對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的時(shí)機(jī)及方法分析

孫玉生，官建中

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000）

股骨頸骨折是臨床上較為常見(jiàn)的一種骨折。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有骨折患者中，股骨頸骨折患者所占的比例約為3.56%。在股骨頸骨折患者中，青壯年患者所占的比例約為3%[1-2]。進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)是臨床上治療股骨頸骨折的常用方法[3-5]。本文主要是分析對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的時(shí)機(jī)及方法。

1 股骨頸骨折的分型

骨折AO分型法、Garden分型法、Pauwels分型法、優(yōu)化后的頸垂角（VN角）[6]分型法是臨床上較為常用的骨折分型方法。用AO分型法對(duì)股骨頸骨折患者的病情進(jìn)行分型具有明顯的局限性，臨床上現(xiàn)已停用此法。Garden分型法主要是用于對(duì)老年穩(wěn)定性股骨頸骨折患者的病情進(jìn)行分型。青壯年股骨頸骨折患者的骨折類(lèi)型多為不穩(wěn)定型骨折。因此，Garden分型法對(duì)青壯年股骨頸骨折患者并不適用。Pauwels分型法多用于對(duì)年輕股骨頸骨折患者的病情進(jìn)行分型。但用Pauwels分型法對(duì)該類(lèi)股骨頸骨折患者的骨折部位進(jìn)行角度測(cè)量的誤差較大，限制了該方法的臨床應(yīng)用。VN角是骨折線(xiàn)與股骨頸軸線(xiàn)垂直線(xiàn)的夾角。優(yōu)化后的VN角分型法的具體分型標(biāo)準(zhǔn)是：Ⅰ型股骨頸骨折：患者骨折部位的VN角＜10°；Ⅱ型股骨頸骨折：患者骨折部位的VN角為10°～15°；Ⅲ型股骨頸骨折：患者骨折部位的VN角為16°～30°；Ⅳ型股骨頸骨折：患者骨折部位的VN角＞30°。青壯年股骨頸骨折患者的骨折分型多為Ⅲ型、Ⅳ型。這兩個(gè)類(lèi)型的股骨頸骨折屬于不穩(wěn)定型骨折。

2 對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的時(shí)機(jī)

關(guān)于對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的時(shí)機(jī)，目前國(guó)內(nèi)外臨床上尚未達(dá)成共識(shí)。多數(shù)研究者認(rèn)為，盡早對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，可有效地改善其股骨頭的血供，降低其股骨頭缺血性壞死等一系列并發(fā)癥的發(fā)生率[2]?？蔽渖萚7]的對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)了這一觀點(diǎn)。該研究的結(jié)果顯示，股骨頸骨折患者的年齡、內(nèi)固定裝置的穩(wěn)定性及進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的方法對(duì)該病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯的影響。Halvorson J[8]的研究發(fā)現(xiàn)，推遲實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)的時(shí)間對(duì)降低青壯年股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有助益。盡管如此，盡早對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)可恢復(fù)其股骨頭的血供，預(yù)防其發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，這與臨床上治療青壯年股骨頸骨折的目標(biāo)一致。因此，在青壯年股骨頸骨折患者病情穩(wěn)定的前提下應(yīng)盡早對(duì)其進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。

3 對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的方式

對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的方式包括進(jìn)行螺釘內(nèi)固定術(shù)、滑動(dòng)釘組合內(nèi)固定術(shù)、鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.1 對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行螺釘內(nèi)固定手術(shù)

