肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的中西醫(yī)研究概況

唐志軍 余嬌圓 張 俊 何 臣

（1.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

NEER[1]于1972 年首先提出肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征（shoulder impingement syndrome，SIS），該病是因各種原因?qū)е录绶逑麻g隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩弓之間反復(fù)摩擦、撞擊，從而出現(xiàn)的以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)（上舉、外展、內(nèi)旋等）功能障礙等一系列臨床癥狀的綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)因SIS 引起的肩關(guān)節(jié)疼痛占門(mén)診患者中肩關(guān)節(jié)疼痛就醫(yī)的44%～65%[2]。人群中青年（排球、游泳運(yùn)動(dòng)員等）、中老年均有發(fā)生，屬于骨科門(mén)診常見(jiàn)疾病，長(zhǎng)期反復(fù)疼痛嚴(yán)重影響著患者的日常生活和生活質(zhì)量。本文對(duì)SIS 作一全面綜述，希望能從中尋求解決患者痛苦更好的思路及方案。

1 SIS 的發(fā)病機(jī)制研究

1.1 解剖結(jié)構(gòu)異常

NEER 根據(jù)解剖研究及手術(shù)觀(guān)察認(rèn)為由于肩峰呈彎曲狀或鉤狀、肩峰下骨贅形成導(dǎo)致肩峰下結(jié)構(gòu)狹窄為肩關(guān)節(jié)發(fā)生撞擊的主要原因，反復(fù)摩擦撞擊出現(xiàn)肩峰下滑囊及肩袖水腫出血、肩袖纖維變性增厚，甚至肩袖撕裂、骨質(zhì)增生等改變。SHAH 等[3]對(duì)22 具尸體肩研究得出結(jié)論，肩峰覆蓋肱骨頭的面積與整個(gè)肱骨頭面積合比大于70%者，出現(xiàn)肩袖損傷，覆蓋面積小于60%者肩袖正常，說(shuō)明肩峰覆蓋肱骨頭的面積比與發(fā)生肩關(guān)節(jié)撞擊之間存在關(guān)聯(lián)。李高陽(yáng)等[4]進(jìn)一步總結(jié)了肩峰下間隙越小越容易發(fā)生SIS、肩峰形態(tài)呈彎曲鉤型導(dǎo)致其肩峰下間隙變小發(fā)生撞擊、SIS 患者肩峰傾斜程度及肩峰指數(shù)明顯大于正常人、肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度大于3 mm 容易發(fā)生SIS、肱骨頭相對(duì)高度越小越容易發(fā)生SIS。趙子俊等[5]提出結(jié)構(gòu)性撞擊征屬于解剖結(jié)構(gòu)異常所致SIS。

1.2 肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

陳疾忤等[6]認(rèn)為SIS 與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有密切關(guān)系，其中包括靜力性穩(wěn)定：在于完整的關(guān)節(jié)盂和盂唇結(jié)構(gòu)；動(dòng)力性穩(wěn)定4 個(gè)主要因素：①肩袖：擠壓肱骨頭，對(duì)抗三角肌向上的牽拉，避免了肱骨頭與肩峰發(fā)生撞擊；②肱二頭肌長(zhǎng)頭腱：在肩中度外展時(shí)對(duì)抗肱骨頭前后移位的作用；③肩胛帶肌肉：因其肩胛帶肌肉收縮增加盂肱關(guān)節(jié)間的壓力，可以保持肩肱平衡，并表現(xiàn)出肩肱節(jié)律；④本體感受器：具有協(xié)調(diào)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持肩肱節(jié)律。趙子俊等提出功能性撞擊征的概念屬于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定所致。

1.3 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方式

李高陽(yáng)等認(rèn)為肩部做過(guò)頂運(yùn)動(dòng)時(shí)因?yàn)橐装l(fā)生肩袖與喙肩弓發(fā)生撞擊，長(zhǎng)期的該運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肩峰下滑囊及肩袖的損傷，引發(fā)SIS。陳疾忤認(rèn)為過(guò)度重復(fù)肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、反復(fù)上舉運(yùn)動(dòng)、過(guò)度的肩前屈內(nèi)旋及肩外展、后伸、最大程度外旋時(shí)均可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)撞擊。

