睡眠相關節(jié)律性運動不同臨床表型的多導睡眠圖特征

張帥美，鄧麗影，丁勇民

睡眠相關節(jié)律性運動(Sleep related rhythmic movement，SRRM)是一種睡眠與覺醒的轉換障礙。臨床主要為困倦或睡眠期間，出現(xiàn)累及大肌肉群的重復、刻板有節(jié)奏的運動，表現(xiàn)為一種或多種有節(jié)奏的動作，如身體搖擺、頭部撞擊或頭部晃動，一般無日間功能受損。當SRRM干擾正常睡眠、影響日間功能或造成身體傷害時可診斷為睡眠相關節(jié)律性運動障礙(sleep related rhythmic movement disorder，SRRMD)[1]。目前關于SSRM的報道主要集中在兒童或嬰幼兒，研究指出高達60%的嬰兒睡眠中可出現(xiàn)，一般在兒童時期就會消退，很少會持續(xù)到青春期或成年[2]。有關成人SSRM的研究較少，對其PSG臨床特征也少有報道。本研究重點回顧性分析本睡眠中心診斷的21例SRRM患者的臨床及視頻多導睡眠的特征，旨在進一步闡明睡眠相關節(jié)律性運動的特點，為探討其發(fā)病機制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2017年12月-2020年8月本院睡眠中心連續(xù)監(jiān)測患者。睡眠相關節(jié)律性運動和睡眠相關節(jié)律性運動障礙納入標準[1]：(1)出現(xiàn)累及大肌肉群重復、刻板，有節(jié)奏的運動。(2)動作多與睡眠相關，臨近小睡或就寢時發(fā)生，或在困倦時或睡眠中出現(xiàn)。(3)導致至少以下一種主訴：①干擾正常睡眠；②日間功能顯著受損；③如不加以預防，導致自身傷害或存在這種可能性。(4)這種節(jié)律性的運動不能以其他運動障礙或癲癇所更好的地解釋。

1.2 一般資料 回顧性收集納入患者的基本臨床資料，包括性別、年齡、家族史、其他疾病史、首次出現(xiàn)癥狀時間、是否影響日間功能、漢密爾頓焦慮評分等，漢密爾頓焦慮評分大于8分評為有可疑焦慮。

1.3 視頻多導睡眠圖 采用日本光電polysimth11及澳大利亞Compumedics Grael型視頻多導睡眠圖對所有通過視頻資料記錄SRRM患者分為撞頭型、晃頭型、身體搖擺型、其它型、混合型臨床分型，同時采集睡眠總時間、睡眠效率、入睡潛伏期、REM期潛伏期、入睡后清醒時間、睡眠分期占比、睡眠周期個數(shù)等資料。

1.4 隨訪 通過電話對患者進行隨訪，詳細詢問患者診斷后用藥情況，服藥后效果，及目前癥狀改善情況。

2 結 果

2017年12月-2020年8月我院睡眠中心連續(xù)監(jiān)測了959例患者，符合納入標準共21例，患病率約2.19%，其中4例為SRMD患者，1例表現(xiàn)為夜間驚醒影響睡眠，3例表現(xiàn)為白天嗜睡，影響日常工作。

2.1 21例患者臨床及V-PSG 資料 男性16例(76.2%)，女性5例(23.8%)，年齡從12～48歲，平均年齡27.29±11.64歲，其中成年人(≥18歲)17例，青少年(12～18歲)4例；5例(23.8%)患者首次睡眠中出現(xiàn)節(jié)律性運動時間不詳，9例(42.9%)成年后出現(xiàn)，7例(33.3%)學齡期出現(xiàn)；12例(57.14%)患者漢密爾頓焦慮評分大于8分；21例(100%)患者均無相關家族史(見表1)。

睡眠運動發(fā)作類型：晃頭型10例(47.6%)，平均年齡24.0±11.2歲，男性7例(33.3%)，女性3例(14.3%)；身體搖擺型1例(4.8%)，26歲的成年男性；混合型10例(47.6%)(6例晃頭合并身體搖擺，3例晃頭合并肢體擺動，1例身體搖擺合并肢體擺動)，平均年齡30.7±12.2歲，男性8例，女性2例。4例合并有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)，3例合并有夜間睡眠夢囈，1例合并睡眠呻吟(見表1)。

