腎上腺血管瘤CT和MRI表現(xiàn)特征

張麗紅陳月芹王林省周海彬張傳玉

(1 青島大學附屬醫(yī)院放射科,山東 青島 266100； 2 棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院CT室；3 濟寧市第一人民醫(yī)院影像中心； 4 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院影像中心； 5 山東大學臨床醫(yī)學院)

腎上腺血管瘤(AH)是一種少見腎上腺良性血管源性腫瘤[1-9]。近年來，隨著影像檢查技術(shù)和方法的增多，對該病影像學表現(xiàn)特征的報道逐漸增多，但相關(guān)文獻多為病例報道[10]，對其影像學表現(xiàn)缺乏系統(tǒng)總結(jié)。因?qū)ζ溆跋癖憩F(xiàn)認識不足，使得該病術(shù)前誤診率較高[1,7]。此外，AH位置較深，病人常無明顯臨床癥狀，但AH具有自發(fā)破裂危險，及時發(fā)現(xiàn)、正確診斷有助于降低病人潛在風險。本文搜集經(jīng)手術(shù)病理證實的7例AH病人的影像學資料，結(jié)合病理學檢查，總結(jié)其CT及MRI表現(xiàn)特征，旨在提高該病術(shù)前診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2013年6月—2017年5月濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治AH病人7例，其中男3例，女4例；年齡39～73歲，平均56.3歲。病人均為查體時偶然發(fā)現(xiàn)，無高血壓病史,無皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血病史,否認腫瘤家族史。查體：皮膚表面未見血管瘤及出血點。相關(guān)實驗室檢查(如皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素、醛固酮、性激素)均無異常。彩超檢查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟等均未見明顯異常。胸部X線平片檢查未發(fā)現(xiàn)占位性病變。MRI掃描顱腦、眼眶、鼻竇均未發(fā)現(xiàn)異常。所有病人均行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實為AH。

1.2 檢查方法

1.2.1CT檢查 7例病人均行CT平掃和增強掃描。采用美國通用公司Light Speed 64層和德國西門子公司Siemens Emotion 16排螺旋CT掃描儀。 CT平掃和增強掃描均采用螺旋掃描模式，層厚為5 mm，層間距5 mm。螺距采用1.0和1.375，管電壓為120 kV，管電流為300 mA。病人經(jīng)肘前靜脈以3.0 mL/s的流量注射碘海醇(350 g/L)90～100 mL(1.5 mg/kg)對比劑后,分別于35～40、 60～73、300～480 s時行動脈期、靜脈期及延遲期掃描。掃描完成后，應用層厚0.750 mm和0.625 mm進行重建。用鉛衣遮蓋腺體。

1.2.2MRI檢查 本文5例病人應用德國Siemens公司產(chǎn)1.5 T Magnetom Avanto Medical Soitions Eriangen MR掃描儀進行檢查，采用快速自旋回波T2WI(TSE，TR 4 300 ms，TE 92 ms，矩陣 384×288)、T2WI+FS(TR 3 300 ms，TE 80 ms，矩陣 320×240)分別進行軸位和冠狀位掃描，快速自旋回波T1WI(TR 235 ms，TE 4.76 ms，矩陣 320×256)，反相位 (TR 235 ms，TE 2.38 ms，矩陣 320×256)，彌散加權(quán)(b值=1 000)(TR 5 916.81 ms，TE 78 ms，矩陣320×256)。增強掃描:分別于注射對比劑后16、45、300 s,采集軸位T1WI-FS動脈期、靜脈期及延遲期圖像。

1.2.3組織病理學檢查 使用40 g/L中性甲醛溶液固定標本,常規(guī)脫水及石蠟包埋, 制作2.5 μm切片,蘇木精-伊紅常規(guī)染色后光鏡觀察。

1.3 結(jié)果判斷

1.3.1CT和MRI圖像分析 由2名具有10年以上豐富經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的影像診斷醫(yī)師共同對CT和MRI圖像進行分析，指標包括腫瘤的形態(tài)、大小、位置、密度(與腎上腺密度比較)、信號(與腰大肌比較)、邊緣、強化程度(輕度強化：CT值增加0～20 Hu，中度強化：CT值增加21～40 Hu，明顯強化：CT值增加>40 Hu)及方式、病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。當意見不一致時采取協(xié)商方式取得一致意見。

1.3.2組織病理學分析 由2名經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師分析讀片，結(jié)果不一致時采取協(xié)商方式取得一致意見。

2 結(jié) 果

2.1 影像學表現(xiàn)

