十二指腸鏡與腹腔鏡同期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果觀察

陳家先

（慶陽市人民醫(yī)院普外科 甘肅 慶陽 745000）

隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，近年來膽結(jié)石類疾病的治療越來越多地采用微創(chuàng)方法。目前常規(guī)做法是ERCP 術(shù)聯(lián)合LC 術(shù)，分作兩步來完成，近年來有報(bào)道稱，十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合同期（即“一步法”）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，由于無需經(jīng)過兩次麻醉手術(shù)治療[1-2]，因此受到醫(yī)生和患者的普遍歡迎。本研究回顧性分析對比兩組手術(shù)效果、并發(fā)癥、治療費(fèi)用的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年7 月—2019 年12 月我院采取十二指腸鏡與腹腔鏡同期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的150 例患者為觀察組，并與2017 年1 月—2018 年6 月間采取ERCP 術(shù)聯(lián)合LC 術(shù)分步治療的150 例同樣病種的患者為對照組。觀察組病患中，男性71 例，女性79 例；平均年齡（47.32±7.45）歲。對照組病患中，男性69 例，女性81 例；平均年齡（46.84±7.17）歲。兩組病例一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05）。可以對比。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）有不同程度的上腹痛或（和）皮膚、鞏膜黃染等臨床表現(xiàn)；（2）均進(jìn)行了腹部超聲、CT 或MRI 檢查診斷為本病；（3）心肺肝腎代償能力良好；（4）未合并膽囊穿孔；（5）膽總管結(jié)石直徑在1cm 或以下，數(shù)量不超過3 個(gè)；（6）術(shù)前評估耐受性較好；（7）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）膽囊或膽管占位性病變；（2）嚴(yán)重心、肺合并癥患者；（3）Mirizzi 綜合征；（4）合并重癥胰腺炎；（5）合并肝內(nèi)結(jié)石；（6）有上腹部手術(shù)史；（7）結(jié)石嵌頓。

1.4 手術(shù)方法

觀察組十二指腸鏡與腹腔鏡同期治療。術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前0.5h 給予肌注山莨菪堿20mg、哌替啶50mg，口服達(dá)克羅寧10ml，患者采取左側(cè)臥位，麻醉后置入十二指腸鏡，明確十二指腸乳頭位置，置入造影導(dǎo)管，進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，查明結(jié)石的大小和數(shù)目，觀察膽管和膽囊管是否有異常，內(nèi)鏡下切開Oddi`s 括約肌，柱狀球囊擴(kuò)張，使用一次性取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，再行造影明確已無結(jié)石殘留后，進(jìn)行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。然后取頭高腳低仰臥位，4 孔法[3]做5 ～10mm 切口，插入套管針常規(guī)建立氣腹，置入腹腔鏡，探明膽囊位置，明確動脈走向，用鉗子夾閉膽囊管和膽囊動脈，將膽囊切除，電凝止血并清洗腹腔后，收回所有器械，縫合手術(shù)切口。對照組ERCP 術(shù)聯(lián)合LC 術(shù)分兩次進(jìn)行麻醉手術(shù)。

1.5 觀察項(xiàng)目

觀察對比兩組手術(shù)效果、并發(fā)癥、治療費(fèi)用的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果對比結(jié)果

兩組均手術(shù)成功。兩組ERCP 和LC 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組住院時(shí)間顯著短于對照組，治療費(fèi)用顯著少于對照組（P＜0.01）；詳見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比結(jié)果

兩組術(shù)后并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)效果對比（±s）

表1 兩組手術(shù)效果對比（±s）

組別 例數(shù) ERCP 時(shí)間（min） LC 時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d） 治療費(fèi)用（萬元）觀察組 150 36.57±12.41 40.82±19.57 35.28±10.06 7.94±3.51 2.84±1.21對照組 150 38.36±14.18 41.05±18.23 34.63±9.58 9.26±4.12 3.45±1.74 t-1.1634 0.1053 0.5731 2.9869 3.5251 P-＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比（n）

3.討論

LC 聯(lián)合ERCP 對某些合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者，可以充分體現(xiàn)微創(chuàng)治療的原則，目前LC 聯(lián)合ERCP 治療膽囊合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方法包括LC 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后行ERCP 術(shù)。但對于ERCP 術(shù)后多長時(shí)間進(jìn)行LC，目前尚無共識。有研究表明，ERCP術(shù)后LC 的間隔時(shí)間越短越好，一般在3 天內(nèi)完成[4-5]。常規(guī)手術(shù)分兩次進(jìn)行，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，延長了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用。另外，ERCP 后膽囊三角區(qū)水腫的發(fā)生，延長了LC手術(shù)時(shí)間，可能會增加腹腔引流的可能，而且2 次麻醉也使得上呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，LC 與ERCP 在一次麻醉后同期序貫進(jìn)行，是最理想的選擇。由于ERCP 和LC 技術(shù)和對相應(yīng)設(shè)備的要求相對較高，以往限制了同期手術(shù)的開展。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)兩種操作同期完成，但由于一次麻醉時(shí)間相比常規(guī)分期手術(shù)延長，因此對患者心肺肝腎的代償能力有一定要求，我們在術(shù)前對患者給予仔細(xì)評估，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，采取多種檢查手段以明確結(jié)石的大小和數(shù)目，提高了內(nèi)鏡下操作效率，這些都是同期手術(shù)能夠順利進(jìn)行的前提條件。

綜上所述，十二指腸鏡與腹腔鏡同期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可顯著減少患者住院時(shí)間，節(jié)省治療費(fèi)用，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得采用。