患有冠心病合并高血脂時該如何用藥?

文沈小燕 （甘肅省臨夏州人民醫院）

近些年來，人們普遍習慣于攝入高能量的飲食，再加上不健康的生活作息和運動鍛煉的缺乏導致身體很容易出現代謝異常，致使血脂升高，由此帶來的影響是冠心病發病率的提升。臨床治療發現，很多冠心病患者還會出現頭暈、頭痛、胸悶、氣短、心悸等臨床癥狀，為冠心病合并高脂血癥的典型表現，針對此種病情較為復雜的患者，應該要如何治療呢？

冠心病合并高脂血癥患者的治療方向

冠心病在近年臨床上的發病率一直處于較高水平，這種疾病也容易導致患者患上較為嚴重的心血管疾病，患者的冠狀動脈呈現粥樣硬化狀，影響到了心臟處的血液流通，心肌在缺血及缺氧引發心絞痛，也成為此種疾病的常見癥狀。科學分析冠心病，發現其不僅與患者本身的不良生活習慣有關，本身患有慢性疾病的患者也更容易出現心血管疾病，譬如高血脂、高血壓患者。專家表示，冠心病合并高脂血癥患者的治療原則是應努力穩定自身血脂水平，降低血栓的發生概率，可以借助藥物治療方式達到積極干預效果。

傳統的藥物治療方式希望能夠通過服用藥物達到抗血小板聚集、調節血脂等療效，同時要求患者改善飲食結構和習慣，加強日常鍛煉，但從治療效果來看，仍舊不夠理想。考慮到不同患者的病情程度不同，必要情況下，需要及時對患者展開降血脂治療，根據不同癥狀合理選擇用藥。當前臨床常用于降血脂的兩種他汀類藥物分別為瑞舒伐他汀與阿托伐他汀，這兩種藥物均具有較強的降血脂作用，在有效劑量內能夠起到顯著的降血脂作用。

冠心病合并高血脂患者如何選擇瑞舒伐他汀與阿托伐他汀該？

他汀類藥物主要通過阻礙肝臟膽固醇的合成來達到降血脂的目的，是目前臨床允許應用的藥物中最有效的降脂藥物。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都屬于第三代他汀類藥物，便捷之處在于藥物服用時間不受限制，并且不嚴格規定藥物服用時間與進餐的前后關系，不受飲食影響。下文從這兩種藥物在臨床療效、安全性、相互作用等方面的差異進行分析，供患者選擇藥物時作為參考。

關于臨床療效的對比

降膽固醇效果。這兩種他汀類藥物在降低低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯含量的作用方面都是得到認可的，同時還能夠起到增加高密度脂蛋白膽固醇含量的作用。從降脂效果來看，在服用不同藥物的相同藥物劑量情況下，瑞舒伐他汀能夠起到最強的降血脂作用，而阿托伐他汀次之。

阿托伐他汀的整體用藥劑量比瑞舒伐他汀更大，通常將起始劑量定為每天10 毫克，最大只許增加至每天80 毫克；瑞舒伐他汀的常用起始劑量為每天5 毫克，最大劑量僅每天20 毫克。如果將他汀類藥物的使用劑量增加一倍，療效增加范圍不會很顯著，大約僅為6%左右。因此，建議用藥方案中他汀類藥物使用劑量較大的患者，首選強效藥。

逆轉斑塊效果。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的藥物作用體現在兩方面，不僅可以減慢動脈粥樣硬化斑塊形成速度，還可以改善粥樣斑塊的穩定性，甚至還能夠在一定程度上發揮逆轉斑塊的作用。曾有研究表明，患者堅持長達6 個月服用常規劑量的他汀治療，如果是瑞舒伐他汀，則為每日10mg，如果是阿托伐他汀，則每日20mg，從結果中能明顯觀察到輕度的冠狀動脈粥樣硬化斑塊呈現出逆轉發展趨勢，并且從粥樣斑塊體積的變化率來看，服用瑞舒伐他汀的患者要比服用阿托伐他汀的患者變化更明顯。

關于安全性的比較

他汀類藥物在臨床上最為常見也最需警惕的不良反應為肝損害，大多數情況下均由于患者聯合用藥所導致。根據人種的不同，不良反應發生率也有一定區別，歐美國家的患者發生率僅在1%-4%范圍內，而亞洲人群的發生率高于10%，具有種族差異。為了保障患者用藥治療過程中的安全性，他汀類的藥物被明令禁止使用在活動性肝病患者身上。

研究分析藥物使用劑量與不良反應發生率之間的關系，包括阿托伐他汀在內的親脂性他汀，患者服用之后出現肝損害的幾率與藥物使用劑量明顯相關。而瑞舒伐他汀屬于親水性他汀，藥物作用之后基本不利用肝臟的代謝作用將藥物殘留排出體外，所以對于肝臟的損傷性相較于阿托伐他汀小得多，肝損害的發生率也大大降低，并且使用劑量的增加也不會對于不良反應發生率造成較大影響。

為及時關注患者的不良反應，在治療前以及治療開始后12 周、劑量增加后12 周都應要求患者進行肝功能檢查。在此之后，也應該定期到醫院進行肝功能檢查，一般為每半年檢查一次。服藥治療期間若是發現患者轉氨酶有輕度升高跡象，升高范圍小于正常值上限的3 倍均屬于輕度升高，并且沒有能夠證明患者已經出現肝臟損害的其他證據時，不需要對于自身用藥進行調整，但需要保持每1-2 個月進行一次肝功能檢測的頻率。從經驗來看，大多數患者并不需要對于此種轉氨酶升高問題進行特殊處理，會逐漸恢復至正常水平。

相互作用比較

由于他汀類藥物具有肌毒性，再加上這類藥物的使用范圍非常廣泛，尤其是當患者自身合并有多種疾病時，更需要關注他汀類藥物與其他藥物的聯合使用以及藥物之間的相互作用。

阿托伐他汀經酶完成代謝過程，產生的藥物相互作用較多；而瑞舒伐他汀只有大約十分之一需經過酶代謝，涉及的藥物相互作用較少。鑒于瑞舒伐他汀藥效較強，所以研究了此種藥物的服用效果，發現超過一半的10mg 瑞舒伐他汀服用劑量的患者，自身低密度脂蛋白膽固醇能夠降低到2.6mmol/L 以下。

考慮到兩種藥物均有其各自的優勢，瑞舒伐他汀對肝臟影響小，而阿托伐他汀對腎臟影響小，所以糖尿病病人比較適合阿托伐他汀。除此之外，阿托伐他汀會受西柚汁和其他一些藥物如紅霉素等的影響，使患者體內血藥濃度增加，而瑞舒伐他汀基本不受這方面影響，所以使用紅霉素的患者建議選擇瑞舒伐他汀。