伴發腦卒中患者行腹腔鏡手術圍手術期護理體會

趙琪琴，韓莎莎，張 璟

(青島市膠州中心醫院，山東 青島，266300)

隨著腦卒中發病率的逐年增加，伴發腦卒中又患有其他需手術治療疾病的患者也逐年增多。腦卒中患者的手術風險高于無合并癥的患者，具有創傷小、干擾輕、康復快等優勢的腹腔鏡手術成為此類患者手術治療的首選。但也有研究表明[1]，腹腔鏡手術中CO2氣腹對腦血管系統病理生理具有一定影響，因而對圍手術期護理提出了更高要求。近年我們收治伴有腦卒中行腹腔鏡手術的患者36例，通過為患者提供專業的腹腔鏡圍手術期護理及全面的康復專科護理，效果滿意。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年10月至2019年10月共收治36例患者，其中男17例，女19例，平均(63.39±10.33)歲。腹腔鏡手術類型有結直腸癌根治術12例、胃癌根治術7例、子宮肌瘤切除術8例，膽囊切除術7例、腹股溝疝修補術2例。腹腔鏡手術時間距腦卒中發病間隔最短32 d，最長17年，其中3個月內3例，3～6個月8例，6個月以上25例。合并腦卒中種類：缺血性卒中25例，出血性卒中11例，患者均遺留不同程度的肢體感覺、運動障礙、語言障礙、認知障礙等問題，以輕中度功能障礙為主，日常生活能力評分45～95分，其中21～45分2例，46～70分13例，71～95分21例。

1.2 結果 33例完成腹腔鏡手術，中轉開腹3例，1例胃癌根治術中因腫瘤侵蝕血管出血較多，2例結直腸癌術中粘連較重，均與腦卒中無直接關系。5例出現并發癥，其中呼吸道感染2例，切口感染1例，深靜脈血栓形成1例，均經治療后痊愈出院，術后隨訪，患者恢復良好。

2 圍手術期護理

2.1 術前評估 在腹腔鏡手術常規評估的同時，應針對腦卒中本身導致的病理生理改變進行充分評估，尤其腦卒中的恢復狀況，包括肢體功能狀態、生活自理程度、言語障礙情況、心理情緒反應、對疾病的了解程度等，制定有針對性的圍手術期護理措施。

2.2 術前護理

2.2.1 心理護理 由于對腹腔鏡手術缺少必要的了解，既往又有腦卒中的病史，尤其合并較嚴重卒中后遺癥的患者，多會有恐懼、焦慮、抑郁、較大壓力，非常不利于疾病的治療與恢復。應通過語言交流、觀看圖片及錄像等形式，重點向患者介紹腹腔鏡手術的微創性、技術的成熟性與安全性等，解除患者的心理負擔。另一方面，考慮到腦卒中患者的理解力、聽力及言語表達能力的不足，對患者的心理變化應多一份細心、耐心，主動發現患者情緒或心理的變化，及時進行心理疏導，并給予必要的鼓勵，增強其信心與勇氣，從而建立起利于共同面對疾病良好的護患關系。

2.2.2 繼續腦卒中疾病的康復與護理 除術前一周停止服用阿司匹林外，需抗聚患者術后能自主進食后可再次口服阿司匹林；需抗凝患者，術后24 h應用低分子肝素，術后48 h后應用華法林，與低分子肝素重疊應用72 h并檢測血凝。繼續進行腦卒中原有疾病的治療與康復護理，包括正常服用降壓藥物及降血脂、穩定斑塊藥物及相關康復訓練。尤其應根據病情，指導患者進行有效深呼吸、咳嗽、咳痰的方法，床上翻身活動，下肢運動及床上便器使用等。同時督導患者進行日常生活的自主訓練，如進食、如廁、穿衣等。