運動發(fā)作類型與睡眠分期：在REM期出現(xiàn)頻率最高有17例(80.95%)，僅在REM期出現(xiàn)的有14例(66.67%)，清醒、NREM1期出現(xiàn)2例(9.52%)，NREM2期、REM期3例(14.29%)，NREM2期 2例(9.52%)(見表1)。

表1 21例SSRM患者的臨床資料

SRRM的運動頻率 各患者間運動頻率不同，同一患者各次運動間間隔時間也不同，但均低于0.5次/s(見圖1)。

不同臨床分型與V-PG：晃頭型和混合型與V-PSG：晃頭型60%，混合型70%的運動發(fā)作發(fā)生在REM睡眠期，且可疑焦慮分別60%和50%，伴隨其他睡眠疾病比率分別為60%和40%；成人組64.71%，兒童組75.0%運動發(fā)作發(fā)生REM睡眠期，可疑焦慮分別64.7%和25%，伴隨其他睡眠疾病比率分別為47.1%和50%；成年男性57.1%女性100%運動發(fā)作可發(fā)生REM睡眠期，可疑焦慮分別64.3%和66.7%，伴隨其他睡眠疾病分別35.7%和100%(見表2)。

表2 SSRM臨床分型與睡眠分期

不同臨床分型 V-PSG睡眠結構及質量：1例患者數(shù)據(jù)缺失，20例患者PSG顯示：所有組睡眠效率輕度減低。PSG 明顯異常變化為REMSL均延長，WASO增加，與對應組比較晃頭型、成人組、成人男性組更為突出。不同分組睡眠總時間、入睡潛伏期、睡眠時期占比等平均值變化不大，各組間差異小。睡眠周期個數(shù)中位數(shù)為4(見表3)。

2.2 隨訪結果 病例最長隨訪了2 y，最短1 m；其中有3例失訪，其余18例患者或其家屬均訴睡眠中運動癥狀未完全消失；8例患者有服用過氯硝西泮，4例患者訴服藥后有效；2例未服藥患者訴現(xiàn)階段生活、工作壓力較前小，情況較前明顯好轉。

圖1 2 min/幀，男，18歲，發(fā)生于REM期晃頭型SSRM，運動頻率0.017次/s

圖2 30 s/幀，男，15歲，發(fā)生于REM期晃頭型SSRMD，運動頻率0.17次/s

3 討 論

目前文獻報道SSRM多見兒童，59%的6～9 m嬰幼兒睡眠中可出現(xiàn)節(jié)律性運動，18 m時下降至33%，2～3歲時大部分癥狀可完全消失，至5歲時患病率僅為5%，青少年及成人患病率少見報道[1]。本研究連續(xù)959例睡眠障礙疾病V-PSG 監(jiān)測顯示SSRM患病率為2.19%(21例/959例)，其中成人81.0%(17/21)，僅4例(19.0%)主訴有較明顯睡眠問題及日間功能受損。多數(shù)患者被家人發(fā)現(xiàn)或在檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，且患者在醒后多不能回憶，這可能是SRRM的患病率是被低估的原因[3]。

SSRM在兒童患者中沒有性別優(yōu)勢，成人患者中男性多見[1]。一項24例關于SRRMD的回顧性研究中，男性患者比例為83%[4]。我們研究的病例中男性患者占76.2%，與上述報道研究一致，推測可能與性激素有關。成人SRRM發(fā)病形式有3種情況：第一種嬰幼兒或兒童期出現(xiàn)持續(xù)到成年；第二種形式嬰幼兒或兒童期出現(xiàn)后自行好轉，成年后再發(fā)；第3種成年后才出現(xiàn)，稱之為晚發(fā)型或遲發(fā)型[2]。Hephata klinik等研究的24例11～63歲的SRMD患者均為嬰幼兒或兒童期發(fā)病持續(xù)到成年[4]，然而本研究中17例成人病例中，明確首發(fā)時間的13例SRRM中有10例成年后發(fā)病，提示成人SRRM的發(fā)病機制可能與嬰幼兒不同。當這種SSRM從嬰幼兒持續(xù)到青少年或成人，曾被認為與智力發(fā)育遲滯、自閉癥或其他顯著疾病狀況有關[5]。一篇24例患有 SSRM的年齡較大的兒童或年輕人的論文沒有發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)系，但是注意力缺陷/多動障礙和情緒不安的比率有所增加[2]。57.14%病例提示存在情緒焦慮，這是或許是成人或青少年與兒童SSRM不同之處。