2 SIS 病理變化分期研究

①水腫出血期：屬于最早期改變[7-8]，表現(xiàn)為肩峰下滑囊、肩袖的水腫出血，通過(guò)治療可逆轉(zhuǎn)其病理改變，多發(fā)生于25 歲以下患者。②纖維變性及肌腱滑膜炎期：在早期未能及時(shí)治療控制，進(jìn)一步損害累計(jì)出現(xiàn)肩峰滑囊、肩袖纖維組織變性增厚，通常是纖維化與水腫并存，此時(shí)癥狀會(huì)進(jìn)一步加重。多發(fā)生于25 ～40 歲患者，病變不可逆。③肌腱變性斷裂和骨性改變期：病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)肌腱的部分性或完全性斷裂，肩峰的前下部位和肱骨大結(jié)節(jié)可發(fā)生硬化、增生、囊性改變。多發(fā)生于40 歲以上患者。屬于不可逆轉(zhuǎn)改變。目前文獻(xiàn)關(guān)于病變第2、3 期是否可能出現(xiàn)可逆化的研究報(bào)道很少。

3 SIS 診斷

3.1 癥狀及體征研究

①具有診斷意義的疼痛：肩部疼痛表現(xiàn)為特定姿勢(shì)活動(dòng)痛或伴有夜間靜息性疼痛[9]，部分患者可出現(xiàn)三角肌止點(diǎn)部放射性疼痛。特定姿勢(shì)活動(dòng)疼痛為外展時(shí)引出肩峰及前下方疼痛；前屈內(nèi)旋時(shí)引出肩前方疼痛；外展外旋時(shí)肩后方疼痛；②腫脹：不具備診斷特異性；③肌肉萎縮：病程長(zhǎng)者會(huì)出現(xiàn)崗上肌崗下肌及三角肌萎縮；④具有診斷意義肩關(guān)節(jié)特定姿勢(shì)活動(dòng)受限：可單獨(dú)或同時(shí)伴有外展、前屈或外展內(nèi)旋、外展外旋活動(dòng)受限，非特定活動(dòng)姿勢(shì)可不引出疼痛；⑤壓痛：多見(jiàn)肩峰下或肩峰前下壓痛，可出現(xiàn)喙突部及肩后深壓痛，輔助支持；⑥摩擦感（音）：不具有特異性；⑦疼痛?。翰痪哂刑禺愋?；⑧具有診斷意義的重要體征有肩峰下撞擊Neer 征陽(yáng)性。喙突及肩峰下撞擊可出Hawkins-Kennedy 征陽(yáng)性；喙突撞擊引出喙突撞擊征；岡上肌試驗(yàn)（Jobe 試驗(yàn)）、陷凹征提示盂肱關(guān)節(jié)下方不穩(wěn)；恐懼試驗(yàn)提示肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定；前后抽屜試驗(yàn)提示肩關(guān)節(jié)的前后向不穩(wěn)，以上體征有利于鑒別肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)地所致繼發(fā)性撞擊。撞擊注射試驗(yàn)輔助診斷作用。

3.2 影像學(xué)檢查研究

①X 線(xiàn)：一般采用肩關(guān)節(jié)三位片（肩關(guān)節(jié)前后正位、岡上肌出口位（也叫肩胛骨側(cè)位片或Y 位片）及腋位片，特別是岡上肌出口位能夠觀(guān)察肩峰形態(tài)及測(cè)量AH 間隙，意義重大，筆者認(rèn)為其采用Grashey 位片[10]（肩胛骨正位片）對(duì)肩峰前緣骨贅增生觀(guān)察及測(cè)量肩峰指數(shù)更有利可以取代其肩關(guān)節(jié)前后正位。②造影：肩關(guān)節(jié)造影是診斷肩袖撕損傷經(jīng)典方法，以前作為診斷肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn)分，分為單對(duì)比劑造影和雙重對(duì)比造影，全層肩袖破損使用雙重對(duì)比造影準(zhǔn)確率大于90%。但由于造影屬于有創(chuàng)操作，假陰性、假陽(yáng)性率較高，已逐漸被MRI 取代。③MRI：可清晰顯示構(gòu)型肩峰和肩部顯著骨刺的存在、肩袖及其肌群、肩峰下滑囊，對(duì)肩袖部分撕裂特異性不高，但是對(duì)肩袖完全撕裂特異性高達(dá)90%。同時(shí)能夠?qū)︵雇幌伦矒艏皟?nèi)撞擊的早期診斷提供影像依據(jù)[11-12]。④CT：能夠清晰顯示肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)、可對(duì)比雙側(cè)改變及完成肩關(guān)節(jié)的測(cè)量，在顯示肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)方面比X線(xiàn)片優(yōu)勢(shì)明顯。但因多層螺旋對(duì)軟組織顯示能力差、患者需接受較高的輻射量、價(jià)格昂貴、X線(xiàn)片提供足夠的信息屬于非必選檢查。⑤李雨等提出使用放射線(xiàn)立體攝影測(cè)量分析法和熒光鏡透視分析法可以精確重建肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、重現(xiàn)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)特征，可有助于肩關(guān)節(jié)疾病的機(jī)理研究。