2.2.3 重視術前準備與檢查 除做好常規術前準備外，還應針對腦卒中患者手術耐受性下降及重要臟器功能減退情況，重點做好腦血管、心、肺等器官功能的檢查。如行心臟彩超、24 h動態心電圖，以確定心臟功能狀況；檢測肺功能，對于肺功能不良的患者，指導進行吹氣球等肺通氣功能鍛煉；患者入院后針對基礎疾病如糖尿病、高血壓等請相關科室會診；對于口服藥物血糖控制不佳或胃腸道手術、術后短時間不能進食的患者，更換為胰島素降糖，血糖控制在7～10 mmol/L、血壓控制在140/90 mmHg內[2-3]。部分腦卒中患者血管條件差，術中容易發生腦部低灌注問題，請神經內科會診協助評估再卒中風險，術前復查頭CT或MR評估腦卒中面積，對于Essen卒中風險評分高的患者，行頭MRA及頸部血管超聲檢查，以評估腦血管條件。

2.3 術中護理配合 由于腹腔鏡手術氣腹對患者腦部血流會有一定程度的影響[1]，因此術中除常規腹腔鏡手術配合外，還應注意手術體位應盡可能避免過度頭低位，以防加重降低腦血流量。CO2氣腹也應保持較低壓力，一般在10 mmHg即可，或采取間斷氣腹法。同時注意氣腹壓力不應過快升高，可先采用低流量，再提高氣體流量達2 L/min，可對患者腦部的生理干擾降至最低。

術中應充分給氧，研究表明[4]，腹腔鏡手術中由于存在顱內高壓、腦氧供需失衡，可能造成或加重腦部損傷，因此對有腦卒中病史的患者而言，充足的術中給氧，是有效避免腦組織再次受損的重要措施。

腦卒中患者的腦血管彈性減退、調節能力差，血壓過高或過低都可能導致腦血管不良事件的發生。術中應保持血壓維持在基礎值水平，避免出現較大波動。出現血壓下降趨勢時應加快輸液速度并酌情使用血管活性藥物，維持收縮壓或平均動脈壓下降幅度不超過患者血壓基礎值的20%[5]。

2.4 術后護理

2.4.1 嚴密監測血壓的變化 良好的灌注壓是維持正常腦血流的前提與基礎。對于有腦卒中病史的患者，其腦血管自動調節功能受損，腦血流自動調節下限上升，腦組織的血供主要依賴于灌注壓[5]。因此腹腔鏡手術后應防止血壓出現較大幅度波動；對于血壓過高者，可緩慢、有效、持久地降低血壓，避免降壓過低、過快而影響腦組織的血液灌注。

2.4.2 加速康復護理 應用加速康復外科的理論，早期盡快建立腸內營養、術后預防性鎮痛[6-7]，應用不引起腸蠕動障礙的非阿片類止疼藥物，予以充分地預防性鎮痛，鼓勵患者早期進食、早期進行肢體功能鍛煉及其他康復訓練，以減少腦卒中后遺癥給術后恢復帶來的不利影響，減輕患者生理、心理的創傷應激反應，獲得快速康復。

2.4.3 針對腦卒中的特殊護理及康復鍛煉 腦卒中后遺的認知感覺、運動與語言障礙是影響術后順利恢復較大的安全隱患，應根據患者情況予以相應的防護措施。重點觀察患者言語不清、肢體障礙等情況有無加重并及時處理。同時特別注意功能障礙肢體的護理與保護，癱瘓肢體應保持在功能位，手指關節應處于伸展位，稍屈曲，下肢防止外旋與足下垂。

發揮腹腔鏡手術創傷小、康復快的優點，患者麻醉完全清醒后即進行康復功能鍛煉，可協助患者在床上變換臥位、幫助進行下肢主動或被動活動，包括指關節、膝關節、踝關節的屈曲與抬舉，并循序漸進逐步提高鍛煉強度與頻率。

3 小 結

臨床上伴發腦卒中的患者患有其他疾病行腹腔鏡手術時手術風險會增加。如何保證患者安全，既挑戰術者的技術，更考驗圍手術期的處理能力。從護理角度而言，重點在于術前做好全面評估、心理護理、詳細檢查、健康宣教；術中充分給氧，維持腦血流灌注正常；術后采取防止血壓波動、加速康復及針對腦卒中特殊護理、康復訓練的措施。總之，一系列合理專業的腹腔鏡手術護理與卒中康復護理相結合的圍手術期護理措施，對于減少并發癥、促進患者早日康復、提高腹腔鏡手術成功率具有重要意義。