老年人體位性高血壓對靶器官損害的研究進展

(青島大學附屬醫院保健科,山東 青島 266071)

長期以來，老年人血壓的管理是醫務工作者一直面臨的挑戰之一。人體生理活動、晝夜變化、季節變化、年齡因素、體位因素等都會使血壓波動，而體位改變是重要因素之一。站立位時，有500～1 000 mL的血液集聚于下半身，導致機體心排血量降低，進而激活交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統產生代償作用，通過自主神經系統和體液調節機制維持血壓穩定。但當機體生理功能衰退、自主神經系統功能和體液調節能力下降時，無法完成代償性調節，就會出現體位性低血壓(OH)或體位性高血壓(OHT)。目前，對OHT的研究少，OHT的定義不統一且發病機制仍不明，其研究主要圍繞與動脈硬化等器官損害的相關性，但有一些研究結果尚存在爭議。本文主要對OHT與靶器官損害的相關性研究進展進行綜述，旨在提高醫務工作者對OHT的重視，并建立早期篩查方案，積極預防靶器官損害。

1 OHT的現狀

1.1 定義

OHT通常發生于輕度或邊緣性高血壓病人，它是不穩定性高血壓的重要類型之一。目前，對OHT的定義尚未達成共識。在參考文獻中，不同的判斷標準包括：直立后收縮壓升高≥2.66 kPa、>1.33 kPa、>0.66 kPa(僅以收縮壓變化為標準，不考慮舒張壓變化)；平臥位血壓正常，直立后收縮壓≥18.62 kPa和(或)舒張壓≥11.97 kPa(以血壓變化的絕對值為標準)；舒張壓從仰臥位的<1.97 kPa增加到直立位的>1.97 kPa(僅以舒張壓變化為標準)[1-5]。

1.2 患病率

對一般人群進行主動站立試驗、家庭血壓監測、直立傾斜試驗，測得OHT的患病率從11%到28%不等[3,6-8]。家庭和動態血壓監測設備配置有位置傳感器，且檢測時不會產生白大衣效應，提高了診斷OHT的敏感性和特異性。有少量研究表明，OHT的患病率高于OH。如RANDAL等[9]對2 781例青少年的研究顯示，OHT和OH的患病率分別為26.6%和16.2%；MATSUBAYASHI等[10]對334例老年人研究顯示，OHT和OH的患病率分別為8.7%和6.0%。

1.3 臨床表現

OHT可能出現的癥狀有頭暈、頭痛、心悸、惡心、易疲倦、入睡快、出汗和暈厥等[11]。既往研究表明，OHT與直立性眩暈(OD)不相關[12]。然而LEE等[11]卻發現，少數OD病人在傾斜位時會出現OHT。因此，OHT頭暈的發病機制及矯正OHT后是否能夠改善頭暈癥狀目前尚存爭議。此外，OHT病人還有3個特征：直立性心動過速、對利尿劑不耐受、站立時腿部皮膚變為藍色。

1.4 發病機制

自主神經系統功能障礙被認為在OHT的發病機制中起著關鍵作用，動物模型也證實直立性高血壓是由交感神經介導的。OHT發病機制主要包括以下幾個方面。①體位改變(站立位)導致下肢靜脈竇的“重力血管池”過度充盈，靜脈回流減少，心排血量減少，血壓一過性降低，進而刺激主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器，這種代償性自主神經反應通過血管收縮和心率加快可在幾秒鐘內恢復正常血壓。有研究表明，OHT病人由于直立時腿部靜脈池過多[1]，過度刺激α交感神經，導致外周血管收縮過度，使血壓高于仰臥位水平；而使用抗重力服可預防過度交感反應的發生，則進一步證實該理論。②體位改變誘發體內神經體液因子變化。有研究證實，OHT病人直立位時去甲腎上腺素水平、血管加壓素水平均高于非OHT病人，表明去甲腎上腺素和血管加壓素分泌的增加可能參與OHT的發生[11,13]。③腎血管的結構或功能異常也可能是OHT的發病機制之一。立位應激可降低有效血容量，引起交感神經興奮，致使腎入球小動脈收縮，腎血流量減少，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，從而造成水鈉潴留、血壓升高[14]。此外，SCHIEFER等[15]研究表明，腎下垂病人發生OHT的概率較高。腎下垂可引起腎動脈的牽拉和扭轉，造成腎血流量減少，從而引起OHT。④壓力反射敏感性下降[16]。研究證實，年齡的增長可導致心臟大血管的壓力感受器敏感性降低，壓力反射不能將血壓調整到正常值范圍，引發自主神經系統功能障礙。⑤動脈僵硬度增加和小動脈重塑。研究表明，OHT病人的動脈硬度、肱-踝脈搏波速度(baPWV)或頸動脈內膜厚度增加，從而加重直立交感神經反應，增加外周血管阻力，也可能是一個相關的促發因素[17]。⑥衰老、原發性高血壓、糖尿病、神經系統疾病、嗜鉻細胞瘤、血管腎上腺素能超敏反應等。以上疾病可增強交感神經系統興奮性并導致自主神經系統功能障礙，被認為是OHT的臨床促進因素[18]。此外，自主神經系統紊亂也可增加OHT的發病率與疾病進展程度[19]，例如心動過速綜合征伴肥大細胞增多癥病人OHT的發病率高達38%，血壓最高為31.92/18.62 kPa。