3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)研究

WULKER 等[13]提出了SIS 的5 項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn) ：①肩峰前外緣壓痛；②上肢外展時(shí)疼痛弧征陽(yáng)性；③與被動(dòng)活動(dòng)時(shí)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)的疼痛明顯；④Neer 撞擊試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性；⑤肩峰骨贅、肩袖部分或全層撕裂WULKER認(rèn)為滿(mǎn)足其中3 項(xiàng)即可明確診斷。NIKOULAUS[14]提出下列5 項(xiàng)中出現(xiàn)3 項(xiàng)就可以為診斷SIS：①肩部（前外側(cè)、前內(nèi)測(cè)、后方）壓痛；②肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)時(shí)在60°～120°疼痛弧，低于60°、高于120°活動(dòng)時(shí)疼痛輕微或完全不痛；③肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)引出比被動(dòng)活動(dòng)時(shí)更明顯疼痛；④Neer 征、Hawkins-Kennedy 征、岡上肌試驗(yàn)（Jobe試驗(yàn)）等誘發(fā)撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤影像學(xué)改變：X 光片出現(xiàn)肩峰形態(tài)改變、肩峰下骨贅形成、肩峰-肱骨頭間距（A-H 間距）、喙肱間距＜6 mm；磁共振成像（MRI）：肩袖變性、肩袖破裂、唇盂撕裂。筆者認(rèn)為NIKOULAUS 診斷更全面。

3.4 分型研究

依據(jù)肩關(guān)節(jié)撞擊所發(fā)生位置分型：①肩峰下撞擊癥：發(fā)生于肱骨頭與肩峰前緣、喙肩韌帶之間的撞擊，疼痛位于肩前外側(cè)，肩外展上舉可引起疼痛。②喙突下撞擊癥：發(fā)生于喙突與肱骨小結(jié)節(jié)之間的撞擊，疼痛位于肩前內(nèi)側(cè)，多發(fā)于肩前屈內(nèi)旋位。③內(nèi)撞擊癥：發(fā)生于岡上肌腱、岡下肌腱和關(guān)節(jié)孟的后上方的撞擊，疼痛位于肩后方，多出現(xiàn)于過(guò)頂運(yùn)動(dòng)時(shí)。依據(jù)發(fā)病機(jī)制分類(lèi)：①由于肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常、軟組織結(jié)構(gòu)的改變?yōu)樵蛩鸬淖矒魹樵l(fā)性撞擊；②由于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定所導(dǎo)致的撞擊為繼發(fā)性撞 擊。

4 SIS 西醫(yī)治療研究

4.1 保守治療

對(duì)Ⅰ、Ⅱ期多以保守治療為主，非藥物治療主要以休息制動(dòng)、肩袖肌群和肩胛肌群功能鍛煉以羅生等[15]為代表；物理治療結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以元帥霄等[16]為代表；醫(yī)療體操結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)以丁志清等[17]為代表；沖擊波結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療以陳阿浮等[18]為代表；肩關(guān)節(jié)本體感覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練治療以姜從玉等[19]為代表，并提出非藥物治療主要針對(duì)SIS 早期治療，需要不間斷治療3 ～6 個(gè)月，耗時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用大，影響患者工作生活。藥物治療，①非甾類(lèi)抗炎藥物（NASIDs）：口服或局部注射非甾類(lèi)抗炎藥物（NASIDs）[20]，能緩解局部炎癥水腫，減輕疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。塞來(lái)昔布是特異性COX-2 抑制劑，一種新型NASIDs，通過(guò)抑制COX-2 阻止炎癥性物質(zhì)的產(chǎn)生，其不良反應(yīng)較輕，但長(zhǎng)期使用有增加心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的隱患[21]。②糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物：得寶松、確炎舒松、曲安奈德等。③關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用聚乙二醇小檗堿[22]：治療SIS Ⅰ、Ⅱ期患者。④玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射[23]治療SIS。