CT平掃：本組7例AH中，右側(cè)5例，左側(cè)2例，均為單發(fā)；病灶呈類圓形，邊緣光滑；瘤體最大直徑1.3～5.2 cm，平均3.1 cm。7例病灶密度不均勻，其中6例病灶內(nèi)見點狀鈣化，5例病灶內(nèi)見低密度囊變壞死區(qū)，1例病灶內(nèi)見脂肪密度。CT增強掃描：包塊均表現(xiàn)為擴散性強化，其中6例明顯強化，1例輕度強化。MRI檢查：平掃5例包塊T1WI均呈低信號為主的混雜信號，T2WI呈高信號為主的混雜信號，其中4例內(nèi)含T1WI低信號、T2水抑制成像呈高信號區(qū)；2例內(nèi)含T1脂肪抑制成像呈高信號、T2WI高信號區(qū)；1例內(nèi)含T1脂肪抑制序列呈低信號、化學位移成像反相位信號較同相位信號明顯減低；三期增強掃描表現(xiàn)與CT基本相同。

2.2 手術(shù)及組織病理學檢查

本文7例AH均手術(shù)完整切除，病理類型均為海綿狀血管瘤。大體標本：瘤體為灰紅、灰黃色結(jié)節(jié)，可見纖維包膜，切面呈黃褐色、棕色、暗紅色的多彩狀。光鏡下：病灶周邊見豐富血竇，中部多見液化壞死、出血。

3 討 論

血管瘤是一種良性血管源性腫瘤，多發(fā)生于皮膚、肌肉和肝臟等組織，而發(fā)生在腎上腺罕見。AH常見于中老年女性病人。AH的位置較深，病人常無明顯臨床癥狀，瘤體較大時會牽拉或壓迫周圍組織引起腰腹部不適及疼痛，甚至自發(fā)破裂出血，危及生命[11]。AH常無內(nèi)分泌功能，有文獻報道該病可合并醛固酮等激素異常分泌[12-14]，但具體原因尚不明確。臨床上AH多為單發(fā)病變，也有少數(shù)AH為綜合征性病變的局部表現(xiàn)(如Sturge-Weber綜合征、Von Hippel-Lindau綜合征等)[15-19]。本組病例與多數(shù)文獻報道大致相符，均為單發(fā)AH，但男性發(fā)病多于女性，可能與本組樣本量較少有關(guān)。

組織學上將血管瘤分為海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤、毛細血管瘤、混合性血管瘤及其他少見類型，臨床上發(fā)生于內(nèi)臟的血管瘤以海綿狀血管瘤居多,光鏡下特點為由襯有內(nèi)皮細胞的薄壁管腔構(gòu)成的大小不一、相互交通、充滿血液的血竇。而較大的AH可以自發(fā)出血，其內(nèi)部因合并栓塞、出血、壞死、囊變、纖維化、鈣化等繼發(fā)改變導致CT表現(xiàn)為密度不均勻影[20];大體標本顯示腫瘤切緣多有纖維包膜，切面常呈多彩狀，這也是CT及MRI等影像表現(xiàn)多樣性的原因。本組7例病人的病理表現(xiàn)與文獻報道基本相符[2]。

