HBV相關肝細胞癌的危險因素

任丹丹，劉 娜，周路路，張 楠，李春霞，東 冰，徐光華

延安大學附屬醫院 感染病科，陜西 延安 716000

1 病毒因素

肝細胞癌(HCC)是世界上第四大常見腫瘤和第二大常見癌癥死亡原因[1]。肝炎病毒感染，主要是HBV，是HCC全球公認的主要危險因素。

1.1 HBsAg Thi等[2]研究顯示，以100 IU/ml為臨界值，HCC在高HBsAg水平與低HBsAg水平的比值比(OR)為4.99[95%可信區間(95%CI)：3.01～8.29]，具有高度的不一致性；在1000 IU/ml閾值下，HCC 在高HBsAg和低HBsAg水平下的OR為2.46(95%CI：2.15～2.83)，差異較小。該研究表明，當HBsAg高于1000 IU/ml時與肝癌發生的風險顯著有關。Lee 等[3]研究發現，血清HBsAg水平<100 IU/ml、100～999 IU/ml 和>999 IU/ml 3個亞組隨訪20年的HCC發生率分別為1.4%、4.5%和9.2%。上述研究均表明HBsAg水平與HCC發生率呈正相關，尤其當HBsAg高于1000 IU/ml時與肝癌發生的風險顯著相關。高HBsAg水平增加HCC發生概率的具體機制尚需進一步探索。然而，在某些血清HBsAg陰性的個體中，仍然有患HCC的風險，一項對90例HBsAg陰性的HCC患者的臨床資料和肝組織進行分析的研究[4]中，70%的患者HBV DNA整合到肝細胞DNA中，這些整合仍可能促進肝癌的發生。

1.2 HBeAg 在慢性HBV感染中，HBeAg血清轉換意味著病毒復制多處于靜止狀態，傳染性降低，肝病進入靜止期，HCC的發生率降低。HBeAg血清轉換年齡對疾病的預后有重大意義，HBeAg 血清轉換時年齡越大，發生HCC的風險越大。Chen等[5]在483例 HBeAg 血清轉換時無肝硬化或 HCC 癥狀的患者中發現，218例患者(A組)在30歲之前發生HBeAg血清轉化，199例患者(B組)在31～40 歲發生HBeAg血清轉化，66例患者(C組)在40歲之后發生HBeAg血清轉化。HBeAg陰性肝炎、肝硬化和HCC的15年累積發病率隨著HBeAg血清轉化年齡的增加而增加，最低發病率在A組(分別為31.2%、3.7%和 2.1%)，最高在C組(分別為 66.7%，P<0.000 1、42.9%，P<0.000 1和 7.7%，P<0.29)。與A組相比，C組 HBeAg 陰性肝炎、肝硬化和 HCC 的危險比(RR)為2.95、17.6和5.22。該研究表明，30歲前 HBeAg 血清轉化的患者通常預后良好，而40歲后遲發HBeAg血清轉化的患者HBeAg陰性肝炎、肝硬化和HCC的發病率顯著較高。Chang等[6]在一項探討兒童自發性HBeAg血清轉換的意義的研究中發現，有7例在3歲前發生HBeAg血清轉換，其中有1例在11歲時發展為HCC。因此，對于年齡極小的兒童來說，早期 HBeAg轉換不一定是預后良好的指標。目前，關于兒童HBeAg血清轉化年齡與HCC發生風險的關系的臨床資料較少，還有待進一步研究。

1.3 HBV DNA HBV感染肝細胞后，HBV DNA通過與硫酸乙酰肝素蛋白多糖的連接以及HBV表面蛋白和細胞鈉離子-牛磺膽酸協同轉運蛋白之間的相互作用進入肝細胞核中，進入的核內HBV DNA可以在細胞雙鏈DNA斷裂的位點可通過非同源末端連接整合到宿主細胞基因組中。HBV DNA整合具有兩個潛在的后果：宿主基因組被改變(順式效應)和HBV基因組發生改變(反式效應)。順式作用指HBV DNA整合可能潛在地破壞宿主基因的功能，導致宿主染色體不穩定，從而促進HCC的發生。反式作用指HBV DNA整合通過產生的具有致癌潛能的HBV蛋白作為“反式因子”促成腫瘤發生[7-8]。HBV DNA 在HCC中的具體致癌機制目前還不明確，還在進一步地研究當中。Witjes等[9]研究了肝癌患者HBV DNA水平是否影響患者的生存，對高病毒載量(HBV DNA>105拷貝/ml)和低病毒載量(HBV DNA<105拷貝/ml)的肝癌患者的生存率進行評估,發現病毒載量高的肝癌患者1年和5年生存率分別為58%和11%，病毒載量低的肝癌患者的1年和5年生存率分別為70%和35%。即HBV DNA水平與HCC患者的總體生存率相關。薈萃[10]分析也顯示，病毒載量(HBV DNA水平>105拷貝/ml)與HCC風險顯著相關。

