎功能和內分泌功能。其次，切除病腎對患者來說本身就是一次比較大的創傷，會進一步增加手術風險和并發癥，得不償失。但是，如果病腎相關的疾病仍然存在，且由于病腎的存在造成人體健康進一步損害，那么這個時候，我們就要權衡利弊，考慮是否切除病腎了。

三、關于腎移植受體和供體

（一）腎移植受體有哪些條件？

首先，我們要明確一點，就是任何手術，包括腎移植手術，都會有手術適應證。所謂的手術適應證，通俗地講就是哪些人可以做，哪些人不可以做。那么關于腎移植受體，到底有何限制呢？

年齡。現階段對于年齡沒有明確的限制，我國目前年齡最小的一例腎移植患者僅2 個月26 天。當年齡大于60 歲時，就需要嚴格評估患者的心肺肝臟以及血管等功能，判斷患者是否耐受，所承擔的手術風險也更大。

活動性肝炎的患者不能做腎移植。但是對于肝炎病毒攜帶者(乙型肝炎病毒表面抗原陽性)則有爭議，最好根據肝穿刺結果來確定。已確診的肝硬化患者不宜做腎移植。

冠心病、不穩定型心絞痛患者一般不宜馬上做腎移植，對于有明顯癥狀的冠心病患者應先行冠狀動脈造影評估，必要時“搭橋”手術成功后再接受腎移植。

活動性消化性潰瘍的患者不適宜馬上做移植，由于術后要使用大量激素，因此術前必須將潰瘍治愈。

體內有活動性慢性感染病灶的患者，應先進行系統治療，控制穩定后再做腎移植。

有惡性腫瘤且已發生轉移的患者禁忌行移植，因為免疫抑制可能使腫瘤發展或復發。

因為移植后需要終生維持治療，患有精神性疾病、依從性差、經濟條件差的患者，不宜考慮腎臟移植。

（二）腎移植供體的來源

當前我國乃至全世界腎移植面臨的一個非常嚴峻的問題是：供腎嚴重不足。我國每年有30 萬名患者需要通過腎移植來拯救生命，但每年腎移植手術僅為1 萬例左右。為了等一個供腎，等七八年，甚至十多年的患者很多。而現在供腎主要有兩個來源，親屬活體供腎與心臟死亡/腦死亡后器官捐獻。

1.親屬活體供腎

根據我國《人體器官移植條例》規定：“活體器官的接受人限于活體器官捐獻人的配偶、直系血親或三代以內旁系血親，或者有證據證明與活體器官捐獻人存在因幫扶等形成親情關系的人員?！敝毕笛H是指父母與子女，祖父母與孫子女，外祖父母與外孫子女。二代以內旁系血親：如親兄弟姐妹。三代以內旁系血親：如姨母、舅父、表兄弟姐妹、伯父、姑母、堂兄弟姐妹等。但是，也并非有血緣關系就一定可以捐獻，還牽涉到一系列相關倫理法規問題，以及血型是否相匹配等問題。

2.心臟死亡/腦死亡后器官捐獻

心臟死亡/腦死亡后器官捐獻指的是經過嚴格醫學檢查后，各項指標符合心臟死亡/腦死亡國際現行標準和國內最新腦死亡標準，由通過衛生部委托機構培訓認證的心臟死亡/腦死亡專家明確判定為心臟死亡/腦死亡，家屬完全理解并選擇按心臟死亡/腦死亡標準停止治療、捐獻器官，同時獲得病例所在醫院和相關領導部門的同意和支持后進行的器官捐獻。

由于人們的傳統觀念接受程度較低、相關法律法規表述及相關管理制度待改進等因素，現階段推行符合我國國情的器官捐獻制度任重道遠。

腎移植術前、術后全攻略

一、腎移植術前需要做哪些準備？

（一）充分透析

這是非常重要的一點。由于慢性腎功能衰竭的程度不同，每個人透析的時間也不一樣。但是無論如何，都要在術前進行一次充分的透析，來糾正體內肌酐等電解質的紊亂，維持內環境穩定。這樣做的好處是可以提高患者術中的耐受性。

（二）控制血壓

腎功能衰竭患者往往伴有高血壓，長期口服降壓藥。如果血壓過高，則容易引起術后出血，過低則會導致心、腎等器官的灌注不足。因此術前要積極地控制血壓，口服降壓藥物，血壓維持在100～140/60～80mmHg。患者需要將自己平時所吃的所有降壓藥告知醫生，由醫生來決定吃什么藥，怎么吃，萬萬不可自己擅自停藥。