4.2 手術(shù)治療

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SIS 經(jīng)嚴(yán)格保守治療6 個(gè)月以上，臨床癥狀無(wú)明顯改善甚至加重的Ⅱ、Ⅲ期的患者，多主張給予手術(shù)治療。但有爭(zhēng)議，如GEDDES 等[24]認(rèn)為早期就應(yīng)該手術(shù)治療。SIS 的手術(shù)治療，由Neer 等于上世紀(jì)80 年代初首次采用開(kāi)放肩峰成形術(shù)并取得了良好效果，但此術(shù)式存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后三角肌無(wú)力等缺點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術(shù)：ELLMAN[25]于1987 年首次報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡行肩峰間隙減壓術(shù)，后隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展，逐漸取代了開(kāi)放手術(shù)，目前已成為治療SIS 的首選方法。但是患者如果出現(xiàn)不能積極配合康復(fù)或康復(fù)計(jì)劃設(shè)計(jì)不合理，也可能造成肩關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛和僵直，也存在手術(shù)失敗率高的報(bào)道[26-27]。手術(shù)治療存在手術(shù)費(fèi)用高、創(chuàng)傷刺激導(dǎo)致術(shù)后痛苦大、較長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間，均對(duì)患者及其家庭造成不良影響。同時(shí)應(yīng)考慮有手術(shù)禁忌癥無(wú)法接受手術(shù)治療的患者，如何通過(guò)其他方法改善肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的癥 狀。

5 中醫(yī)關(guān)于SIS 的認(rèn)知

5.1 疾病的認(rèn)識(shí)

肩痛是SIS的主要癥狀之一，而肩痛一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·繆刺論》中記載 “邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)，令人頭項(xiàng)肩痛”。而肩痛獨(dú)立出現(xiàn)首見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》，如“肩痛不能自舉，汗不出”“肩痛欲折”“肩痛不可舉，引缺盆痛”“肩痛不可自帶衣”。清朝王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載 “凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹癥”，首次將肩痛歸納為痹病范疇。宋代王執(zhí)中在《針灸資生經(jīng)》中記載“肩外俞治肩痹”，首次提出了“肩痹”。婁玉鈐[28]《中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)》將肩痹歸納為風(fēng)濕病中的一種，并定義肩痹為：以肩關(guān)節(jié)及其周?chē)募∪饨罟翘弁?、酸沉和功能障礙等為主要臨床癥狀的疾病。為肢體痹中的一種，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹病。臨床上根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)，有漏肩風(fēng)、肩凝癥、凍結(jié)肩、五十肩等不同稱(chēng)謂。作者本人根據(jù)SIS 的特點(diǎn)更認(rèn)可肩痹作為中醫(yī)病名。

5.2 病因病機(jī)研究

陳傳榜等[29]歸納歷代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，病因病機(jī)為：感受外邪、正氣虧虛、痰瘀氣滯。本病的發(fā)生有內(nèi)外因。內(nèi)因正氣虧虛，筋失濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)不利；外因感受風(fēng)寒濕外邪、外傷閃挫、慢性勞損，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻；可以用“虛、邪、瘀”三字概括?；静C(jī)為經(jīng)脈痹阻。病位在肩，病性多見(jiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證。因外傷閃錯(cuò)、感受外邪所致急性發(fā)病，多實(shí)證；經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)病、長(zhǎng)期勞作者，多虛證。伍崇武[30]的辨證思路認(rèn)為其病因病機(jī)：氣滯血瘀、寒濕痹阻、氣血虧虛、濕熱蘊(yùn)蒸；其他醫(yī)家均未超出此范疇。在SIS 的中醫(yī)辨證中沒(méi)有單獨(dú)提出陰血虧虛證型報(bào)道。

