中醫(yī)治療三叉神經(jīng)痛的臨床經(jīng)驗

薛 雨，鄒澍宣

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300143）

三叉神經(jīng)痛有“天下第一痛”之稱，多表現(xiàn)為刀割樣、撕扯樣及針刺樣疼痛。該病患者發(fā)病時常伴有同側(cè)面肌的抽搐及流涎等癥狀，疼痛的范圍不會越過其面部的中線位置，疼痛持續(xù)的時間為數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。三叉神經(jīng)痛發(fā)作時常疼痛難忍，其疼痛的特點是有明確的疼痛“扳機點”。例如，當(dāng)該病患者說話、咀嚼、刷牙、洗臉及做面部表情活動時均可觸發(fā)“扳機點”，進而導(dǎo)致其發(fā)生疼痛。中老年女性是三叉神經(jīng)痛的高發(fā)人群。右側(cè)面部三叉神經(jīng)痛患者的發(fā)病率高于左側(cè)面部三叉神經(jīng)痛患者的發(fā)病率。近年來，三叉神經(jīng)痛的發(fā)病人群趨于年輕化[1]。本次研究主要是總結(jié)中醫(yī)治療三叉神經(jīng)痛的臨床經(jīng)驗。

1 病因病機

西醫(yī)將三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛兩大類型。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛通常被稱為“三叉神經(jīng)痛”。目前，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制尚不明確。有學(xué)者認為，患者的小腦上動脈、基底動脈等三叉神經(jīng)微血管壓迫其三叉神經(jīng)根的近腦橋處，會導(dǎo)致其發(fā)生三叉神經(jīng)脫髓鞘病變[2]。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)作多與患者存在某些器質(zhì)性病變（如腫瘤、炎癥及外傷等）有關(guān)。

中醫(yī)認為，三叉神經(jīng)痛屬于“面痛”、“中風(fēng)”的范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓（髓者以腦為主），腦逆，故令頭痛，齒亦痛，病名曰厥逆”。此為“面痛”最早的記載。《證治準繩》中說：“患頰車痛……皆如針刺火灼，不可手觸，及至口不得開，言語飲食并廢，自覺火光如閃電，尋常涎唾稠黏如絲不斷，每勞與餓則甚，得臥則稍安”。這是較為詳細地描述了該病的癥狀特點。中醫(yī)將該病的病因分為外感和內(nèi)傷兩大類型，其病性分為虛實二端，以實證居多。《丹溪心法》中說：“傷風(fēng)頭痛或半邊頭痛，皆因冷風(fēng)所吹，遇風(fēng)冷則發(fā)”。這是說，風(fēng)為百病之長。“面痛”的發(fā)生主要是因為風(fēng)、濕、火、寒、痰上犯三陽、阻遏經(jīng)絡(luò)、使痰阻血瘀、情志不遂、肝郁化火、火炎于上所致。《張氏醫(yī)通》中說：“面痛……手觸之則痛，此乃……傳入經(jīng)絡(luò)，血阻滯而不行”。這是說，頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)皆走行于頭面部，若外邪侵襲手足三陽經(jīng)，會導(dǎo)致面部經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，不通則痛[3]。該病患者若長期得不到有效的治療，會導(dǎo)致其氣血陰陽虧虛，面部經(jīng)脈失于滋潤濡養(yǎng)，不榮則痛。