1.4 基因型B/C 大量證據表明，HBV基因型的分布與地域性、傳播方式以及臨床結果有關。由于HBV基因型特殊的地理分布，在中國，大多數HBV基因型是B/C，也只有基因型B和C才有足夠的數據進行有意義的比較：(1)基因型 C顯示出比基因型B更高的BCP A1762 T/G1764 A變異體和前S缺失突變頻率；(2)基因型C的血清HBV DNA載量高于基因型B；(3)基因型C細胞內HBV基因表達增加；(4)基因型C的帶有BCP A1762 T/G1764 A突變的核心蛋白表達增加；(5)基因型C比基因型B分泌更多的 HBeAg。由于這些不利的特征，基因型C型患者比基因型B型患者更容易發展成晚期纖維化、肝硬化甚至HCC[11]。有報告[12]顯示，HBV基因型B與年輕時發生HCC的風險相關，而基因型C與老年時發生HCC的風險相關。目前，有關基因型與發生HCC的年齡的相關研究較少，還不能得出普遍的結論。

1.5 合并HCV、HIV感染 由于HBV、HCV和HIV共有的傳播途徑，HBV、HCV、HIV的雙重感染以及3種病毒的三重感染相當普遍，影響到全世界數百萬人。HIV主要通過免疫缺陷增加了HBV和HCV持續存在的可能性與嗜肝病毒感染協同發揮其共同致癌作用。同時，CD4+和CD8+T淋巴細胞反應以及抗原呈遞過程的損傷會影響HBV和HCV的動力學，有利于不受限制的病毒復制，從而加快纖維化、肝硬化和最終惡性腫瘤的發展。全世界至少1/3的 HCC患者是由HCV進展而來，HCV是包括北美、北歐和西歐以及澳大利亞等國家的主要病毒病原學因素。HCV是一種RNA病毒，缺乏整合潛力，其致癌作用被認為是間接的。一旦確診HCV慢性感染，通常在20～30年的時間里，20%～30%的患者會發展為肝硬化，每年有2%～4%確診的肝硬化患者發展為 HCC。肝實質的慢性炎癥是HCV誘導的HCC病理生理學的關鍵因素，其中肝星狀細胞的激活和免疫炎癥細胞的持續募集將肝纖維化與HCV誘導HCC發生的風險緊密聯系在一起[13]。大量證據顯示，混合感染會增加HCC發生的風險，但是具體的協同機制還需進一步研究。

2 宿主因素

2.1 性別 眾所周知，人類在病毒感染方面存在性別差異，男性中HBV感染發病率高于女性，而女性 HBV攜帶者的病毒載量低于男性攜帶者、針對HBV的疫苗顯示出更高的抗體滴度。據報道，從全球看，HCC患者的男女比例平均在2∶1～7∶1[14]。這是因為與男性相比，單核細胞、巨噬細胞和樹突細胞、CD4+T淋巴細胞等免疫細胞的數量在女性中的表達顯著高于男性，從而在女性中實現了比男性更強烈的炎癥應答，產生更有效、更強烈和更持久的免疫反應，無論是先天免疫反應，還是體液免疫反應和細胞免疫反應，所以總體上受到更好的保護，并顯示出較低的惡性腫瘤死亡風險。也正因為如此，大多數自身免疫性疾病主要發生在女性身上。目前研究表明，HBV相關HCC的性別差異可能有兩個主要的機制:第一，從基因方面來看，X染色體富含免疫相關基因，而男性腫瘤基因組中的整體HBV整合頻率比女性高得多。第二，性激素的調節作用。雌激素受體阻止肝細胞與HBV結合，從而抑制HBV轉錄。然而，雄激素受體可以直接結合到特異性反應元件上，并且可以增加整體HBV轉錄。另一方面，雌激素還會影響病毒的進入，雌激素受體抑制肝細胞中主要HBV進入受體牛磺膽酸鈉共轉運多肽的表達，從而抑制病毒進入，限制了感染[15]。流行病學數據[16]顯示,我國HCC發病率男女比例為2∶1～5∶1。

