電子病歷評級促進醫療大數據質量完善的措施研究

王張法

（紹興市人民醫院 浙江 紹興 312000）

引言

隨著時代的變遷，計算機逐漸成為醫院快速發展的重要工具。近年來，電子病歷數據系統在醫院日益普及，信息技術融入各大醫學學科。醫院內部醫療業務流程發生了重大變化，醫院管理和操作程序也在逐步認識到，實現數字化醫院不僅僅是提高醫療、教育、科研和管理的總體水平，同時也為醫院帶來了重大的經濟效益和社會效益，在服務經濟時代醫療行業也進入了這個時代。醫院作為窗口單位，必須滿足社會各界患者的需求。因此，不斷提高醫療大數據質量和管理水平是任何醫院的重要組成部分。住院相關救護車和急救服務是醫療服務的重要組成部分，是醫院業務的核心業務，是醫療大數據質量安全的綜合評價因素，也是衡量醫院管理者整體管理水平的重要指標。

1 醫療大數據質量的概念

改革開放以來，隨著社會的不斷進步和發展，人們對服務的要求越來越高。醫療大數據質量是保證醫療大數據質量和醫療服務質量的重要手段。在國外，許多重點機構都關注醫療大數據質量的定義。美國JCAHO指出：醫療大數據質量的定義應該提高結果的滿意度，減少不滿意的可能性，而《美國醫療安全差異報告》則認為，醫療大數據質量的重要性在于，在正確的時間做正確的事，以正確的結果來衡量醫療大數據質量包括醫療服務的效率與公平、患者的核心等。傳統的醫療大數據質量是指單一的醫療發現，對本病例的診斷是否全面及時，病程長短，治療是否有效徹底，是否引起其他醫療差錯或醫院感染對患者的傷害等。

2 電子病歷系統

2.1 電子病歷系統的意義

電子病歷系統提供結構化的病歷，提供簡單舒適的用戶界面，實現醫療資源的區域分布。為醫務人員的工作提供了良好的工具，提高了工作效率。在科研領域我們可以從電子病歷中檢索數據，檢索病歷，建立統計分析和大量的科研數據。在醫院管理中可以實時監控電子病歷系統中的各類醫療數據，如藥品信息、病人費用、醫療費用、醫療費用等，醫學寫作規范，監督醫學行為規范化。因此，電子病歷的實施是國家實現跨區域醫療交流的重要推動力。

2.2 電子病歷系統的特點

與傳統的紙質病歷相比，書寫不規范，信息獨立，不能保證數據的完整性，檢索困難，紙質病歷的成本和存儲困難，電子病歷系統實現了醫療信息的準確、高效和信息交換記錄信息。同步規范支持臨床診斷的病歷書寫，實時監控診療全過程，提高醫生工作效率，規范醫生醫療行為，提高醫療大數據質量。

3 醫療大數據質量管控方法研究

3.1 建立完善醫療大數據質量分級管理機制

醫院、科室、醫務人員構成醫療大數據質量管理的三級自助體系，三級醫療大數據質量管理的要點不同，醫院層面可以進行監測、檢查、評價、分析和解決問題。科級問題可以傳達醫院對醫務人員的管理意見，而醫務人員則是全面管理，以實現質量管理的目標，制定并實施三級同時進行的獎懲制度。為充分發揮科級醫療大數據質量管理的關鍵作用，科室要在院級傳達指令，并負責實施。各部門負責人應發揮領導作用，同時，對醫務人員進行分組，提高科室員工的積極性和自主權，以充分滿足醫療大數據質量管理的影響。醫療大數據質量自我管理要求醫療服務專業化，要加強全院職工醫療大數據質量和安全意識的培訓，配合醫院和科室，加強咨詢，實行醫院醫學畢業制度。

3.2 加強科室醫療大數據質量管理建設

根據主要診斷結果、診療文件和醫療大數據質量評價指標，分析醫院服務、病歷管理、醫療水平和醫院感染管理等方面的情況，對上季度的醫院數據進行對比，找出問題，提出改進措施。建立科室病案質量管理自查制度，科室管理局指導各級醫生自行討論、審核、修改病案，如每周撰寫病案、診療記錄等，有助于規范病案生產病歷和臨床醫生的業務能力有待提高。明確出院患者的隨訪措施，引入安全預警和早期干預機制，出院患者的隨訪可以更好的動態為患者提供治療指導和反映情緒。同時，在獲得隨訪資料后，可以調查病因，調查其規律，驗證治療方法是否正確有效，有助于提高醫療水平。醫療安全領域的預警和早期干預是根據一些臨床體征如手術前后的實時性、病情的重大變化等重要危險環節，建立評價指標，與評價結果相一致，注重預警和有效干預。

3.3 切實有效的落實多個有效的規章制度

從醫院質量安全因素來看，醫院規章制度不能執行，對醫療大數據質量管理有很大影響，職能部門要在一定時期內到位，控制規章制度的執行，建立健全制度，嚴格監督檢查。科室作用是醫療大數據質量管理的中心環節。往往如果醫療大數據質量保證體系運行不好，單憑對具體體檢的信心無法取得長期有效的效果，主要問題也無法得到很好的改善，在這種情況下，醫療管理部門和主管部門應該能夠做到：做好醫療大數據質量的廣告宣傳工作控制、監督規章制度的有效執行，同時各科室要充分發揮自身的主動性，認真總結醫院規章制度的執行情況，進行醫療大數據質量管理。

4 結束語

本研究檢視醫院近年來的整體資訊架構，并對電子健康保險系統的架構及運作進行詳細研究。同時結合電子病歷系統的功能和醫療大數據質量控制的要求，提出了以自反饋自動化控制醫療大數據質量為主要環節的電子醫療數據系統在診療過程中的運行開發和應用對關鍵值管理、臨床路徑管理等主要專項管理模塊進行了深入研究，目的是在電子病歷的基礎上，對醫療管理和控制模式的運行影響進行分析、比較。在醫療大數據質量控制的研究路徑上必須不斷地管理和積累經驗。在信息技術高度發展的今天，基于信息化的醫療大數據質量管理模式是管理者面臨的一個新課題。如何提高醫院的醫療大數據質量，充分重視管理工作，采用何種管理手段，一直是醫院管理工作的重中之重。