（三）糾正貧血

腎性貧血是終末期腎病患者的常見并發癥，一般建議在術前用重組人促紅細胞生成素治療并補充鐵劑，避免多次輸血而導致潛在的病毒感染。

（四）術前腸道準備

與其他全麻手術一樣，術前一晚應進食清淡飲食。術前晚上給予清潔劑灌腸，并于當晚12 點以后禁食水。在等待進入手術室的過程中，若感到明顯饑餓，告知主管醫生，可輸注糖水或糖鹽補充能量。

（五）術前檢驗檢查

除了配型所需的抽血之外，還需要進行肝腎功、凝血功能、心功能、傳染病等的抽血檢驗。此外，還需要配合完成心電圖、胸片、肝膽胰脾腎超聲、心臟超聲等相關檢查。

（六）思想準備

思想上一定要重視起來，畢竟這關乎自己的生命。但還有句話叫過猶不及。千萬不要過度焦慮與緊張?，F在腎移植已經屬于常規手術，正常情況下，3～4 小時即可完成。當遇到不明白的問題或者有不舒服的地方，一定要及時和自己的主管大夫溝通。夜晚入睡困難可服用助眠藥物幫助入睡。

（七）政策了解

各地的醫保政策略有差別，每個人的醫保方式不同，每個醫院的手術住院費用標準也是不同的，所以，手術前要詳細了解清楚，結合自己的醫保政策，綜合對比選擇。

（八）經濟準備

這屬于繞不開的話題。腎移植手術只是一個開始，后續的管理是持續一生的，需要結合自身條件，做好充足的經濟準備。

二、腎移植術后如何做好在院期間的防護？

如果您成功地經歷了一臺腎移植手術，那么恭喜您，萬里長征您已經走好了第一步。接下來還有更嚴峻的考驗等著您。首先您面臨的就是術后的一系列護理問題。

術后病情監測

因為剛剛經歷了大手術，所以人體的免疫力較低，容易感染。此時需要嚴密監測各項生命體征，包括佩戴心電監護儀、吸氧、輸液、測量血壓、血糖等。同時還需要記錄每日的尿量，這個尤其重要，醫生可以據此判斷腎功能恢復情況，從而調整臨床用藥。

留置導尿管

很多人可能對留置導尿管比較陌生，但導尿管在腎移植患者術后恢復過程中卻起著非常重要的作用，不可缺少，所以術后每個腎移植患者都要留置一段時間。一般來說，術后5～7 天就可拔除導尿管，而且留置時間過長還會增加感染的風險，但是需要具體情況具體分析，由您的主管大夫根據您術后恢復情況來決定什么時候拔掉。

留置血液引流管

除了導尿管，您的身上還要插入一根管子，這根管子同樣非常重要。手術后傷口區域組織滲血以及淋巴瘺在所難免，若不能及時地引流出來，在體內積聚會不利于傷口愈合，且由于壓力增大，會對移植腎產生不利影響。因此在關閉傷口前，會在您的手術切口部位放置引流管，來引流血液及淋巴液等。而這根管子什么時候拔，也需要您的主管大夫根據引流量來決定。

術后傷口護理

腎移植術后會留下一個長長的傷口。當您麻醉蘇醒后，會慢慢地感受到疼痛，而且還會越來越痛。出現這種情況，您一定不要緊張，這都屬于正常現象，如果不疼反而不正常了。如果您能耐受這個痛感，可以不必做任何處理，但是若疼得受不了，比如晚上不能睡覺，那您就需要告知大夫，給予您止痛藥。傷口需要定期消毒，以此來預防感染。

術后飲食

一般來說，術后第一天，如果沒有腹痛腹脹等，可先少量喝水。飲水后若仍無以上不適，即可逐步恢復飲食。先從流食開始，可以喝點湯、牛奶，逐漸過渡到半流食，如面條、粥等，最后再是普食。這是個循序漸進的過程，切不可操之過急。由于術后1～3 天腎功能尚未恢復完全，應當適當限制蛋白質的攝入量，每天約24 克，以魚、禽、蛋、瘦肉類為主。如果尿量較多，每天的食鹽可不用嚴格限制。煙酒損傷血管，可對移植腎產生破壞，因此要忌煙酒。