2 OHT與靶器官損害相關性

2.1 OHT與認知障礙

老年高血壓病人的腦血管儲備能力降低，在日常活動中頻繁出現的血壓波動可能會導致無癥狀腦血管病，進而影響大腦的認知功能，造成認知障礙[20-21]。MASTSUBAYASHI等[10]研究顯示，與體位性血壓正常者相比，OHT病人的認知功能降低，日常生活能力下降。國內有研究顯示，OH組和OHT組認知功能障礙所占比分別為18.2%和9.0%，作者認為雖然OHT病人發生神經功能障礙的概率較小，但不能排除OHT誘發認知功能障礙的可能[20]。然而，我國學者劉莉等[22]的研究卻認為，OHT不能預測認知功能障礙。

2.2 OHT與腦卒中

近年來國內外對OHT與腦血管損害關系的研究較多。KARIO等[13]研究發現，OHT是老年高血壓病人腦卒中的一個新的危險因素，也是發生隱匿性腦梗死和進展性深部腦白質病變的獨立危險因素。樊曉寒等[5]對4 000多例高血壓病人進行研究發現，OHT組腦卒中發病率明顯高于體位性血壓正常組，OHT組腦卒中危險度增加1.76倍。OHT的血壓變異可能伴有血管內皮細胞的損傷和血小板、凝血系統的激活[23]，雖然沒有直接證據表明兩者的相關性，但晨起血壓波動與血小板聚集之間存在顯著相關性[24]，可間接表明血凝異常與血壓變異可能存在關聯。而晨起血壓升高和血凝異常也可增加腦卒中的風險[25]。YATSUYA等[26]的研究揭示了體位性血壓變化與缺血性腦卒中各亞型間的關系，非腔隙性缺血性腦卒中的發病與體位性血壓的下降呈線性相關，而腔隙性腦梗死則與體位性收縮壓改變值呈U 型關系。一項前瞻性研究顯示，在老年療養院病人中，姿勢血壓變異性增加與卒中預后顯著相關[27]。

2.3 OHT與心血管疾病

國外一項研究結果顯示，OHT與冠心病發病風險呈正相關，直立后收縮壓改變值(△SBP)與頸動脈內膜中層厚度(IMT)呈J型關系，且△SBP是IMT的獨立危險因子，表明體位性血壓調節異常與動脈粥樣硬化有關[26]。最新研究發現，IMT和baPWV與OHT相關[28]，外周血管病和左心室肥厚與△SBP均呈J型關系，說明OHT與心臟、血管的靶器官損害相關。KOHARA等[29]研究同樣發現，OHT與隱匿性高血壓、晨峰血壓、血壓變異性密切相關，可加速心血管重塑的進展，如頸動脈內膜厚度增加、左心室肥厚等，原因可能為體內交感神經過度興奮，β和α1受體過度激活，引起內皮細胞損傷及心肌細胞肥厚。然而，TOMASZ等[30]研究表明，頸動脈內膜厚度、左心室質量指數與OHT的發生沒有顯著相關性。上述研究結果差異的可能原因為OHT評估方法或診斷閾值不同，有待制定相關標準后進一步研究。