2.2 年齡 年齡與肝癌的關系非常密切。感染HBV的年齡越小，就越容易慢性化，90%以上圍產期感染的嬰兒有慢性 HBV 感染。在5歲前接觸HBV的兒童中，25%～50%發展成慢性HBV感染。在成年時患有原發性HBV感染的個體中，5%～10%將發展成慢性HBV感染[17]。在中國，由于主要傳染途徑之一是母嬰傳播，因此大部分的慢性 HBV 感染發生在嬰兒期(即<1歲)，HBV DNA的活躍復制過程直到成年期，導致我國HCC發病患者從40歲開始隨年齡的增長而發病率不斷增高。《慢性乙型肝炎防治指南》建議慢性HBV感染患者每6～12個月進行定期監測，然而對于HBsAg血清清除的患者仍然有HCC發生的風險，但是監測年齡仍有爭議。Yip等[18]研究了4568例HBsAg血清清除的患者發現，年齡≤50歲的女性患者HCC發生的風險為0，而50歲以上的女患者和所有男性患者都有發生HCC的風險。Kim等[19]納入829例HBsAg血清清除的患者，發現有19位患者發生了HCC，并且所有HCC患者年齡均在50歲以上。上述研究表明，對于50歲以上的HBsAg血清清除的女性患者，定期監測非常必要，然而對于HBsAg血清清除的男性患者，應該考慮更小的HCC監測年齡。年齡越大，HCC風險越大，不僅僅與感染年齡有關，也有可能是因為衰老伴隨著肝臟中端粒的縮短和異常DNA甲基化，這些變化可能會導致癌變。

2.3 家族史 多年來積累的證據表明，患特定癌癥的風險與疾病家族史之間存在聯系。Loomba等[20]研究表明，HCC家族史和HBV感染與發生HCC風險具有協同效應，HCC家族史和HBsAg、HBV DNA(≥10 000 拷貝/ml)、HBeAg在增加HCC風險中存在協同作用。而且由于HBV的垂直傳播，增加了HCC的家族聚集性，所以HCC發生的最高風險可能發生在有遺傳因素與HBV共同作用的家庭[21]。但是目前關于HCC的家族遺傳因素與HBV是怎樣協同或獨立導致HCC發生的機制尚有爭論。然而，有HCC家族史患者的預后似乎比沒有HCC家族史的患者更好，有可能是因為有家族史的癌癥患者更容易出現早期疾病，這可能是因為他們更嚴格地堅持癌癥篩查，提高對疾病影響的認識。其次，與健康相關的行為改變，包括定期體育活動、戒煙戒酒以及健康的飲食和營養可能對抗癌有積極作用。所以家族史在早期癌癥患者中的有益作用似乎更大[22]。

2.4 ALT/AST AST/AST主要分布在心肌，其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中。正常時血清中的AST含量較低，但相應細胞受損時，細胞膜通透性增加，胞漿內的ALT/AST釋放入血，故其血清濃度可升高。Lin等[23]納入1822例慢性HBV攜帶者的前瞻性隊列研究中，多因素分析顯示，血清ALT(>28 U/L)、AST(>41 U/L)、AST/ALT比值(AAR>1)與肝癌危險性增加顯著相關(P<0.05)，以上研究表明，持續的ALT/AST異常與HCC發生的風險有關。

3 其他因素

3.1 吸煙史 吸煙通過直接或間接毒性、免疫和致癌作用于肝臟。吸煙產生的具有細胞毒性潛能的化學物質，如焦油、多核烴、苯酚、甲酚、尼古丁，氫氰酸、乙醛、丙烯醛、氨、甲醛等會增加壞死性炎癥和纖維化的發生。此外，吸煙會增加與肝細胞損傷有關的促炎細胞因子(IL-1、IL-6 和TNFα)的產生。吸煙還會通過阻斷淋巴細胞增殖和誘導淋巴細胞凋亡影響細胞介導和體液免疫反應，吸煙還會抑制T淋巴細胞反應，并降低對腫瘤細胞的監測。吸煙還會產生致癌的化學物質，如碳氫化合物、亞硝胺、焦油和氯乙烯等。吸煙是4-氨基聯苯的主要來源，4-氨基聯苯是一種肝致癌物，被認為是 HCC的一個致病因素。目前認為吸煙會增加病毒性肝炎患者進展為HCC的風險，并且與病毒感染無關[24]。Wan等[25]對44例原發性肝癌與432例年齡匹配的HBV感染者進行對比，發現吸煙史(OR=3.4，P<0.05)是獨立的危險因素。Li等[26]的研究也顯示吸煙史(OR=1.68，P<0.05)與HCC的發生有關。