2 治療方法

2.1 治療進展

目前，西醫(yī)常使用卡馬西平對三叉神經(jīng)痛患者進行治療，其初始有效率可達80%[4]。但患者長期服用卡馬西平可導(dǎo)致藥物的療效逐漸下降，而且會使患者出現(xiàn)眩暈、視力模糊、步態(tài)不穩(wěn)等不良反應(yīng)。與服用卡馬西平相比，服用奧卡西平的不良反應(yīng)較少。奧卡西平常被作為卡馬西平的替代藥物使用。西醫(yī)也對三叉神經(jīng)痛患者使用加巴噴丁、苯妥英鈉、巴氯芬等二線藥物進行治療。西醫(yī)常對該病患者進行微血管減壓術(shù)。術(shù)后患者的疼痛可迅速得到緩解[5]。這種微血管減壓術(shù)為顱內(nèi)手術(shù)，手術(shù)的風(fēng)險較高，術(shù)后患者的死亡率為0.2%～0.5%。患者接受微血管減壓術(shù)后可導(dǎo)致其發(fā)生聽力下降、復(fù)視、無菌性腦膜炎等并發(fā)癥。西醫(yī)還用經(jīng)皮半月節(jié)射頻熱凝術(shù)、甘油注射、A型肉毒素注射等療法治療三叉神經(jīng)痛。目前，西醫(yī)已不將手術(shù)療法作為治療三叉神經(jīng)痛的首選療法。

中醫(yī)常對三叉神經(jīng)痛患者使用中藥、針灸、刺絡(luò)拔罐等療法進行治療。通過辨證施治，可有效地緩解患者的各項臨床癥狀且安全性較高。石慧清等[6]使用祛風(fēng)通絡(luò)湯加減方聯(lián)合奧卡西平治療早期三叉神經(jīng)痛。與單一使用奧卡西平相比，使用祛風(fēng)通絡(luò)湯加減方聯(lián)合奧卡西平治療早期三叉神經(jīng)痛的療效更好，治療后患者的疼痛、抑郁、焦慮等情況均有明顯改善。李登科等[7]使用逐瘀活絡(luò)方聯(lián)合毫火針治療三叉神經(jīng)痛。治療后，患者血P的水平顯著下降，其β-內(nèi)啡肽的水平與5-羥色胺的水平均顯著升高，其疼痛的范圍、疼痛的程度、疼痛持續(xù)的時間等均有所改善。王思燕等[8]使用具有活血化瘀及通絡(luò)祛風(fēng)功效的中藥和卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛，研究結(jié)果表明，中藥治療組治療的有效率高于西藥治療組，其不良反應(yīng)的發(fā)生率低于西藥治療組。近年來，越來越多的研究表明，中醫(yī)治療三叉神經(jīng)痛的效果較好，可有效地緩解患者疼痛的癥狀，改善其預(yù)后。

2.2 治療原則

三叉神經(jīng)痛多為實證，日久必因?qū)嵵绿摚瑢?dǎo)致虛實夾雜。該病患者的病程較長，纏綿難愈，其病機多為風(fēng)邪夾他邪侵襲經(jīng)絡(luò)，應(yīng)采用祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀之法對其進行治療。治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，治血和治風(fēng)同行，以求標(biāo)本兼治。三叉神經(jīng)痛的部位屬于肝經(jīng)循行之處，應(yīng)采用柔肝息風(fēng)之法對患者進行治療。若其寒邪較重，則采用溫散之法對其進行治療；若其熱邪傷絡(luò)，則采用清熱養(yǎng)陰之法對其進行治療；若其有口眼歪斜等風(fēng)痰阻絡(luò)的癥狀，則采用清熱化痰之法對其進行治療；若其有脅肋脹痛等肝氣不舒的癥狀，則采用疏肝理氣之法對其進行治療；若其瘀久化熱，則采用清熱涼血之法對其進行治療；若其病久致虛實夾雜，則采用祛除實邪、益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽之法對其進行治療。