睡眠相關節(jié)律性運動障礙分為5個亞型(ICSD-3)：(1)撞頭型；(2)頭部晃動型；(3)身體搖擺型；(4)其他類型：身體滾動型，腿搖擺型及腿撞擊型；(5)混合型[1]。其中嬰幼兒最常見的癥狀為撞頭型，有部分病例發(fā)作時可伴有響亮的嗡嗡聲或吟呻聲。SSRM發(fā)作形式可單一重復出現(xiàn)，也可以多種形式轉換或者多中形式同時出現(xiàn)。在本組病例中，主要為搖頭型，身體搖擺型，或者是搖頭合并身體搖擺型，而發(fā)生于REM期青少年和成人SSRM主要是搖頭型，并未收集到撞頭型，這可能是嬰幼兒SSRM與成人類型又一主要區(qū)別。SSRM的視頻多導睡眠研究表明，睡眠相關節(jié)律性運動最常發(fā)生于N1期和N2期；46%發(fā)生在入睡前或NREM期，30%在NREM期和REM期睡眠均有，少數(shù)病例發(fā)生在REM期或清醒安靜時[1，6，7]。本中心收集病例主要為成年人或青少年，經(jīng)PSG證實有80.95%SRRM患者出現(xiàn)于REM睡眠期，僅發(fā)生在REM期的有14例(66.7%)，這與大多數(shù)文獻報道不一致[6，7]。為什么SSRM發(fā)生于REM期睡眠期機制不明[1]，它與REM期行為快速眼球運動障礙疾病異常在臨床表現(xiàn)與PSG表現(xiàn)上有明顯區(qū)別。SRRM可共患其它睡眠障礙，Giacomo Chiaro報道了39例RMD[6]，其中24例為特發(fā)性，7例共患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，5例伴有REM期行為障礙，3例有不寧腿或周期性腿動。本中心21例SRRM患者，11例為無明顯共患病，4例合并有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，3例合并有夜間睡眠夢囈，僅有1例合并注意力缺陷多動障礙。青少年及成人SRRM與其他睡眠障礙疾病的相關性還需進一步研究。按AASM2.6判讀手冊給出了RM的判讀規(guī)則：運動頻率最低是0.5 Hz，最高頻率為2.0 Hz[8]；但本中心病例發(fā)生于REM期睡眠頻率遠低于0.5HZ[1]；發(fā)生于NREM期病例運動頻率與其他文獻報道一致[7，9]

目前尚并不清楚SSRM發(fā)生的機制，有假設認為，這種運動發(fā)作與放松的感知有關，認為它具有高度催眠作用，是一種潛在的釋放緊張的動作。這一特征與反射抽動相似，反射抽動也包含在所有的睡眠階段，包括REM睡眠。另一種假說認為，這種運動可能作為精神運動發(fā)育的一部分，它發(fā)揮成熟的作用。運動發(fā)育遲緩的兒童已經(jīng)被證明從前庭刺激訓練中受益。有趣的是，當被這些動作喚醒時，文獻報道患者說自己有放松感覺[10]；但我們病例大多數(shù)第二天詢問是否知道他們睡眠中發(fā)生SRRM時和感受時，他們大多數(shù)與以否認，僅有少數(shù)嚴重病例，訴說夜間會被晃醒，并沒有放松的感覺。有報道學齡前SRRM與注意力缺陷多動障礙相關，有學習能力障礙[11]；少數(shù)文獻道報從幼兒持續(xù)到青少年或成人RMD伴有智力低下[2]。也有研究表明OSAS患者因頻繁暫停可觸發(fā)SRRM，經(jīng)CPAP治療后，SSRM明顯減少，提示可能與OSA相關頻發(fā)覺醒促誘發(fā)SSRM有關[12]。但本組病例睡后覺醒增多但僅4例合并OSA。

本研究報告的SSRM病例以晃頭型及混合型為主，多見與成年男性，REM期最常見且伴有REM潛伏期延長及睡后覺醒總時間延長。盡管文獻報告睡眠相關的節(jié)律性運動在兒童很常見，但顯然成人患病率被低估。兒童與成人發(fā)病機制可能不完全相同。本組病例偏少，成人睡眠相關的節(jié)律性運動仍有許多臨床特點和機制不明確和疑問，它與其他睡眠障礙之間的關聯(lián)了解很少，需進一步研究。