術后檢驗檢查

為了及時地了解移植腎的恢復情況以及預防排斥反應，除了觀察記錄尿量以外，就是要抽血檢驗。腎移植術后早期需要非常頻繁地抽血，抽血的主要項目有：血常規、肝腎功、血藥濃度、凝血功能等。不過您不要過度擔心，抽血不僅不會有害，反而會刺激您的造血系統，對人體有益。除了抽血，適時地進行移植腎血流超聲檢查也是必不可少的，有利于及早發現血流異常，早發現早處理。

術后活動

術后長期臥床會增加下肢靜脈血栓的風險，因此需要盡早下地活動。一般術后第二天即可下地進行適量的活動。鍛煉要量力而行，循序漸進，當您感覺明顯的喘憋、勞累時，一定要及時坐下或者躺下休息。活動時最好能有人攙扶，防止跌倒。

三、腎移植術后可能發生哪些并發癥？

（一）術后感染

腎移植和大多數開腹手術一樣，可能會發生一些并發癥，例如感染、出血、高血壓、淋巴瘺等。但是腎移植與普通手術不同的是，患者術后需要長期服用糖皮質激素以及免疫抑制劑，這會導致患者抵抗力降低，因此腎移植患者最常見的并發癥就是感染，以肺部感染多見。所以腎移植患者在出院回家后，為了預防感染，應做到以下幾點。

●定期按時復查血藥濃度，以此來及時掌握機體的免疫狀態，避免免疫力過低，降低感染風險。

●盡量避免在公共場所過多停留，出門戴口罩，減少不必要的聚餐等活動。

●適量的體育鍛煉有利于增強體質。

●寵物或者家禽都是高風險的感染源，所以為了自身的健康，出院回家一定要避免和這類動物接觸。

當發現自己有發燒、咳嗽等肺部感染癥狀后，一定要和您的主管大夫取得聯系，及時向其匯報自己的病情，必要時到醫院做檢查，切記不可盲目自行服藥。

（二）排斥反應

什么是排斥反應呢？簡單地說，新移植的腎臟相對于人體來說就是個“異物”，進入人體后，會受到以體內淋巴細胞為主的免疫細胞的“攻擊”，這就是醫學上所說的排斥反應，這也是目前導致移植腎失去功能的一個最主要原因。根據排斥反應發生的時間，我們可以將其分為幾個類型(見下表)。

排斥反應的危害比較大，做好預防就顯得尤為重要，那么我們應該怎么做呢？其實非常簡單，就一條：遵照醫囑！

（三）腹瀉

老何今年50 歲了，過去有便秘的毛病，這讓他非常苦惱?？勺源蛩隽四I移植手術后，不僅不便秘了，反而經常腹瀉，難道腎移植手術還能治療便秘？其實，這并非腎移植的“功效”，而更多的是藥物的不良反應。

排斥反應分類超急性排斥反應加速性排斥反應急性排斥反應慢性排斥反應發生時間術后24 小時內術后3～5 天術后6 天至3～6個月內術后6 個月以后臨床表現來勢兇猛，大多數于吻合血管開放后幾分鐘至幾小時發生，移植的腎臟突然變軟，由紅變紫，并很快停止排斥。也有人稱之為“手術臺上的排斥反應”?；颊弑憩F為體溫升高、尿少、血壓升高、移植腎腫脹壓痛、病情進行性發展、血肌酐迅速上升。發熱、尿少、血壓升高、血肌酐上升。急性排斥反應有時與突然變換抗排斥藥有關，有時則是與迅速減藥有關，另外，不可忽視的是感染也可誘發急性排斥。逐漸出現的移植腎功能減退、蛋白尿、高血壓、腎體積縮小等。治療方案超急排斥一旦發生，目前尚無治療辦法，一經確定診斷應切除移植腎。大劑量激素沖擊治療，患者需要透析。大劑量激素沖擊治療。盡早調節免疫抑制劑，若移植腎確實無逆轉功能，則需行透析，等待再次移植。

前面我們已經說到，術后患者會有感染的發生，進而可以導致腹瀉；當出現感染，服用抗生素治療時，又有可能導致抗生素相關性腹瀉；患者術后需要長期服用免疫抑制劑，這一類藥物最常見的副作用就是腹瀉。腹瀉可以導致藥物濃度降低，增加排斥反應的風險，因此需要引起我們的重視，千萬不能大意。當出現腹瀉時，可以按說明書服用止瀉藥，如蒙脫石散等。若腹瀉仍不好轉，及時與自己的主管大夫取得聯系，積極治療。