2.4 OHT與腎損害

有研究結果顯示，OHT病人的尿清蛋白排泄率(UEA)顯著增加[31]，尿蛋白排泄增多和腎小球濾過率下降可造成慢性腎損傷，提示OHT可增加腎功能不全的風險。國內有研究結果顯示，老年OHT病人的腎功能下降程度更明顯，其臥立位血壓的變化與腎功能損害的指標(如腎小球濾過率下降，血尿素氮、肌酐、胱抑素C水平升高)密切相關[32]，原因可能與血流動力學改變有關，其相關機制有待于進一步研究。HOSHIDE等[33]研究發現，多沙唑嗪治療OHT成功地減少了體位性收縮壓的變化，而且UEA的降低進一步表明，OHT治療減少了腎臟器官的損害，積極治療OHT可顯著降低病人的尿微量清蛋白。然而，也有研究指出，腎小球濾過率與OHT并沒有顯著相關性[34]。

2.5 OHT與代謝病

肥胖病人特別是中心性肥胖病人的交感神經興奮性比非肥胖者高[35]。TABARA等[36]的研究發現，腹型肥胖是OHT的危險因素之一；同時還發現，彎曲的姿勢可能是體位性血壓變化的一個被忽略的決定因素，彎下腰的姿勢可能是矯正直立不耐受癥狀的一種治療對策。既往研究發現，相較于單純糖尿病病人，糖尿病合并OHT病人的下肢振動覺較弱，提示OHT可能與糖尿病自主神經病變有關。進一步治療糖尿病病人的自主神經病變可以有效降低OHT的發生率[16]。閆開華[37]通過對比每日限鹽3.8 g和6.0 g的OHT病人血壓變化情況發現，攝鹽量少者血壓變化更平緩。因此，該研究提出，OHT病人需合理膳食、嚴格限制鹽的攝入量，這有助于控制血壓的波動程度。

3 OHT的早期篩查

老年人若不及時發現、及早干預OHT，長期的血壓異常波動會引起心、腦、腎等靶器官的損害，同時也增加急性并發癥發生率[38]。因此，應用合理、經濟、高效的篩查方式，結合多種檢查手段，建立預測OHT的發生風險模型，可以顯著提高OHT檢出的靈敏度和特異度。多項指標可用于篩查，包括睡眠時間、年齡、體質量指數(BMI)、立臥坐位收縮壓、立臥坐位舒張壓、baPWV、踝臂指數、血清同型半胱氨酸、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、尿微量清蛋白、肌酐清除率、尿微量清蛋白排泄率、頸動脈超聲(IMT、有無斑塊)、心臟超聲(左心室質量分數、舒張功能指標)、顱腦CT(腦白質高信號分數)、認知功能評估(MMSE評分)、腰椎CT(有無腰椎前凸[39])等。通過識別OHT的高危人群，有針對性地進行干預隨訪，是降低OTH患病率、減少OHT發生靶器官損害、遏制醫療費用增長和延長期望壽命的關鍵。

數學模型能客觀地對疾病發生進行定量預測，可將與特定對象或某種疾病相關危險因素的內在規律近似地用數學結構表達出來，通過統計學語言、編程計算進行批量預測，已成為目前預測疾病發生發展的主流方法。如果預測對象為人群，一般可以預測疾病的發病率、死亡率和傳染病爆發點，然后根據預測結果，制定預防措施和衛生政策；如果預測對象為個體，則可以獲得個體未來一定時間患病的風險，確定個體的危險因素，幫助個體改善其不健康的生活方式，進而有效地控制疾病并改善健康狀況。其中較為常見的模型是列線圖模型，該模型目前已廣泛應用于傳染病、心血管疾病、腫瘤和糖尿病等慢性疾病預測[40-41]。但關于OHT的預測模型還有待研究開發。

4 結語

雖然OHT與靶器官損害的關系已有不少研究，但大多數研究是圍繞單一疾病進行的或是單一隨機對照研究，未能系統、全面地概括所有可能的危險因素，也很少注重OHT早期篩查的重要性，未提及應用預測列線圖模型的益處。因此，基于OHT列線圖預測模型的應用值得進一步研究。