3.2 飲酒史 肝臟是酒精代謝、降解的主要場所。酒精對肝有直接損害作用。進入肝內的酒精，在乙醇脫氫酶和微粒體乙醇氧化酶系的作用下轉變為乙醛，再轉變為乙酸。后一反應使輔酶Ⅰ(NAD)轉變為還原性輔酶Ⅰ(NADH)，導致NADH/NAD比值增高的效應，從而抑制肝細胞線粒體三羧酸循環，造成肝細胞對脂肪酸的氧化能力降低，引起脂肪在肝內堆積而發生脂肪肝；NADH增多還可造成乳酸增多；耗氧增多影響肝臟代謝。酒精在肝細胞內受微粒體氧化系統作用產生自由基損傷膜系統；酒精中間代謝產物乙醛具有很強的脂質過氧化反應和毒性，可破壞肝細胞結構，并誘導產生免疫反應。長期飲酒，引起肝臟解毒功能下降、營養素攝入量減少，機體免疫功能下降會誘發和促進肝癌的發生[27]。酒精和肝炎病毒感染在肝病發展過程中的復雜相互作用機制尚不完全清楚，但是大量的研究表明，長期飲酒確實會增加HBV感染者發生HCC的風險，盡管閾值還不確定。Lv等[28]以慢性HBV感染者為研究對象進行了一項薈萃分析，共納入27項研究中的3165例病例和10 896例對照，結果表明，飲酒(OR=2.19，95%CI：1.53～3.13)與慢性HBV感染的中國人患HCC的風險有關。Lin等[29]在一項納入966例肝硬化患者(HBV感染合并飲酒132例，單純HBV感染632例，單純飲酒202例)的研究中發現，在3組患者(肝硬化合并HBV感染和酒精中毒、單純HBV感染和單純飲酒)中，10年累計肝癌發病率分別為52.8%、39.8%和25.6%。該研究表明，HBV感染合并飲酒的HCC的發生率明顯高于單純HBV感染或單純飲酒的患者。據相關文獻[30]顯示，中國普通成年人中常規飲酒者的比例從2000年的27.0%上升到2015年的66.2%，重度飲酒者的比例從1982年的0.21%上升到2000年的14.8%。

3.3 代謝綜合征

診斷標準為以下3種或更多:(1)腹部肥胖(男性腰圍>102 cm，女性腰圍>88 cm)；(2)高甘油三酯血癥(>150mg/dl)；(3)高密度脂蛋白(HDL)水平(男性<40 mg/dl，女性<50 mg/dl)；(4)高血壓(>130/80 mm/dl)；(5)高空腹血糖水平(>110 mg/dl)[31]。Tan等[32]對6564例HBsAg血清陽性者進行了45 668.0人年[(76.0±30.8)個月]的隨訪，發現與無任何代謝因素的受試者相比，有3個或多個因素的受試者和有1個或2個因素的受試者調整后的肝癌風險分別增加了2.12倍(95%CI：1.16～3.89)和1.28倍(95%CI：0.74～2.22)。Yu等[33]研究顯示，具有3個或3個以上代謝危險因素的患者患肝癌的風險(10年累積發病率：13.60%)明顯高于代謝風險水平較低的患者(10年累積發病率：4.83%；調整的RR=2.32；95%CI：1.18～4.54)。以上研究均表明，代謝危險因素越多，HCC發生風險越高。