除此之外，腎移植術后并發癥還有體重增加、高血壓、高脂血癥、血糖升高、口腔損害等，無論出現哪種并發癥，一定要記住，不要自行減少或增加某種藥物，而是應該聽從主管大夫的專業建議，減少不必要的風險。

四、免疫抑制藥物應該如何選擇？

腎移植后，您就會和一種藥物形影不離，即免疫抑制劑，有人稱之為移植患者生命健康的“領航員”?，F如今都實行個體化治療方案，醫生會根據每個患者自身情況選用兩種或三種免疫抑制劑聯合應用抗排斥治療，這樣可以盡可能地把多種藥物的有效應用劑量控制在最低水平，以減少每一種藥物的毒性反應，并通過聯合用藥實現有效抗排斥。但是長期服用免疫抑制劑，如果服用劑量不足，達不到有效血藥濃度，會發生急性或慢性排斥，影響移植腎長期存活；而服用劑量過多，又會降低患者的抗感染能力，易合并嚴重感染，或出現藥物毒副作用。因而必須定期隨訪，進行肝腎功能、血藥濃度等全面檢查，在醫生指導下調整免疫抑制劑用藥劑量。切勿長期不進行隨訪檢查，切勿隨意改藥、減藥或自行停藥。除了以上這些，還需要額外注意以下幾點。

1 避免食用西柚和西柚汁。因為西柚會顯著提高體內免疫抑制劑的濃度，這是經過臨床證實的，長期食用會造成免疫抑制劑的濃度失調，從而導致移植腎腎功能的損傷。

2 不要服用布洛芬、萘普生或其他任何非甾體消炎藥，因為它們和有些藥物合用會損傷腎臟。其他可影響免疫抑制效果的藥物還包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。

3 千萬不要在未得到自己主管醫生同意的情況下服用中藥材或膳食補充劑以及其他任何形式的保健品。您想盡快恢復身體的心情我們能理解，但是許多中藥材或非處方的膳食補充劑(如鹿茸、蜂王漿、復合維生素等)和保健品等較大程度上會提高免疫功能，這是和免疫抑制劑作用目的背道而馳的。

4 不要在不同品牌的同一類藥物間隨意轉換。因為不同廠家生產的同一類藥物的免疫抑制效果可能會有一定的差異。這些差異可大可小，包括會有不同的作用、副作用等。在換藥之前要做好充分的了解并且和主管大夫做好充分的溝通。

五、出院隨訪及復查該注意些什么？

1 復查醫院。隨訪及復查一定要去正規的醫院，最好是去做手術的醫院，找自己的主管大夫，因為他最了解您的病情。

2 復查頻率。出院3 個月以內，每周1次；3～6 個月，每半月1次；6 個月～1年，每月1 次；1～2年，每2～3 個月1 次。這是比較基本的復查頻率。但是每個醫院，每個患者情況不一樣，需要具體分析。有個原則，就是隨時有情況，就要隨時來醫院，切莫耽誤病情。

3 復查內容。每次復查時，醫生都需要了解您在家的一些基本情況，包括血壓、尿量、服藥情況，以及一些特殊情況，比如腹瀉、發燒等，所以患者需要提前記錄好這些內容，復查的時候給醫生看。

4 復查項目。主要是抽血檢驗，血常規、肝腎功、免疫抑制劑血藥濃度，因此需要您在復查的當天空腹來醫院。

六、腎移植術后如何堅持鍛煉身體?

術后3 個月以內不可提重物或做仰臥起坐和類似的運動，亦不要做劇烈運動，例如踢足球、游泳，以免拉扯腹部傷口及扭傷肌肉。3 個月后，可以適當運動。有氧運動是最佳方式，如散步、騎固定自行車、跳舞、打太極拳等。嚴防移植腎外傷，養成良好的生活習慣，盡快恢復工作。

七、做了腎移植可以存活多久？

腎移植術后到底可以存活多久？這可能是千千萬萬腎移植患者最關心的一個問題了。不過，在尋找這個答案之前，我們需要先來搞清楚兩個概念：腎的存活和人的存活。所謂人的存活，其實并不完全取決于腎，即使新移植的腎臟丟失了功能，還完全可以靠透析來維持生命；而所謂腎的存活，就是指移植腎能夠一直發揮該有的生理功能。隨著醫療技術水平的不斷發展，移植腎5年存活率可以達到90%，但是10年存活率不到50%。腎移植患者的長期預后改善進展緩慢，這是因為影響移植腎存活的因素太復雜。所以，為了新腎能夠更久地發揮作用，為了生命健康，一定要認真聽從醫生的指導意見。