肺結節定位的研究現狀

李書平，王 麗*

（成都醫學院第一附屬醫院1.胸心外科；2.麻醉科，四川 成都 610500）

胸腔鏡微創技術(video-assisted thoracicsurgery，VATS)，創傷小，在早期肺癌尤其是肺部孤立性小結節(solitary pulmonary nodule，SPN)和磨玻璃樣病變(ground-glass opacity，GGO)中具有顯著優勢，被廣泛應用于臨床中[1]。由于肺結節體積小，肺萎陷后位置難以確定，為胸腔鏡手術帶來巨大挑戰，能否快速、準確找到并切除病灶成為影響VATS肺結節手術成功率的一個重要因素。病灶越小、距離臟層胸膜越遠、CT值越低，尤其是亞厘米級GGOs，術中定位準確率就越低，因而術前定位是VATS肺小結節診斷和手術治療的重要環節[2]。目前定位方法較多，包括觸診、解剖定位、超聲定位、對比劑注射、Hook-Wire及微彈簧圈定位等。根據定位與手術的先后順序，可分為術前和術中定位。本文就肺結節定位方法及各自優缺點進行綜述。

1 觸診定位

觸診是最傳統最常規的一種定位方法，是術者通過手指的觸、摸、按、壓的方法感知結節與周圍組織的硬度等不同，確定結節所在部位。觸診的準確性與結節的大小、質地等明顯相關。若結節太小或位置較深，觸覺感知往往不準確，可導致誤診、漏診、中轉開胸等風險。研究顯示，直徑≤10 mm且距離胸膜＞5 mm的小結節觸診失敗率為50%；直徑≤10 mm且距離胸膜＞10 mm的肺小結節觸診失敗率可高達100%[3]。因而，單純依靠觸診無法滿足胸腔鏡手術對肺結節病灶的定位。

2 解剖定位

解剖定位是以人體解剖學的各種標志為依據，從而確定臟器位置的方法。任何手術和操作必須依靠其解剖定位確定其大體位置，只有這樣才能保證其操作的準確性。解剖定位在手術中起著非常重要的作用，但是對于微小結節，其缺陷性明顯。

3 超聲定位。

超聲定位多用于術中，是在解剖定位的基礎上，術中通過肉眼觀察及觸診，應用超聲實現定位。研究顯示，超聲定位應用于肺小結節胸腔鏡手術術中定位和術前經支氣管內超聲定位，效果顯著，定位準確率為92.6～100%[4]。超聲定位具有以下優勢：①超聲是無創的，②超聲可以測量結節到切緣的距離等，為準確切除提供依據，③可以對多發、小pGGO精確定位，縮短定位時間，④也可用于離體標本肺結節的定位。但超聲對操作者技術依賴性高的特點使不同操作者之間差異較大。其次，超聲波容易受到氣體干擾，對合并有哮喘、肺大泡、彌漫性肺氣腫和肺纖維化等時，由于肺組織塌陷不充分，肺內氣體存在致超聲分辨率明顯降低。因而超聲定位在肺部小結節病灶切除術中應用并不普遍。

4 對比劑注射定位

對比劑注射定位通常是在CT或超聲引導下，通過細針穿刺注射對比劑或染料到結節部位，使結節與周圍組織出現明顯差異而鑒別。目前常用的對比劑有碘油、亞甲藍、醫用膠和放射性核素。王禮同等比較了胸腔鏡術前CT引導亞甲藍和/或Hookwire定位在肺小結節的臨床應用；付小偉等將醫用膠應用于胸腔鏡肺小結節術前定位中，也有研究者將亞甲藍與示蹤劑Tc-99混合后應用于病變結節旁，均收到了良好的效果[5]。值得注意的是：①碘油、亞甲藍屬于有色物質，彌散快，可能干擾病理結果，須即時手術。②醫用膠注入病灶內也可影響病理檢查，同時醫用膠容易凝結造成退針困難。③放射性核素標記對設備要求高，價格