5.3 中醫(yī)治療

近年來(lái)，葛紹清等[31]使用小針刀治療本病，黃靜波[32]應(yīng)用針灸電針治療本病，楊亞軍[33]應(yīng)用推拿手法治療本病，王桃萍等[34]應(yīng)用正骨理筋手法配合動(dòng)氣針刺法治療SIS Ⅰ期、Ⅱ期，陳順喜等[35]應(yīng)用溫針灸配合肩胛骨貼扎治療SIS，陶曉冰等[36]使用葛根湯加味熏洗配合理筋手法治療早中期SIS，伍崇武辨證施治中藥治療本病，吳云蘭等[37]實(shí)用口服紅藥片治療本病，劉武等[38]采用參麥注射液肩峰下注射治療本??；總結(jié)其治法主要補(bǔ)益氣血營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)益脾胃肝腎、祛風(fēng)除濕散寒解表、化痰利氣、活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)；近年來(lái)關(guān)于SIS 的中醫(yī)研究，以上治療方法主要針對(duì)SIS Ⅰ期、Ⅱ期的治療。未有明確提出針對(duì)SIS Ⅲ期的中醫(yī)藥治療。

6 芍藥甘草湯理論研究

6.1 芍藥甘草湯出處功效

芍藥甘草湯最早見(jiàn)于張仲景《傷寒論》用于“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)……微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表……更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，該方用于表證夾里虛而誤汗的變證治療。芍藥甘草湯以酸甘立法，方中芍藥是君藥，甘草是臣藥，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“肝苦急，即食甘以緩之，以酸瀉之”。朱廣偉等[39]總結(jié)其有四大功效：一是酸甘化陰、二是柔肝益脾、三是緩急止痛、四是通順血脈，破除血痹。芍藥性味酸，甘草性味甘，酸甘結(jié)合，補(bǔ)陰血；肝主筋，如肝陰不足，風(fēng)木無(wú)制，橫乘脾土，可出現(xiàn)筋攣急，芍藥有補(bǔ)肝柔筋之功，甘草有補(bǔ)脾益氣之效，治療上體現(xiàn)其見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾之義；芍藥、甘草均有緩急止痛功效，兩者配伍發(fā)揮協(xié)同作用，其緩急止痛作用更強(qiáng)、更持久；芍藥、甘草配伍具有通血脈除血痹之功，去瘀生新，可用于治療多種陰虛血滯，虛實(shí)夾雜的痙攣疼痛疾病。

6.2 芍藥甘草湯藥效組分

（即為芍藥、甘草配伍后湯劑中發(fā)揮臨床療效的化學(xué)成分）：芍藥甘草湯的藥物化學(xué)成分繁多，包括：①黃酮類(lèi)，②苷類(lèi)，③生物堿類(lèi)，④多糖類(lèi)，⑤其他甘草次酸、苯甲酸等。但是其化學(xué)成分并不等同于能夠發(fā)揮臨床療效的藥效組分，藥效組分可以是單一化學(xué)成分，或多種化學(xué)成分。朱廣偉等經(jīng)研究并初步確定芍藥甘草湯的藥效組分有9 個(gè)：芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、氧化芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、甘草酸、甘草苷、甘草素、異甘草苷、異甘草素共同作用，起到解痙、鎮(zhèn)痛的臨床療效。芍藥甘草湯中的甘草酸與芍藥苷，在解痙、鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抑制胃液分泌和松弛平滑肌這幾個(gè)方面都有協(xié)同增效作用。觀(guān)察發(fā)現(xiàn)甘草酸、芍藥苷與中藥中多種生物堿發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成不易溶解的沉淀物，而這些沉淀物在體內(nèi)緩慢分解，既達(dá)到持續(xù)發(fā)揮作用同時(shí)又能降低不良反應(yīng)。

6.3 芍藥甘草湯的藥理作用

朱廣偉等[40]總結(jié)芍藥甘草湯8 大藥理作用，其中與本疾病治療研究相關(guān)的4 個(gè)作用：①解痙、鎮(zhèn)痛作用；②抗炎作用；③雙向性調(diào)節(jié)作用，芍藥甘草湯高濃度時(shí)松弛痙攣，緩解疼痛，起鎮(zhèn)靜抑制作用；低濃度時(shí)可起興奮促進(jìn)作用；④神經(jīng)-肌肉阻斷作用，芍藥苷和甘草甜素合用時(shí)能阻斷間接刺激小鼠膈肌所引起的收縮反應(yīng)。

