兒童溝通障礙概念與臨床篩查診斷的發展與探討

梁愛民，王信懿，廖雅姿

(1.國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院保健中心，北京 100045； 2.哈佛大學公共衛生學院，美國馬薩諸塞州波士頓 02138； 3.PenguinSmart Inc.,美國加利福尼亞州 貝爾蒙特 94002； 4.長庚大學早期療育研究所，中國臺灣 桃園 333)

溝通是使用語言、信號和符號進行交流的過程，包括接收并產生訊息、對話、溝通設備和技術使用[1]。人類主要依賴言語與他人溝通，衍生了包括文字或其他符號等溝通媒介，但表情、肢體語言及不同感官(如聽覺、視覺的接收)同樣影響著溝通的效能。溝通障礙成因及形式繁多，其不僅限制個體充分參與社會、家庭生活，還易伴有一定的心理問題。由于不同專業分析溝通障礙的角度不同，其概念及分類存在一定差異。流行病學研究顯示，美國2～5歲兒童患病率為5%～12%(中位數為6%)[2]。其他英語國家語言相關障礙的患病率，如英國、加拿大、新西蘭等為7.4%～12.6%[3]。中國臺灣地區4個月至6歲兒童中，單純言語和語言延遲/障礙患病率為5%～8%，然而有各種發展障礙的兒童占11.36%，其中亦常見伴隨溝通功能受損[4]。因研究方法及概念的差異，我國可參考的流行病學文獻較少。兒童溝通功能與能力的發展是其心理及社會性健康發展的基礎，早期篩查、早期干預兒童溝通障礙對于社會及家庭具有重要意義，關系到兒童健康水平及人口質量。兒童健康是全民健康戰略性的重要組成部分。沒有兒童健康，就沒有全民健康、全面小康。

1 兒童溝通障礙概述

1.1概念與分類 從疾病角度分析，溝通障礙包括聽力障礙、言語障礙和語言障礙。言語是表達性口語，因器質性或非器質性因素導致構音、發音及語言流暢的異常，如構音障礙、口吃等。語言是使用符號編排的交流工具，其因器質性或非器質性因素導致兒童在語形、語意、語法、語用方面的異常，在語言理解或語言表達方面，較同年齡兒童存在明顯偏離或低下現象，如語言發育遲緩、失語癥、書寫異常、智障兒童的語言障礙、孤獨癥的語言障礙等[5]。從兒童發展角度分析，言語和語言發育遲緩是兒童期最常見的溝通障礙形式，特指在兒童語言發育過程中，語言的理解、表達、使用等能力落后于其生理年齡正常發育的兒童，在語言學習上需要幫助，或在協助下仍然發展有限[6]。

美國言語語言聽力協會綜合語言發展的要素、疾病等因素，進一步擴充并完善了溝通障礙的概念，將其定義為因先天或后天因素造成個體在接收、傳遞、處理或理解口語、非口語或符號系統方面存在能力缺陷；可表現為從輕度到極重度的不同程度障礙，亦可存在一種或多種溝通障礙形式；診斷時，溝通障礙可能是主要障礙，亦可以是其他疾病的伴隨癥狀[7]。如幼兒因認知缺陷，或肢體能力受限可導致溝通能力明顯遲緩，這不僅使他們面臨不同領域的發展落后，亦會影響其社會互動、認知學習以及心理層面的發展。在此概念下，美國言語語言聽力協會將溝通障礙分為聽力障礙、言語及語言障礙與疾病，再分別根據成人及兒童分為4種類別，包括言語障礙、語言障礙、醫療性溝通障礙和輔助性溝通。其中，言語和語言障礙分為口語產生障礙(言語障礙)和語言系統運用障礙(語言障礙)，因疾病、身心障礙或腦部損傷所造成的溝通障礙獨立歸于醫療性溝通障礙，而輔助性溝通障礙特指無口語或口語極難讓人理解的重度溝通障礙，他們需要使用溝通輔具輔助溝通[8]。