3 驗案舉隅

楊某，男，57歲。該患者于2019年1月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面頰部疼痛，咀嚼時疼痛加重，無頭痛及頭暈癥狀。楊某曾就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，其病情被診斷為三叉神經(jīng)痛。該患者口服奧卡西平（0.6 g/次，1次/d）進行治療后，效果不明顯，隨后讓其大劑量地口服奧卡西平（1.2 g/次，1次/d）進行治療，其癥狀仍未緩解，遂轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。該患者于2019年2月21日來我院就診。其就診時的癥狀為：因遇冷受風(fēng)后疼痛發(fā)作，右側(cè)面頰部有刀割樣劇烈疼痛、不可觸碰、無法進食、伴有麻木癥狀、淺感覺減退、疼痛數(shù)字評分法（NRS）的評分為9分。其病情不發(fā)作時與常人無異，其右側(cè)口角略下垂、無頭暈及頭痛癥狀、無惡心及嘔吐癥狀、納差、寐差、二便可、舌紫暗苔黃膩有裂紋、脈沉。對該患者進行查體的結(jié)果是：BP為155/95 mmHg；神清，急性面容，面部感覺正常；其神經(jīng)系統(tǒng)的檢查結(jié)果為（-）。該患者有5年的高血壓病史，服用拜新同（30 mg/次，1次/d）控制血壓，但血壓控制的效果欠佳。該患者自述無糖尿病病史，無手術(shù)史，無食物及藥物過敏史；其在1月前因工作繁忙經(jīng)常熬夜。該患者的病情被中醫(yī)診斷為“面痛痰濕血瘀證”；被西醫(yī)診斷為“三叉神經(jīng)痛及高血壓病1級（低危）”。中醫(yī)認為，對該患者應(yīng)采用活血祛痰、通絡(luò)止痛之法進行治療。對該患者使用牽正散合玉真散加減方進行治療。其藥物組合和用法是 ：生地 30 g、細辛 3 g、膽南星 6 g、，赤芍 15 g、雞血藤15 g、元胡 15 g、川芎 15 g、茯苓 15 g、鉤藤 15 g、防風(fēng) 15 g、白芷 10 g、白附子 10 g、炒僵蠶 10 g、郁金 10 g、陳皮 10 g、白芨10 g。水煎服，每天服1劑，分早晚兩次溫服，共用藥7 d。叮囑患者避免使其面部受到冷熱的刺激，避免接觸“扳機點”，要保持心情舒暢，避免情緒激動，飲食宜清淡。該患者來我院二診時，其面部疼痛癥狀有所緩解、NRS的評分為7分、其咀嚼時右側(cè)面頰的疼痛癥狀有所緩解、現(xiàn)能食用柔軟的食物、納尚可、寐有所好轉(zhuǎn)、二便可、舌暗苔膩有裂紋、脈沉滑。對上述藥方進行調(diào)整，減去其中的防風(fēng)、白芨，增加茜草 10 g、皂角刺 10 g、佩蘭 10 g、澤瀉 15 g。水煎服，每天服1劑，分早晚兩次溫服，共用藥7 d。該患者來我院三診時，其病情發(fā)作時面部疼痛減輕、NRS的評分為6分、麻木程度減輕、對于冷熱的感覺好轉(zhuǎn)、每日1次大便不成形、舌暗苔膩、舌中裂紋較前輕淺、脈滑。又對前方進行調(diào)整，在前方中增加茜草10 g、紅花10 g。水煎服，每天服1劑，分早晚兩次溫服，共用藥7 d。該患者來我院四診時，其病情發(fā)作的次數(shù)明顯減少、面部疼痛明顯緩解、NRS的評分為5分、右側(cè)嘴角部有麻木感、夜寐安穩(wěn)、舌色好轉(zhuǎn)、脈沉。又對前方進行調(diào)整，在前方中減去雞血藤，增加辛夷10 g。水煎服，每天服1劑，分早晚兩次溫服，共用藥7 d。本案中的患者因工作繁忙，導(dǎo)致其情志不遂、肝郁乘脾、脾失健運、水液代謝不循常道、濕聚成痰、痰阻氣機，以致其血行不暢，形成血瘀之證。該患者又因外受風(fēng)邪、夾痰夾瘀、阻遏面部經(jīng)絡(luò)，進而導(dǎo)致其面部疼痛麻木。中醫(yī)結(jié)合其舌脈，通過辨證法將其病情確診為痰濕血瘀證。對該患者使用牽正散合玉真散加減方進行治療。該方具有疏風(fēng)化痰通絡(luò)之功效。配合使用具有活血化瘀之功效的藥品，調(diào)治月余，療效顯著。