重癥醫學科培養臨床實習醫師整體思維能力的研究*

孫德華 張 穎 姜志明 張 明 孫楠楠 溫 巍 陳海榮 李 濤

重癥醫學科(intensive care unit，ICU)不但肩負著集中管理全院危重患者的工作，而且在實習教學中也發揮著越來越重要的作用。危重患者病情復雜多變，涉及多個器官系統，如果救治醫生不具備整體思維素養，有可能在重癥患者診治方面出現疏忽和遺漏，甚至對患者生命造成不可挽回的結果，因此，不論是從治病救人還是從公共衛生安全的戰略考量，重癥醫學的整體思維的培養亟待納入醫學生培養體系中[1-3]。而多年來臨床醫學本科實習生實習過程中易受到傳統專科的影響，只注重某一個器官系統，普遍缺乏整體思維，面對危重患者復雜的病情變化和大量臨床監測數據，更是不得要領、無處著手，導致思維混亂，甚至可能對醫學職業道路造成深刻影響，因此，尋找合適的思維培養方法，提高整體思維能力非常重要[4-5]。山東第一醫科大學第一附屬醫院(山東省千佛山醫院)重癥醫學科結合自身特點及前期實習教學中的經驗積累，設立本科實習生整體思維表(以下簡稱“思維表”)，自2018年4月開始應用于臨床醫學本科實習醫師的臨床帶教中，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年4月～2019年10月不同批次進入醫院重癥醫學科實習的本科五年制臨床醫學五年級實習醫師作為研究對象，排除已有重癥醫學實習經驗、非五年制本科實習醫師，缺勤3天以上者。

1.2 研究方法

本研究采用對照試驗方法。將實習醫師隨機分為試驗組和對照組，每組64名。對照組按照常規帶教方式實施傳統的實習教學，試驗組參照制定的思維表進行強化整體思維教學，運用到包括教學查房、病例匯報、病例討論、病歷病程書寫等全過程。兩組實習醫師進入不同的ICU教學小組，均由帶教經驗豐富的ICU高年資主治醫師按山東大學齊魯醫學院本科實習大綱要求一對一帶教。每組培訓時間均為3周。

1.3 思維表的制定

參照山東大學齊魯醫學院本科實習大綱要求，以重癥醫學的相關指南和規范為依據，經重癥醫學教研室全體會議討論，結合ICU臨床帶教特點，設計和制定思維表。具體內容包括：(1)患者一般資料,包括性別、年齡、身高、體重、種族、入ICU時間、主要診斷；(2)序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)，SOFA評分對應的呼吸系統、神經系統、心血管系統、消化系統、血液系統、泌尿系統功能評估及支持治療；(3)患者需要重點關注的器官系統、治療方案和反應評估；(4)其他重要治療和支持，感染及抗生素的使用，營養治療、鎮靜鎮痛策略等。鑒于研究對象為本科實習生群體，目標為培養整體思維，因此，表格設計力求簡潔，經教學會議多次討論修改精簡形成思維表。

1.4 具體實施

實習醫師入科后，首先由重癥醫學教研室秘書進行統一入科培訓，入科考試摸底，采用題庫隨機抽取醫學試題。試驗組單獨進行思維表的使用培訓2課時。兩組根據大綱的要求分管患者。每日2次主治醫師查房(每次1課時)，每周2次教學查房(每次1課時)，每周1次病例討論(2課時)。對照組常規進行查房和交接班。日常帶教過程中，試驗組的帶教教師依照思維表引導實習醫師進行病例匯報、病情分析和病案書寫等。對照組按照傳統實習帶教方式進行教學活動。

