甲狀腺癌患者的術后管理

文/中日醫院內分泌科副主任醫師 卜 石 圖片提供/站酷海洛

隨著甲狀腺癌患病人數的增加，大眾對甲狀腺癌的態度也從“談癌色變”到“坦然面對”。甲狀腺癌中大多數是分化型甲狀腺癌(DTC)，約占96.9%，其中甲狀腺癌乳頭狀癌占所有甲狀腺癌的87.5%，濾泡狀癌占9.3%。雖然甲狀腺癌患病率和發病率在逐年攀升，但多數DTC 的生存預后良好，死亡率很低。我們今天說的甲狀腺癌主要是指DTC。手術治療、131碘治療和甲狀腺激素抑制治療是甲狀腺癌治療的三個重要手段。希望本文能為甲狀腺癌術后和131碘治療后的患者解除一些困惑和焦慮，科學理性地面對這一疾病。

高碘、低碘的糾結

碘是人體必需的營養素之一，是合成甲狀腺激素的重要原料，碘攝入過少或過多均與甲狀腺疾病(自身免疫性甲狀腺炎、甲亢、甲狀腺結節、甲狀腺癌)相關。目前有很多研究發現，碘攝入增加與甲狀腺癌發生風險增加相關，但這種關系尚無定論。甲狀腺癌術后的患者需要通過口服甲狀腺片來替代和抑制自身甲狀腺的生長，只要不是孕期，都應該讓自身殘余的甲狀腺細胞處于“饑餓”狀態，那自然是要讓身體處于“低碘”狀態了。所以從抑制腫瘤復發的角度，我們主張甲狀腺癌術后的患者“低碘”飲食。目前，進行空腹尿碘測定是了解自身碘攝入狀況的最常用手段。正確的留尿方法是，清晨排出過夜尿后，仍保持空腹狀態(可以喝白開水)，然后留取尿標本。根據世界衛生組織(WHO)推薦的人群碘營養狀況評價標準，成人適宜的尿碘濃度是100～200μg/L(微克/升)，孕婦適宜的尿碘濃度是150～250μg/L。一般認為，尿碘≥300μg/L 為碘攝入過量，低于100μg/L 屬于碘攝入不足。

甲狀腺癌術后如何進行TSH抑制治療

甲狀腺癌患者接受甲狀腺全切或甲狀腺大部切除術后，自身甲狀腺功能處于減低的狀態，促甲狀腺素(TSH)水平會升高，所以術后為了維持人體正常的生理功能就需要進行甲狀腺激素的替代治療。同時，TSH 升高會引起甲狀腺腺體肥大，增加甲狀腺癌變風險，對癌變細胞生長有促進作用，所以對于術后腫瘤復發中-高風險的患者，需要用更大劑量的甲狀腺素制劑將TSH 抑制在較低的水平，以盡量降低甲狀腺癌復發的風險。這就是TSH 抑制治療，目前臨床上最常用的藥物是左甲狀腺素鈉片。

但是，大劑量應用甲狀腺素治療存在一定的風險，主要有兩方面，一是對心血管的不良影響，二是增加骨質疏松的風險。TSH 長期維持在低水平，小于0.1mU/L(毫單位/升)時，可能加重心臟負荷和心肌缺血，老年患者尤甚，易引發或加重心律失常(特別是心房顫動)，甚至導致患者心血管病相關事件住院和死亡風險增高。TSH長期抑制也可能造成骨質疏松，并導致骨折風險增加。

所以，對于甲狀腺癌術后患者，TSH 抑制治療目標值的確定，需要根據每一位患者的具體情況來權衡腫瘤復發風險和TSH 抑制治療風險之間的利弊，進行個體化的規劃。在手術后的不同時間段，應根據患者病灶的情況，如是否有新出現的病灶和新發現的淋巴結轉移灶等，以及患者的心功能和骨質疏松情況，來動態確定TSH 抑制治療的目標值。

術后1年內，對于腫瘤復發風險為高中危且TSH 抑制治療的副作用風險為低危的患者，抑制TSH 至接近達標的最大可耐受程度，TSH 水平應控制在0.1mU/L以下。對于腫瘤復發風險為低危且TSH 抑制治療的副作用風險為高中危的患者，TSH 水平可控制在0.5～1.0mU/L。

術后1年以上，對于腫瘤復發風險為高中危且TSH 抑制治療的副作用風險為低危的患者，TSH 水平可控制在0.1mU/L 以下。對于腫瘤復發風險為低危且TSH 抑制治療的副作用風險為高中危的患者，TSH 水平可控制在1.0～2.0mU/L(術后5～10年)。對于腫瘤復發風險為高中危且TSH 抑制治療的副作用風險也為高中危的患者，TSH 水平可控制在0.1～0.5mU/L。

甲狀腺癌術后TSH 抑制治療目標值（mU/L）

甲狀腺癌術后的治療，需要動態觀察評估，同時還要預防和治療心血管及骨骼系統相應的病變，所以患者一定要定期到醫院檢測甲狀腺功能(在左甲狀腺素鈉劑量調整期間，推薦每4 周左右測定一次血清TSH)、甲狀腺B 超、血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平(尤其是甲狀腺全切術后的患者)。特別是合并有心血管系統疾病的患者，要有針對性地調整劑量，對不良反應進行合理干預，確保治療的安全性。

甲狀腺癌術后的監測指標有哪些

甲狀腺癌術后監測腫瘤是否復發的兩個重要方式是血清Tg 測定和甲狀腺、頸部淋巴結的B 超。

血清Tg 測定

甲狀腺球蛋白(Tg)是由甲狀腺濾泡上皮細胞或分化較好的甲狀腺腫瘤細胞產生的，具有很好的組織特異性。對于經手術完全切除甲狀腺組織并行131碘清甲治療的患者，血清Tg 的水平與甲狀腺癌的復發、轉移和預后相關，具有很高的特異性。現在普遍認為，DTC患者經手術和131碘清甲治療后，TSH 抑制狀態下提示無病生存的Tg 切點值為1ng/ml(納克/毫升)。TSH 刺激后(TSH＞30mU/L)的Tg＞2ng/mL，可能是提示癌細胞存在的高度敏感指標。對于未完全切除甲狀腺的DTC 患者，Tg 無法區分正常殘留的甲狀腺組織和甲狀腺癌產生的Tg 水平，仍然建議術后定期(每6 個月)測定血清Tg，同時檢測抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)。對于術后血清Tg 水平呈持續升高趨勢者，應考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結合頸部超聲等其他檢查進一步評估。

B 超檢查

術后B 超檢查可以協助評估甲狀腺和頸部淋巴結的狀態，可以幫助早期發現頸部轉移灶。建議DTC 術后第1年內每3～6 個月進行一次B 超檢查。無異常者此后每6～12 個月檢查一次。如發現可疑病灶應該酌情縮短檢查間隔。必要時可以對可疑病灶或可疑淋巴結行穿刺活檢，穿刺針沖洗液的Tg 測定也可以輔助診斷。