張波教授運(yùn)用溫膽湯治療不寐、胃脘痛、郁證的驗(yàn)案舉隅

武亞田，趙 華，陳 清，范 爍，張 波

（1.華北理工大學(xué)，河北 唐山 063210；2.保定市第一中醫(yī)院，河北 保定 071000）

張波是保定市名中醫(yī)，優(yōu)秀碩士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)客座教授，首批河北省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河北省第5批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。張波師從第一屆國(guó)醫(yī)大師路志正教授和國(guó)家名醫(yī)郭中元主任中醫(yī)師，從醫(yī)幾十年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在臨床工作中，張波擅長(zhǎng)運(yùn)用溫膽湯治療多種疾病。現(xiàn)將其運(yùn)用溫膽湯治療不寐、胃脘痛、郁證的臨床醫(yī)案3則匯報(bào)如下。

1 用溫膽湯治療不寐的臨床醫(yī)案

患者李某，女，67歲，2019年2月初診。其主訴為入睡困難2年，加重10天。刻下證見：其寐差，睡眠淺，醒后難入睡，納差，胸中沉悶，口中發(fā)苦，咽部干燥，便干，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑。張波認(rèn)為，患者證屬肝郁氣滯、痰熱擾心，治以疏肝解郁、清化痰熱，方用溫膽湯合小柴胡湯加減。溫膽湯合小柴胡湯加減的藥物組成和用法是：清半夏 15 g、竹茹 12 g、云苓 20 g、炒枳實(shí) 12 g、陳皮 12 g、醋柴胡 10 g、黨參 12 g、黃芩 10 g、火麻仁 30 g、焦六神曲 20 g、炒麥芽 20 g、谷芽 20 g、姜 1片、棗 3 枚。水煎服，1劑/d，連用7劑。二診見，患者睡眠明顯改善，醒后可入睡，其舌苔仍黃膩。在原方中加入薏苡仁30 g，續(xù)服7劑后其癥狀好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：張波根據(jù)本例患者的主證、兼證、舌苔脈象等，認(rèn)為其證屬肝郁氣滯、痰熱擾心。《血證論·臥寐》中說：“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐”。《景岳全書·不寐》中說：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”；“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰瘀而致不眠者多矣”。本例患者為女性，年齡較大，長(zhǎng)期肝氣不暢而致情志不遂，肝膽失其疏泄而致氣機(jī)郁閉。氣郁則生痰，繼而痰濁內(nèi)擾于心，加重不寐。結(jié)合患者諸證，采用溫膽湯合小柴胡湯加減對(duì)其進(jìn)行治療，以理氣化痰、和解少陽(yáng)。患者用藥后，氣機(jī)調(diào)暢，痰去故神自安，全方未用一味安神藥卻獲安神之佳效。

2 用溫膽湯治療胃脘痛的臨床醫(yī)案

患者李某，男，45歲。2019年4月初診。其主訴為胃脘部疼痛不舒5年，加重7天。刻下證見：其胃脘部隱隱作痛，伴惡心，時(shí)有嘔吐，納差，眠差，舌質(zhì)偏紅、苔黃膩，脈弦。張波認(rèn)為，患者證屬痰熱中阻，治以清熱、化痰、和中，方用溫膽湯加減。溫膽湯加減的藥物組成和用法是：陳皮15 g、竹茹 12 g、清半夏 15 g、黃連 6 g、炒枳殼 12 g、炒梔子 20 g、甘草6 g。水煎服，1劑/d，連用7劑。復(fù)診時(shí)，患者自訴胃脘痛減輕，仍不欲飲食，睡眠質(zhì)量欠佳，余證均見好。在原方中去除梔子，加入焦山楂30 g、谷芽30 g、麥芽30 g、棗仁20 g、石菖蒲20 g，續(xù)服7劑后患者的病情痊愈。