1.5 實習效果評價

效果評價方式由常規考核、思維考核和教學滿意度調查組成。(1)常規實習考核，包括綜合考核和迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)兩部分。綜合考核由理論考試和技能考核組成。從醫院提供的題庫中抽取重癥醫學試題，實習醫師通過計算機進行理論考核。依據實習大綱要求，隨機抽取技能考核試題進行技能考核。在Mini-CEX中，以實習醫師出科當日的新收治患者作為臨床對象，直接觀察實習醫師對患者例行的醫療行為，并于觀察結束后詢問患者的診斷與治療計劃，再通過結構式表格項目進行評分。評分項目包括醫療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關懷、組織效能及整體表現7個方面。采用Likert 9級評分法，1分～3分未符合要求，4分～6分符合要求，7分～9分為表現優異。由3名帶教教師現場評分，取平均值為最終得分[6-8]。(2)整體思維考核：由日常思維評價和出科思維評價組成。日常思維評價，由3名帶教教師根據實習醫師日常的思維表現進行評價，主要依據危重患者的收治過程、病例匯報、分析總結、病例討論、交接班匯報、病案書寫中的日常思維表現;出科思維評價(病例分析題)。從題庫中隨機抽取危重病例分析題，20分鐘限時病例分析考試，重點觀察評估實習結束時學生的整體思維能力，尤其是回答思路的綜合性和條理性。由ICU高級職稱醫師3人參與考核，獨立評分，取平均分。(3)實習醫師滿意度調查問卷。包括教學滿意度和整體思維能力滿意度。ICU實習結束時，由教學秘書發放調查問卷，由實習醫師進行滿意度評價，滿分均為100分。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 實習醫師一般情況比較

共有133名實習醫師進入ICU臨床實習，剔除4人請假超過3日、1人未完成出科考核。最終128人納入研究，其中男性49人，女性79人，年齡為21歲～22歲，兩組在年齡、性別、入科考試成績方面差異無統計學意義，見表1。

表1 實習醫師一般情況比較

2.2 實習效果評價

2.2.1 常規考核

試驗組實習醫師的出科理論考核(P=0.027)、Mini-CEX的醫療面談(P=0.017)、體格檢查(P=0.025)、溝通技能(P=0.013)、組織效能(P=0.025)及整體表現(P=0.013)成績均優于對照組實習醫師，差異均有統計學意義。在技能考核(P=0.100)、Mini-CEX的臨床判斷(P=0.260)、人文關懷(P=0.760)成績方面兩組實習醫師成績差異無統計學意義，見表2。

2.2.2 整體思維表現

試驗組實習醫師在日常思維評價(P=0.001)、出科思維評價(P=0.004)的成績均優于對照組醫師，差異有統計學意義，見表3。

2.2.3 教學滿意度情況

向實習醫師發放滿意度調查問卷128份，統計結果顯示，試驗組的實習醫師教學滿意度(P=0.031)和整體思維滿意度(P=0.009)高于對照組醫師，差異有統計學意義，見表4。

表2 常規考核結果

表3 整體思維考核

表4 實習醫師滿意度調查

3 討論

3.1 臨床思維能力是臨床醫生的基本能力之一

臨床醫生的實際能力,除了其專業知識、臨床經驗之外,在很大程度上取決于他的臨床思維[9]。人體的各器官系統之間相互聯系、相互影響，是統一的有機整體，需要用整體的思維去診治患者。現代醫學專科分工越來越精細，一方面反映了醫學的巨大進步，但也造成了醫生臨床思維的僵化和局限化，易出現所謂的“管狀視野”，嚴重限制了整體思維的發展[10-11]。臨床醫學是一門實踐性極強的應用型學科，臨床實習是醫學教育非常重要的環節，是醫學生向醫生成長轉變的關鍵階段，實習教育階段醫學生臨床思維的培養奠定了醫生臨床思維的基礎,對臨床醫生的職業發展具有十分重要的意義，因此，非常有必要在實習階段培養醫學生的整體思維[12-13]。ICU是現代醫學發展產生的新興學科，涉及到各個傳統臨床學科，以病理生理為基礎，注重評估器官與器官、系統與系統之間的相互作用和聯系，從人體整體的角度去評估和診治患者，因此，最適合實習階段醫學生整體思維的培養[14]。

本研究基于ICU的學科特點，從筆者所在科室實際教學經驗出發，結合checklist(檢查清單)法、查房清單方法、SOFA評分、急性生理學與慢性健康評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHⅡ)等方法和表格，根據本科實習大綱要求，面向在ICU實習的臨床本科實習醫師而制作的整體思維表[15-18]。應用于病例匯報、日常查房、患者管理、病例討論、病案書寫、交接班等日常工作中。整體思維表遵循人體器官系統的順序和相互聯系，重點突出，簡潔清晰，精簡掉較為繁瑣的各種治療和評估，更注重于本科實習生整體思維的培養形成。本研究結果顯示，在實習生中應用思維表，可顯著提高實習醫師的實習效率，較好地掌握ICU整體思維。在日常的危重患者診治和管理、病例匯報、病案的內容質量、交接班方面以及出科整體思維的病例考核題，試驗組的實習醫師均表現出更為清晰和更有層次的整體思維能力，相對較少的遺漏和差錯。