完整評估個體的溝通效能(社會性效果)，不僅需要評價其障礙狀態，還需根據不同影響因素(環境、疾病、輔具使用等)評估其效能水平。聯合國世界衛生組織國際健康、功能與障礙定義分類系統(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)及兒童與青少年版ICF(International Classification of Functioning，Disability and Health for Children and Youth, ICF-CY)[9-10]強調障礙不再局限于疾病及損傷，同時須納入環境因素與障礙的關系，使相關干預及支持服務更接近實際的需求。具體來講，ICF與ICF-CY將身心障礙的評估分為兩大部分，第一部分包含身體功能與結構的損傷狀態，以及因損傷所致的活動限制和參與限制；第二部分則指環境因素與個人特質同障礙互動的狀況，這一概念與分類的使用，使障礙的表現、評估更加體現個體化原則，在支持與幫助方面更具有可操作性。因此，在ICF/ICF-CY的架構下分析溝通障礙，一方面需在語言言語能力維度進行兒童言語/語言發展與損傷的評估、診斷病因和性質，同時還需在溝通功能維度評估兒童日常生活的溝通功能及需求，在生活質量維度評估兒童的生活方式、溝通環境、養育者支持等情況[11]。這個概念有助于干預目標的設定。

溝通障礙定義雖不盡相同，但根據不同分類模式可歸納為：①疾病分類模式，根據病原分類分析兒童障礙缺陷或損傷的性質。因為不同病因可能有類似的溝通障礙，而相同的診斷并非均有相似的語言癥狀，所以疾病分類無法確認兒童內在的語言能力。②語言學分類模式，在語言結構下針對語言的質量(音韻、語意、語法、語用)、語言表達與接收能力進行分析，可以了解兒童目前語言的優弱勢并制訂可行的干預計劃。但此分類容易忽略不同年齡社會功能需求的不同，以及不同障礙間的差異性。③環境系統模式，強調個體的語言表現與環境之間的作用關系，雖然沒有對溝通障礙進行進一步分類，但其從一個新的角度審視環境對語言功能的影響。

1.2臨床診斷參考的標準及其影響 目前，針對溝通障礙國內外多依據國際疾病分類精神和行為障礙第10版[12]及美國心理學會出版的《精神疾病診斷與統計手冊》(第五版)(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition，DSM-5)進行臨床診斷分類[13]。另外，也包括我國的《中國精神障礙分類與診斷標準第三版(精神障礙分類)》[14]。其中，被廣泛采用的《精神疾病診斷與統計手冊》(第五版)將溝通障礙歸類于神經發育障礙，表現為言語、語言和溝通的缺陷，分類包括語言障礙、語音障礙、兒童期發生的語暢障礙、社會性溝通障礙，以及其他特定和非特定的溝通障礙。

根據《第二次全國殘疾人抽樣調查殘疾標準》，言語殘疾指由于各種原因導致的言語障礙，經治療1年以上不愈或病程超過2年者，而不能或難以進行正常的言語交往活動，以致影響其日常生活和社會參與。言語殘疾的分級，依語音清晰度和言語表達能力兩方面進行測試[15]。此標準單從言語的角度考慮，未對語言的理解能力進行評估，對運用語言的各要素能力評估缺乏全面性，故按此標準會有眾多語言障礙者未被診斷。

2 兒童溝通障礙早期篩查發展現狀

嬰幼兒發育評估結果是進行兒童溝通障礙診斷的重要依據，是早期干預的前提。美國兒科學會建議，在兒童保健門診時，醫師應觀察兒童的發育進程，在9、18、24或30個月，使用標準化量表進行發育篩檢[16]。標準化量表應具備形式簡短、易懂且評分客觀、涵括發展領域內的重要技能的特征，同時須具有良好的信效度、靈敏度及特異度。美國預防服務工作組于2013年對于5歲及以下兒童的言語和語言遲緩與障礙的篩檢工具進行系統性的循證研究，為臨床使用提供依據[17]。見表1。