6.4 芍藥甘草湯臨床應(yīng)用

高志剛等[41]詳細(xì)研究了芍藥甘草湯的臨床應(yīng)用，該方可以應(yīng)用于肌肉痙、坐骨神經(jīng)痛、面肌痙攣等的治療；特別在治療橫紋肌溶解癥能明顯緩解肌肉痠痛、拘急不能屈伸等癥狀與SIS 癥狀有較高重疊；張玉梅等[42]總結(jié)了芍藥甘草湯在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、呼吸消化系統(tǒng)等臨床應(yīng)用取得良好效果；沈堅(jiān)等[43]應(yīng)用芍藥甘草湯加味治療運(yùn)動(dòng)性肌肉痙攣取得良好療效；大量文獻(xiàn)報(bào)道芍藥甘草湯廣泛應(yīng)用于臨床神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌、心血管、泌尿系統(tǒng)疾病治療，大致歸納如下：①骨骼肌、韌帶的痙攣、牽扯樣疼痛的疾病，如腓腸肌痙攣，肩周炎、肌強(qiáng)直癥，肌肉痛性痙攣綜合征、急性腰扭傷，脊椎骨質(zhì)增生癥等。②骨和關(guān)節(jié)疼痛疾病，如骨質(zhì)增生癥、頸椎綜合征、椎間盤(pán)突出癥、股骨頭缺血性壞死、足跟痛等。③神經(jīng)痛，如坐骨神經(jīng)痛等。④以?xún)?nèi)臟平滑肌絞痛、劇烈痙攣等為特征的疾病，如胃扭轉(zhuǎn)等。⑤不自主性、異常興奮性疾病，如頑固性呃逆等。⑥其他如血證、一些功能衰弱性疾病等。

7 討論

綜上所述，對(duì)于其發(fā)病機(jī)制研究，可以針對(duì)尋找減少和預(yù)防肩關(guān)節(jié)撞擊的方法，比如避免不恰當(dāng)?shù)募绮窟\(yùn)動(dòng)能夠減少肩關(guān)節(jié)撞擊發(fā)生；目前對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期病理改變是否逆轉(zhuǎn)，缺乏更多研究；進(jìn)一步歸納肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征特定體征癥狀，如何選擇恰當(dāng)?shù)臋z查，有利于提高診斷準(zhǔn)確率及鑒別診斷。

其中肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征主要是指肩關(guān)節(jié)在上舉、外展活動(dòng)中由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，導(dǎo)致撞擊組織退變一系列原因造成關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙等一系列癥狀的綜合征。頻繁利用肩關(guān)節(jié)上升，內(nèi)收等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的人群，特別容易觸發(fā)肩關(guān)節(jié)綜合征，另外游泳跟打球運(yùn)動(dòng)員也多少會(huì)患有這種癥狀。肩部疼痛及功能障礙是肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者主要臨床癥狀，且肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者年齡跨度大，長(zhǎng)期反復(fù)疼痛嚴(yán)重影響著患者的日常生活和生活質(zhì)量。

中醫(yī)針對(duì)本疾病的各種治療方法中，針刀、針灸、電針及溫針等能夠減輕患者疼痛、增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增加肌力等，屬于行之有效的治療方式，但屬于有創(chuàng)治療，具有一定疼痛感及感染。使用推拿、正骨理筋手法及中藥飲片方法治療主要以祛風(fēng)、散寒、除痰濕、活血化瘀、補(bǔ)益氣血，取得較好療效；但目前中醫(yī)治療主要是針對(duì)Ⅰ、Ⅱ期以保守治療為主，均未有文獻(xiàn)報(bào)道明確針對(duì)III 期的治療。西方醫(yī)學(xué)對(duì)Ⅰ、Ⅱ期，非藥物治療具有時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用大，口服NASIDs、局部封閉或注射抗粘連等不同程度的各種副作用，沖擊波及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等痛苦較大，III 期主要以手術(shù)治療為主，其伴有不同程度創(chuàng)傷及并發(fā)癥，費(fèi)用相對(duì)較大，患者接受度相對(duì)較低，有些患者因身體原因不能手術(shù)。為臨床SIS III 期保守治療提出新的難題。

針對(duì)臨床需求，目前文獻(xiàn)檢索關(guān)于SIS III 期中醫(yī)保守治療罕見(jiàn)報(bào)道，關(guān)于陰血虧虛證所致SIS 少于報(bào)道，芍藥甘草湯具有柔肝緩急止痛之能，同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道其具有抗炎、解痙、鎮(zhèn)痛，功效強(qiáng)勁有力，對(duì)骨、關(guān)節(jié)、肌肉疾病治療取得良好療效，同時(shí)符合肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征病變特點(diǎn)，可以嘗試使用芍藥甘草湯為基礎(chǔ)方作為陰血虧虛證的SIS III 期中醫(yī)保守治療做進(jìn)一步驗(yàn)證。