昂貴，且僅限于表淺病灶，難以推廣。總之，注射對比劑等方法存在諸多風險，目前逐漸被帶鉤鋼絲取代。

5 Hook-wire定位

Hook-wire，為帶鉤金屬絲，頭端呈鉤狀固定于肺內，定位時在CT引導下利用套管針經皮穿刺刺入小結節，退出穿刺針時，鉤子釋放，牢牢鉤住結節。目前Hook-wire定位在胸腔鏡肺結節手術中應用普遍。大量研究表明，術前CT引導下Hook-wire定位操作簡單，定位成功率和安全性均較高，可顯著縮短手術時間，降低中轉開胸率；可避免病灶破壞影響病理檢查結果[6]。Hook-wire定位不僅適用于一般肺結節，也可有效彌補VATS術中難以用手指及器械探查的小病灶或位置較深肺結節定位的局限性，同時適用于肺內多個肺結節的同時定位，擴展了肺結節手術的適應癥[7]。

Hook-wire為有創的定位方法，有單鉤和雙鉤兩種，其氣胸、出血和定位針脫落等并發癥不可避免。①氣胸為Hook-wire定位最常見的并發癥，文獻報道發生率為7.5%～49.1%[8]。一般為微量，絕大多數不需要胸腔引流，但需密切觀察，因此定位后需限制患者活動并盡快手術。②空氣栓塞。空氣栓塞為極其嚴重而罕見的并發癥，死亡率高，為穿刺針損傷支氣管和臨近肺靜脈致大量氣體進入所致，應引起重視[9]。因此穿刺應準確，避開大的支氣管和靜脈。③出血。出血為有創操作常見的并發癥。病灶位置越深，大血管分布密集，從而越容易觸碰血管，因而風險越高。當然也與穿刺針的大小、類型有關。黃小燕等使用雙鉤Hook-wire定位時發現，定位成功率高于單鉤，但出血風險更高[10]。④脫鉤。發生率為4%～22%，可能與患者轉運、體位改變、切除操作、肺萎陷等有關，是手術失敗的重要因素。而雙鉤hook-wire能夠有效降低定位脫鉤風險。⑤針道轉移。腺癌作為肺癌復發的獨立危險因素，若定位針穿過腫塊，脫落的腫瘤細胞可沿針道或血行轉移，是肺癌術后復發的高危因素之一，統計顯示術前直接穿刺腫相較于穿刺腫塊周邊5 mm以內正常肺組織，穿刺腫塊會增加針道轉移、血行轉移風險，故穿刺定位時應該注意盡量避免直接穿刺腫塊[11]。

除CT引導Hook-wire定位外，近年來C臂CT由于擁有多平面重建圖像、三維立體圖像及實時虛擬導航系統技術，可以選擇最佳投射角度，制定最佳穿刺路徑，避免損傷周圍重要器官，被應用于肺結節Hook-wire的引導定位。另外，C臂CT的輻射劑量明顯低于普通CT，有益于患者和醫護人員，適于引導定位。

6 微彈簧圈定位。

微彈簧圈的頭端和尾端均有呈螺旋狀盤曲的微彈簧，在預防脫鉤方面，明顯優Hook-wire，近年來肺內病灶定位應用較為普遍。文獻表明，Hook-wire定位成功率一般在58%～95%，波動較大，而微彈簧圈定位成功率更高，穩定性更好；對肺內多發小結節定位效果也非常顯著，成功率達90.2%[12]。微彈簧圈為雙重定位，一端置于肺內小結節附近，另一端盤曲于胸膜間隙內或周圍和臟層胸膜外。根據其頭端與病灶的位置關系及病灶深度，可精準定位肺結節，準確切除病灶，并最大限度的保護正常肺組織。另外，微彈簧圈易于錨定不易脫落，可較長時間留置于肺內，不需要限制其活動，因而更具人性化，患者易于接受。當然彈簧圈相對于Hook-wire所占面積大，不規整，為確保手術切除的準確性，手術過程中需要X線透視或B超檢查協助。總之，微彈簧圈定位，由于不易脫鉤，舒適度高，將成為肺內小病灶定位的主要趨勢。

綜上所述，微小病灶的準確找到并切除是VATS手術成功的重要標志，而術前定位是VATS肺小結節手術成功與否的重要環節。除上述方法外，目前應用的還有磁導航技術、熒光染色技術。因此，為保證微小肺結節的準確切除，需要根據術前CT顯示的肺結節大小、位置等綜合判斷，選擇一種或多種定位方法，而Hook-wire定位和微彈簧圈技術是目前應用最為普遍，安全，高效的定位技術。