AH影像資料報道較少，復習文獻分析其CT、MRI表現(xiàn)特征如下。①AH多為單發(fā)病變，右側(cè)多見，少數(shù)可雙側(cè)發(fā)生。本組有5例發(fā)生于右側(cè)，約占71.4%。②CT平掃常表現(xiàn)為邊界清楚、密度均勻的圓形或類圓形軟組織密度影,局部可伴鈣化；當腫瘤較大(通常>3.5 cm)時，其內(nèi)部因成分復雜而表現(xiàn)為密度不均勻包塊影[21-22]。CT可敏感檢測出瘤內(nèi)微小鈣化，有研究認為鈣化是本病特征[23-24]，但是有鈣化的腎上腺病變較多，且鈣化形態(tài)多樣，我們認為單純把鈣化作為血管瘤的特征缺乏科學性。AH實性部分血竇豐富，增強掃描呈明顯強化，多有“快進慢出”的征象特點，即動脈期腫瘤邊緣呈結(jié)節(jié)狀強化，靜脈期及延遲期呈擴散性強化。因AH實性成分多位于瘤體邊緣，所以強化方式多表現(xiàn)為從周邊向中心的擴散性強化。本組5例(71.4%)病人CT表現(xiàn)征象特點與上述相符，另外2例表現(xiàn)則有所不同：其中1例表現(xiàn)為從中心開始向周邊的擴散性強化，分析原因主要與血竇分布于瘤體中心有關(guān)；另1例瘤灶直徑僅1 cm，但是3期增強掃描呈輕度強化，結(jié)合病理分析原因為瘤內(nèi)血竇栓塞后機化為纖維組織所致，這也說明AH瘤內(nèi)發(fā)生繼發(fā)改變并不完全與腫瘤大小有關(guān)。③與其他影像學檢查相比較，MRI檢查可以更直觀反映AH病理結(jié)構(gòu)特點。AH較小時MRI平掃表現(xiàn)為T1WI均勻稍低信號，T2WI均勻明顯高信號，因病變與鄰近臟器信號差異明顯而呈典型的“燈泡征”，此征象為含豐富血竇的血管瘤在MRI的特異性表現(xiàn)；隨著瘤體增大，其內(nèi)部成分變得復雜，表現(xiàn)為T1WI呈以低信號為主的混雜信號，T2WI呈以高信號為主的混雜信號；當瘤內(nèi)完全囊變時表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，T2水抑制成像呈低信號[25]。也有AH內(nèi)含脂肪成分的報道，表現(xiàn)為T1WI高信號、T2WI高信號，脂肪抑制序列低信號[25-26]。AH病灶MRI增強掃描強化方式與CT強化方式基本相似。本組病例MRI表現(xiàn)為T1WI、T2WI混雜信號包塊，其中4例瘤灶中含T1WI低信號、T2水抑制成像低信號，提示瘤內(nèi)囊變壞死；2例內(nèi)含T1脂肪抑制序列高信號、T2WI高信號，提示瘤內(nèi)出血的存在，而T2WI中心高信號周邊低信號可進一步說明出血處于亞急性期或慢性期，即周圍已有含鐵血黃素的沉積；1例瘤內(nèi)見結(jié)節(jié)狀T1脂肪抑制序列低信號，化學位移成像顯示該結(jié)節(jié)反相位信號較同相位明顯減低，提示脂肪存在。含脂肪成分AH罕見，其形成原因有不同觀點。TERMOTE等[26]認為AH迅速生長過程中可“吞噬”包裹鄰近脂肪；黃娟等[25]認為卷入的脂肪有可能導致AH特異性影像學表現(xiàn)；還有研究認為脂肪由血管瘤來源的CD133(+)干細胞在體內(nèi)轉(zhuǎn)化而成[27-28]。我們更傾向于文獻[27-28]的觀點。膨脹性生長的腎上腺海綿狀血管瘤可壓迫周圍正常腎上腺組織形成較厚的纖維包膜[29]，當瘤內(nèi)發(fā)生栓塞、出血、壞死等繼發(fā)改變時，內(nèi)部微環(huán)境的變化使瘤內(nèi)具有脂肪分化潛能的細胞化生為脂肪。然而，腎上腺含脂肪腫瘤較多[30]，沒有特異性,因此我們認為瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪對該病診斷價值不大。

AH位置較深，常無明顯臨床癥狀，影像表現(xiàn)不典型時易誤診，但該病有自發(fā)破裂危險，及時準確診斷，有助于降低病人潛在風險，因而AH需要與以下腎上腺占位性病變相鑒別。①腎上腺腺瘤：一般較小且內(nèi)部多含有脂質(zhì)，MRI反相位圖像上常有信號減低，多期增強僅輕度強化或不明顯強化，且迅速廓清為其特點。②嗜鉻細胞瘤：常發(fā)生在髓質(zhì)，因具有內(nèi)分泌功能所以具有典型的臨床表現(xiàn)，因多合并出血、壞死、囊變，影像多表現(xiàn)為密度、信號不均勻，增強掃描因?qū)嵭猿煞盅┴S富動脈期常明顯強化，但其強化方式缺乏AH進一步向中心填充的趨勢。③腎上腺皮質(zhì)腺癌：該腫瘤邊緣形態(tài)不規(guī)則、密度及信號不均勻、且常有鄰近結(jié)構(gòu)侵犯破壞及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。④腎上腺轉(zhuǎn)移瘤：臨床有肺癌、乳癌、甲狀腺癌等腫瘤病史，邊緣形態(tài)多不規(guī)則，有囊變傾向，可雙側(cè)多發(fā)，增強掃描多呈邊緣環(huán)形強化。

綜上所述，AH多具有典型影像學表現(xiàn)，部分因瘤內(nèi)成分復雜，其影像學表現(xiàn)又具有多樣性的特征：CT平掃多呈邊界清楚、密度不均的軟組織密度包塊，且多伴有鈣化；MRI多呈以T2WI明顯高信號為主的混雜信號包塊；3期增強掃描有明顯強化、擴散性強化的特征。CT結(jié)合MRI檢查有助于提高對該病診斷的準確率。本文不足之處：本組病例較少，不足以概括AH所有影像表現(xiàn)；本組病例未能做到完全與病理結(jié)果對照；本研究缺乏與需要進行鑒別診斷的其他腎上腺腫瘤病理資料進行對比分析。今后我們還將繼續(xù)收集相關(guān)病例進一步研究。