青壯年股骨頸骨折患者對(duì)內(nèi)固定裝置的穩(wěn)定性及術(shù)后肢體功能恢復(fù)程度的要求較高。臨床上多采用三枚空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療[3]。胡丹等[9]的研究結(jié)果顯示，在青壯年股骨頸骨折患者的骨折部位置入三枚相互平行、與骨折線(xiàn)垂直的空心拉力螺釘，可以為其骨折端提供較大的壓力。三枚空心螺釘?shù)臉?gòu)型可分為正品字、倒品字等多種形式。當(dāng)三枚空心螺釘呈倒品字構(gòu)型排列時(shí)，該病患者的骨折部位最穩(wěn)定，且對(duì)其骨折斷端的壓力最大，可以明顯降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。謝軍等[10]的研究結(jié)果顯示，用空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合股直肌骨瓣移植術(shù)對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療，對(duì)其身體造成的創(chuàng)傷小，其術(shù)后恢復(fù)的速度快。張學(xué)全[11]的研究結(jié)果顯示，用空心螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合帶旋髂深血管髂骨瓣和股方肌骨瓣移植術(shù)對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療，可促使其骨折部位盡快愈合。饒志濤[12]的研究結(jié)果顯示，使用四枚空心螺釘對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，既不能提高其骨折部位的固定強(qiáng)度，還會(huì)破壞其患側(cè)股骨頸的骨質(zhì)及血供。但是，對(duì)于伴有后側(cè)粉碎性骨折的青壯年股骨頸骨折患者，推薦使用四枚空心螺釘對(duì)其進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，以預(yù)防其發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。雖然進(jìn)行螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有很多，但是考慮到青壯年股骨頸骨折患者股骨頸的穩(wěn)定性較差，對(duì)其進(jìn)行螺釘內(nèi)固定術(shù)的效果仍需臨床上的進(jìn)一步研究。

3.2 對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行滑動(dòng)釘組合內(nèi)固定術(shù)

王慶等[13]的研究結(jié)果顯示，滑動(dòng)髖螺釘（SHS）加防旋螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療股骨頸骨折方面的穩(wěn)定性較好，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。王青[14]的對(duì)照研究結(jié)果再次證實(shí)，與用空心釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)青年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療的效果相比，用SHS內(nèi)固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療的效果更佳，其術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能更好。有研究結(jié)果顯示，用動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定術(shù)對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療的失敗率、患者的再手術(shù)率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均較低[15]。這說(shuō)明，DHS內(nèi)固定術(shù)是對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療的有效方法。王光林等[16]的生物力學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)，DHS內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合防旋釘內(nèi)固定術(shù)適用于治療青壯年不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者。動(dòng)力髖螺釘組合為股骨頸骨折患者骨折的斷端提供了堅(jiān)強(qiáng)的固定裝置，使其術(shù)后退釘、骨折部位不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。雖然以上多項(xiàng)研究均證實(shí)了滑動(dòng)釘組合內(nèi)固定術(shù)在對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但為了更好地了解進(jìn)行滑動(dòng)釘組合內(nèi)固定術(shù)的安全性，臨床上還需進(jìn)行大量、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。

3.3 對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)

國(guó)內(nèi)外的很多研究者都認(rèn)為，用股骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的效果較為理想。股骨近端鎖定鋼板的結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定，且可多角度固定股骨頸骨折患者患側(cè)的股骨頭，可有效地防止其發(fā)生由股骨頭移位引起的股骨頭缺血性壞死。張立等[17]的前瞻性研究結(jié)果顯示，用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療，其骨折部位的愈合率較高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，手術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況較好。盡管該手術(shù)在對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療方面有很多優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)骨折部位血供的破壞性較大，故手術(shù)的安全性還需進(jìn)行大量隨機(jī)試驗(yàn)及對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)才能證實(shí)。

3.4 對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

青壯年股骨頸骨折患者對(duì)下肢功能恢復(fù)程度的要求較高，使多數(shù)患者拒絕接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于多次進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)失敗及手術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血性壞死的青壯年股骨頸骨折患者來(lái)說(shuō)，可以對(duì)其進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

4 小結(jié)

臨床上對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)的方式有很多。臨床上應(yīng)根據(jù)該病患者的實(shí)際情況綜合考慮，及時(shí)選擇合適的方式對(duì)其進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。