3.3.1 高脂血癥 在我國，近年來隨著經濟水平的提高，生活方式變化，在世界范圍內，肥胖癥、脂質異常已經成為了新興的流行病，不容忽視。肥胖被認為是21世紀的全球流行病。2016年，世界衛生組織估計全球有超過19億成年人超重或肥胖。脂質異常與非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的疾病進展密切相關。HBV感染合并NAFLD/NASH可能大大提高HCC發生的風險。胰島素抵抗可通過增強脂肪分解使血清游離脂肪酸水平升高。游離脂肪酸的升高導致甘油三酯從肝臟輸送到外周器官，導致脂質的過度合成，從而導致肝臟脂質儲存過多，即脂肪變性。同時，甘油三酯的積累促進了第二次打擊——氧化應激的出現，再加上高脂飲食、遺傳因素以及HBV的感染可共同促進HCC的發生。但是脂肪變性和NASH似乎是高度動態的，在治療反應或生活方式改變的情況下，很可能是可逆的[34]。Polesel等[35]在意大利進行了一項以醫院為基礎的病例對照研究，共納入185例肝癌患者，采集血樣進行HBV和HCV篩查。在排除已知危險因素后，BMI≥30 kg/m2(OR=1.9，95%CI：0.9～3.9)與發生HCC相關。而且在無HBV和(或)HCV感染的受試者中，這些關聯持續存在(肥胖OR=3.5，95%CI：1.6～7.7；糖尿病OR=3.5，95%CI：1.3～9.2)。該研究提供了肥胖增加肝癌風險的進一步證據。Goh等[36]研究發現，使用他汀類藥物與較低的肝癌風險相關(RR=0.36，95%CI：0.19～0.68)。因此，筆者認為適當的降脂治療也可以在一定程度上預防HCC的發生。

3.3.2 糖尿病 目前，糖尿病被認為是慢性肝病和HCC的一個重要的獨立危險因素，2型糖尿病如何影響慢性HBV感染者的HCC發病率仍有爭議。胰島素抵抗和高胰島素血癥被認為是糖尿病患者HCC發生的關鍵因素。肝臟在糖代謝中起著重要作用，也是胰島素作用的靶器官，故肝病和糖尿病有密切的關聯。早期2型糖尿病雖然存在胰島素抵抗，但β細胞可代償性增加胰島素分泌，即血糖可維持正常；當β細胞無法分泌足夠的胰島素代償胰島素抵抗時，就會發展為糖尿病。胰島素抵抗，可引起肝臟脂質代謝的合成、降解、分泌失衡，導致肝細胞內脂質過量沉積，脂質過量沉積的肝細胞發生氧化應激，導致線粒體功能障礙、炎癥介質的產生、肝星狀細胞的激活，而且在HBV效應之上誘導肝細胞中的DNA損傷和染色體不穩定性，從而導致肝細胞的炎癥壞死、纖維化、癌癥的產生[37-38]。Li等[39]的一項旨在探討糖尿病是否增加了HBV感染者發生肝癌風險的研究表明，糖尿病可使肝癌發生的風險增加至2到3倍(調整后的OR=2.402，95%CI：1.150～5.018)。一項對香港慢性HBV感染者人群的研究[40]發現，即使HBsAg血清清除后，糖尿病與肝癌風險的增加仍然有關(調整的風險比=1.85，95%CI：1.04～3.28，P=0.036)。即糖尿病合并HBV感染是HCC的高危人群，應考慮作為HCC密切監測項目。

3.3.3 高血壓 我國高血壓患病率和流行存在地區、城鄉和民族差別，隨年齡增長而升高。北方大于南方，華北和東北屬于高發區，沿海高于內地；高原少數名族患病率較高。男女高血壓總體患病率差別不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。胰島素抵抗是血脂、血糖、血壓異常發生的共同病理生理基礎。但是胰島素抵抗如何導致血壓升高，目前還不明確，多數認為高胰島素血癥使腎臟水鈉重吸收增強，交感神經系統活性亢進，動脈彈性減退，從而使血壓升高[41]。目前關于高血壓和乙型肝炎相關肝癌發生風險的研究不多，值得進一步探索、研究。

4 小結

總之，HBV感染與HCC的發生、發展關系密切, 全球 HCC患者中約80%有HBV感染[42]。在乙型肝炎、肝硬化、肝癌的發展中，有許多風險因素，其中一些因素是沒有辦法改變的，比如年齡、性別、家族史。但是有些因素比如吸煙飲酒的生活習慣、代謝綜合征，可以采取一些措施如戒煙戒酒、控制血糖、血壓、血脂、減重、抗病毒治療、接種疫苗及密切監測等措施，降低HCC發生的風險。