3.2 協助實習醫師快速建立思維框架，提高效率

本科實習醫師臨床經驗不足，實習時間較短，面對復雜的多器官功能障礙和大量的ICU監測檢查數據，往往很難抓住重點，思路不清晰，甚至思維混亂[19]。思維表能協助實習醫師快速建立整體思維框架，理順臨床思路，通過日常實習中持續強化整體思維，指導并提高臨床實踐能力，最終形成良好的整體思維能力。

本研究中考評體系由綜合考核和思維考核構成，其中，綜合考核包括理論、技能考核和Mini-CEX。研究結果顯示，試驗組在理論考核方面略優于對照組，這提示思維框架的建立，有助于實習生把握ICU各器官系統的脈絡特點，相同的時間里更容易理解ICU的知識內容。臨床技能方面，試驗組和對照組沒有顯著差異性，提示兩組實習醫師臨床操作的機會較為均等。Mini-CEX是有效、綜合、實用而且易操作的考核評價體系,也是保證和提高教學質量的重要手段，更加真實且更注重實際臨床勝任能力，能較為全面地反映出學生的綜合素質，是非常全面而又實用的教學和考核方法，在很多國家得到普及和應用[6-8]。研究結果顯示，試驗組更為優秀，在溝通技能、臨床判斷、人文關懷、組織效能、整體表現均優于對照組。思維表作為引導思維方向和內容的表單，貫穿于實習期間收治和管理患者的始終，提醒和強化實習中對重癥患者應該關注的內容和診治方向，化繁為簡，快速確立并理順臨床診療思路，不受某一個器官系統的專科思維約束，在分析病情的過程中有的放矢，抓住關鍵問題，增強系統性同時又避免了遺漏和思維混亂，在訓練及考評過程中反復強化，切實提高臨床思維和實踐能力。

整體思維考核包括日常思維和出科思維評價，涵蓋了實習中和實習結束時的全過程評價。日常思維由10名ICU臨床帶教教師進行統一評價，考量日常實習中的思維表現，主要體現在病例的匯報和分析、診斷和鑒別診斷、治療方案的選擇和實施、患者的日常管理、病案內容的條理性、病例討論和交接班等日常思維表現。研究結果顯示出試驗組明顯優于對照組，試驗組的實習醫師能更快地形成整體診療思路，做出恰當的分析和治療決策。

實習醫師主觀滿意度評價，試驗組對ICU教學滿意度和整體思維的滿意度也明顯優于對照組，與前述的客觀考核結果基本相符。

3.3 整體思維表可提高組織效能和臨床協作能力

有研究證實表格類方法工具可加強多學科團隊間交流[20-21]。ICU是集中救治最危重患者的場所，患者病情復雜多變，監護和治療各個時段需無縫銜接，要求ICU醫師、醫護團隊之間密切協作。ICU是封閉科室，家屬不能隨意進入，這也要求與家屬做好充分的病情溝通交流，醫患之間的密切協作。研究結果顯示，兩組醫師均表現出了良好的團隊協作能力，在醫療面談、溝通技巧方面，試驗組醫師表現更為優秀，能較好地抓住主要問題，談話溝通過程中的思維架構和診療思路更為清晰。

設立思維表目的是培養臨床本科實習生的整體思維能力，鑒于本科實習階段經驗相對不足，需要長期積累和強化各專業知識，積極主動地學習，帶教教師認真負責，理論聯系實踐，才能取得更好的效果。

4 結語

ICU幾乎涉及所有臨床專科，側重知識面的廣度和思維的整體性[22]。危重患者病情復雜，但實習醫師專業知識和臨床經驗相對不足，輪轉科室和實習質量受多種因素影響，實習效果難以保證[23]。思維表的設立，能幫助實習醫師快速建立整體思維框架結構，提高和強化臨床思維能力，也有助于醫患溝通和團隊協作能力的培養。ICU是一個年輕有活力的學科，在醫療體系中發揮的作用越來越重要，如何與之相應的提高和改進重癥醫學的教育理念和教學方式是每個重癥人應該去認真思考的。本研究面向實習生以整體思維培養為目標的思維表法，簡單易行，化繁為簡，適合臨床實習階段的醫學生在ICU實習中不斷改進、推廣應用。