表1 美國言語語言聽力協會定義的兒童溝通障礙分類

針對溝通障礙，目前國內應用較為廣泛的是中國康復研究中心于20世紀90年代初從日本引進并標準化的S-S法語言發育檢查量表，是根據符號形式-指示內容關系進行兒童語言發育遲緩的診斷方法，被國內康復、醫療領域廣泛應用于兒童語言障礙的診斷。皮博迪圖片詞匯測驗是一套具有常模參考的評估方法，主要用于評價兒童接受性詞匯理解能力，在特殊教育中廣泛應用于語言障礙評估和干預。國內同樣也發展了一些相關評估工具[18]，如中國聾兒康復研究中心研制的《聾兒聽覺語言能力評估》、一些研究機構針對失語癥患者研制的評估工具等，但遠遠不能滿足大量潛在障礙人群(精神發育遲滯、注意多動障礙、孤獨癥、特定性語言障礙等)對語言治療鑒定及安置的需求。中國臺灣地區因建立了早期篩查網絡，要求除兒科醫師、教育專業人員(如幼教老師、幼兒照護員、特教老師)外，社會福利專業人員(如社工)及輔助專業人員(如教師助理、保姆)均需接受初篩工具使用的培訓，因此專業評估量表的形式分為兩種：父母或主要照顧者使用量表、專業技術人員使用的標準化評估篩查(表2)[19]。針對語言障礙，中國臺灣地區除大量引進歐美發育評估工具外，也研制出不同類型的本土化工具，如《華語兒童理解與表達詞匯測驗》《修訂中文口吃嚴重度評估工具》《華語學齡兒童溝通及語言能力測驗》《零歲至三歲華語嬰幼兒溝通及語言篩檢測驗》等均是具有常模和信效度的標準評量[20]。因是漢語版本，適合引進大陸標準化后使用，但因版權等要求，目前尚未引進任何一個工具。

3 兒童溝通障礙研究展望

綜合目前國內外關于兒童溝通障礙的發展狀況，在臨床診斷標準、標準化篩檢工具研究及使用、早期干預等方面均需進行進一步的研究與探索，以滿足臨床及家庭的需求。在專業的診斷與篩查方面，溝通障礙的病因復雜、行為表現多樣，涉及智能損傷、聽力問題、神經功能損傷、基因或遺傳性疾病、語言學習環境或養育環境不足以及情緒障礙、適應不良或合并多種因素等，且限于目前的識別診斷技術水平，仍有一些未知的因素存在，因此溝通障礙不能僅限于從疾病角度進行分類，還應在語言發展水平、嚴重程度的基礎上，分析個人與環境因素的交互影響，將語言學及環境因素的評估納入評估測量工具中，以全面了解兒童障礙與適應狀況，以提供全面的支持。

表2 兒童發育篩查常用標準化量表 (常模化)

兒童溝通障礙的篩查-轉診-干預或康復的網絡系統可參考國家衛生健康委員會發布并實施的《兒童心理保健技術規范》[21]設置，但技術前提是研發適合的標準化篩查工具，包括兒童口語評估工具，兒童家庭親子互動的情境、非語言表達的評估工具等，研究方式可將國外成熟工具本土化、常模化，建議相關兒科學會、心理學科協會、殘疾人協會等參照國際以及中國臺灣地區現有成果，組織相關專業根據漢語的語言特點及文化特色研發本土化兒童溝通障礙評估工具，以支持臨床需要。

綜上所述，關于兒童溝通障礙，目前國內缺乏系統性研究，在概念定義以及診斷標準等方面尚需進一步的實踐及研究，尤其針對溝通障礙的診療及干預需要制訂可操作性的指南標準，與可以獲得較多臨床及流行病學數據的歐美以及我國臺灣等地區相比，國內大陸地區的研究需進一步依據國情發展和深入，實事求是，避免盲從。