用途廣泛的β受體阻滯劑（上）

文/中日醫院心臟科主任醫師 柯元南 圖片提供/站酷海洛

臨床上常用的有一類藥物，作用于交感神經末梢的β 受體(β1受體和β2受體)并抑制其活性，被稱為β 受體阻滯劑。由于交感神經興奮可使血壓升高和心率加快，所以β 受體阻滯劑直接的臨床作用是可以降低血壓和減慢心率。β 受體阻滯劑是一類在各種心血管病中應用非常廣泛的藥物，從冠心病到高血壓，從心律失常到心衰，各種常見的心血管病幾乎都要用到β 受體阻滯劑。

第一個β 受體阻滯劑普萘洛爾是1958年由蘇格蘭藥理學家James Whyte Black 發明的，它是一種非選擇性的β 受體阻滯劑(同時可以抑制β1受體和β2受體)。James Whyte Black 因為發明了β 受體阻滯劑普萘洛爾的杰出成就，獲得了1988年諾貝爾醫學獎。

在普萘洛爾之后，陸續又發明了選擇性更高的β1受體阻滯劑，如阿替洛爾、比索洛爾、美托洛爾、奈比洛爾等，以及兼有β 受體和α 受體阻斷的阿羅洛爾、拉貝洛爾和卡維地洛等。

為什么β 受體阻滯劑在心血管病領域有如此廣泛的用途？

回答這個問題要從人體的自主神經系統說起。人體有一套自主神經系統(包括交感神經和副交感神經)，分布于內臟各器官，如心臟、血管、肝臟、腸管、皮膚的汗腺、支氣管等，它們的作用相互拮抗，調節和控制著內臟的功能。交感神經和副交感神經活動不直接受大腦控制，故被稱為自主神經系統。

刺激交感神經能引起腹腔內臟及皮膚末梢血管收縮、心搏加強和加速、血壓升高、心率加快、瞳孔散大、消化腺分泌減少、支氣管擴張、糖原分解增加、疲乏肌肉的工作能力增加等等。交感神經的活動主要保證人體緊張狀態時的生理需要。

副交感神經的作用則與交感神經的作用相互拮抗。刺激副交感神經可引起胃腸活動和消化腺分泌增加、瞳孔縮小、心率減慢、血壓降低、支氣管收縮、促進肝糖原合成以儲存能量。

正常情況下，交感神經和副交感神經這一套相互拮抗的自主神經系統處于平衡狀態，以適應人體和環境的不同狀態。在各種心血管病(如心衰、冠心病、高血壓等)的病理狀態下，過度的交感神經興奮往往會加重病情。因此，抑制過度激活的交感神經活性成為一種可供選擇的治療方法。心血管病治療常用的是選擇性β1受體阻滯劑，而不用非選擇性的β 受體阻滯劑(β1、β2受體均阻斷)。因為支氣管平滑肌上分布有β2受體，該受體阻斷后可能會誘發支氣管痙攣而導致哮喘。

哪些心血管病治療離不開β受體阻滯劑？

1 慢性心衰

慢性心衰的治療離不開β 受體阻滯劑。心衰時，由于心臟排血量下降，會反射性地引起交感神經興奮，刺激心肌收縮，心跳加快，來代償心排血量的下降。但是，交感神經的興奮會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)，使心功能進一步惡化。研究證明，心衰時反映交感神經興奮的血液兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺)明顯升高，而且與心衰患者惡劣的預后相關聯。大規模臨床研究證明，用β 受體阻滯劑降低交感神經興奮性，心衰患者的心血管死亡和因心衰惡化住院的幾率可降低30.0%。β 受體阻滯劑在慢性心衰中的應用已經有許多大規模臨床試驗的證據，因此成為治療慢性心衰的基礎用藥。它和另一類藥物腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯合治療慢性心衰成為“黃金搭檔”。如果再加上醛固酮受體拮抗劑(MRA)，就是治療慢性心衰的“黃金三角”。歐美一些國家以及我國的《慢性心衰診斷治療指南》均將β 受體阻滯劑列為基礎用藥。

在臨床實際應用上目前還存在以下問題：①有些醫生和患者擔憂β 受體阻滯劑有對心肌的抑制作用，可能會加重心衰病情而不敢使用。②用量很小，達不到β受體阻滯劑應有的作用。β 受體阻滯劑對心肌收縮力的抑制作用是客觀存在的，在使用頭幾個月甚至可能有心功能的下降，但是繼續使用幾個月以后心功能會明顯改善。為了避免用藥早期心功能惡化、心衰癥狀加重，可以在醫生指導下從很小劑量開始，在2 ～4 個月內增加藥量到目標劑量，或增加到患者能耐受的最大劑量。比索洛爾治療心衰的臨床研究顯示，心衰患者每日用比索洛爾5 毫克，僅能減輕癥狀，減少患者因心衰惡化而住院的比例，不能明顯減少心衰患者的死亡率；而每日改為10 毫克以后，心衰患者死亡率、心衰惡化住院率及猝死率均明顯改善。經過臨床試驗證明，可以改善心衰患者預后的β 受體阻滯劑的目標劑量為：琥珀酸美托洛爾緩釋片95 毫克，每日2 次；比索洛爾5 毫克，每日2 次；卡維地洛25 毫克，每日2 次。有些患者開始可能不能耐受目標劑量，但是一定要有耐心，逐漸增加到能耐受的最大劑量并長期維持。在慢性心衰治療中我們用的是選擇性較高的β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索洛爾，或同時兼有α1受體和β受體(包括β1、β2)阻斷作用的卡維地洛。

2 冠心病心絞痛

冠心病患者之所以發生心絞痛，是由于冠狀動脈狹窄引起心肌氧供求矛盾的激化。如果我們用β 受體阻滯劑抑制了交感神經的活性，就可以抑制心肌的收縮力，同時還可以減慢心率和降低血壓，其綜合的效果是減少了心肌對氧的消耗，從而緩解心肌氧供求矛盾，達到預防發生心絞痛的目的。因此，β 受體阻滯劑可以用于治療心絞痛。對冠心病心絞痛患者來說，β 受體阻滯劑雖然不能如支架植入或外科搭橋手術那樣改善冠狀動脈的灌注，但它可以緩解心肌氧的供求矛盾，是預防心絞痛發作和提高患者運動耐力的基礎用藥。用β 受體阻滯劑后，由于其對心肌興奮性有一定抑制作用，因而還可以大大減少因心律失常(室性心動過速和心室顫動等)而致的心臟猝死的發生。(待續)