按語(yǔ)：張波根據(jù)本例患者的臨床表現(xiàn)及舌苔脈象，認(rèn)為其證屬痰熱中阻。該患者長(zhǎng)期嗜煙酒，致使脾胃受損，脾胃運(yùn)化水濕功能失調(diào)，遂生痰濕。痰濕日久化熱致痰熱互結(jié)，阻滯氣機(jī)而致胃氣失于順降，進(jìn)而導(dǎo)致胃氣上逆，發(fā)為胃痛。結(jié)合患者諸證，采用溫膽湯加減對(duì)其進(jìn)行治療，以清熱、化痰、和中。此方中清半夏可燥濕化痰，竹茹可清熱化痰、降逆止嘔，陳皮可理氣燥濕，枳殼可理氣寬胸，黃連、梔子可清熱燥濕，甘草可調(diào)和諸藥，全方中諸藥配伍可共奏清熱化痰、和胃降逆之功。復(fù)診時(shí)，患者胃痛等諸證均好轉(zhuǎn)，但食欲、睡眠仍欠佳。在原方中去除梔子，加入焦山楂、谷芽、麥芽、棗仁、石菖蒲，續(xù)服數(shù)劑后患者的病情痊愈。

3 用溫膽湯治療郁證的臨床醫(yī)案

患者張某，男性，35歲。2019年5月初診。其主訴為情緒欠佳1年，加重7天。刻下證見：其精神差，不善言語(yǔ)，入睡難，多夢(mèng)，易醒，腹部脹痛，不思飲食，便干，數(shù)日一行，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。張波認(rèn)為，患者證屬痰熱內(nèi)擾，治以清熱化痰、健脾安神，佐以通便，方用溫膽湯加減。溫膽湯加減的藥物組成和用法是：黃連6 g、蘇梗12 g、清半夏 15 g、陳皮 15 g、姜厚樸 12 g、麩炒枳殼 12 g、知母 20 g、制遠(yuǎn)志 20 g、竹茹 12 g、茯苓 20 g、焦山楂 20 g、焦麥芽 20 g、火麻仁 30 g、炒棗仁 20 g。水煎服，1 劑 /d，連用7劑。復(fù)診時(shí)，患者自訴心煩、乏力、失眠明顯減輕，囑其適量運(yùn)動(dòng)，調(diào)整情緒。在上方中加入雞血藤15 g，繼服7劑后患者不適的癥狀明顯緩解。

按語(yǔ)：郁證的發(fā)生多與氣機(jī)郁閉及思慮過多等情志變化有關(guān)，其病機(jī)多為情志不遂、氣機(jī)郁滯[1]。《景岳全書》中說：“溫膽湯治氣郁生涎，夢(mèng)寐不寧，怔忡驚悸，心虛膽怯，變生諸證”。張波認(rèn)為，本例患者證屬痰熱內(nèi)擾。結(jié)合其諸證，采用溫膽湯加減對(duì)其進(jìn)行治療，以清熱化痰。根據(jù)其失眠、食欲不振、大便干結(jié)等癥狀，在溫膽湯基礎(chǔ)方中加入棗仁、遠(yuǎn)志、山楂、麥芽、神曲、火麻仁等對(duì)其進(jìn)行治療。復(fù)診時(shí)，患者的癥狀已有所減輕。在上方中加入雞血藤15 g，繼續(xù)治療7 d后患者不適的癥狀明顯緩解。

4 討論

“同病異治，異病同治”是中醫(yī)辨證理論中的根本法則。異病同治理論認(rèn)為，不同的疾病，若促使其發(fā)病的病機(jī)相同，可用同一種方法對(duì)其進(jìn)行治療[2]。遲華基認(rèn)為，運(yùn)用溫膽湯加減治療以痰濕為患、阻滯氣機(jī)為病機(jī)的疾病可獲得令人滿意的療效[3]。鄧中甲教授認(rèn)為，靈活運(yùn)用溫膽湯加減治療因痰熱內(nèi)擾引起的各種疾病可取得理想的效果[4]。本文介紹的3則驗(yàn)案中，有3種不同的疾病，且患者的臨床表現(xiàn)各異。但張波發(fā)現(xiàn)這3例患者所患疾病皆存在痰熱內(nèi)擾這一病機(jī)，故均以溫膽湯加減對(duì)其進(jìn)行治療，并根據(jù)其不同兼證隨證治之，使邪有出處，痰火去則病自愈，故均獲良療。

綜上所述，用溫膽湯治療不寐、胃脘痛、郁證均可取得較好的療效。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。