腹腔鏡腎部分切除術治療腎臟上組腎盞頸閉鎖的療效分析

張云龍 余偉民 程帆 黃晨 阮遠 饒婷 李成龍

局限性上組腎盞頸閉鎖可見于復雜性腎結石嵌頓合并感染、局部纖維化狹窄，或一些先天因素如重復腎輸尿管畸形、腎盞憩室等，本身存在先天性狹窄或合并結石梗阻導致尿液流出道受阻引起的局限性積水。目前臨床上尚無標準的治療方法，包括狹窄內切開，盞頸擴張，穿刺造瘺，以及局限擴張腎部分切除等均有報道[1-5]。本研究探討腹腔鏡腎部分切除術應用于由各種原因所致的上組腎盞局限性重度積水的治療，評估其安全性與臨床療效。

對象與方法

一、對象

2016年6月～2018年12月行腹腔鏡積水腎部分切除病人12例，均為上組腎盞頸閉鎖所致的局限性重度腎積水。男5例，女7例。平均年齡45.2歲。3例為腎結石合并局限性上組腎盞重度積水行經皮腎鏡取石手術后出現，6例為重復腎輸尿管畸形合并結石術后出現(經皮腎鏡術后4例，輸尿管軟鏡術后2例)，3例為重復腎輸尿管畸形無結石手術史。所有病人均有不同程度患側腰部疼痛和間斷性低熱(體溫>38.5℃)，術前均經超聲、CT、IVU等檢查明確診斷。

二、方法

1.手術方法：均采用氣管插管，全身麻醉。病人體位采用健側臥位，患側向上與床面呈90°角，抬高腰部。于腋中線髂嵴上方1～2 cm處做長約2 cm縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織，用血管鉗鈍性分離肌肉，用手指在腹膜后間隙做鈍性分離并推開后腹膜。置入自制帶導管的氣囊，注入氣體400 ml，排氣后拔出氣囊，觀察鏡Trocar從此切口置入(A點)，用7號絲線縫緊Trocar旁口，以防漏氣。在觀察鏡下于B點在腋后線肋緣下，C點在腋前線肋緣下分別置入5 mm或10 mm Trocar。借助腰大肌標志，找到并游離出腎動脈。探查找到積水擴張腎盞，充分游離積水腎盞周邊粘連。阻斷腎動脈，切除積水擴張部分腎盞，2-0倒刺線縫合創面。通過Trocar口放入標本袋，將切除的病變組織裝入，收緊袋口，擴大切口后取出。確切止血后，放置橡膠引流管，放出氣體，退出套管，縫合皮膚切口。

2.療效分析和隨訪：統計手術時間、術中出血、術中腎臟熱缺血時間、術后住院時間、術中和術后并發癥及隨訪情況。術中出血以手術前后血紅蛋白下降量表示。病人術后隨訪腎功能、B超，必要時復查CT，復查時間為術后1、3、6個月。術后第6個月時行ECT檢查明確患側腎功能。

結 果

12例病人均在腹腔鏡下順利完成手術，手術時間92～142分鐘，平均112.6分鐘。術中可見囊狀擴張部分腎盞與周圍不同程度粘連，切開擴張囊壁，5例邊緣有少許較厚腎實質存在，為避免其內存在的部分腎單位導致術后漏尿而一并切除。7例行創面分層縫合，5例因創面較大，封閉內層后，外緣行鎖邊縫合，術中熱缺血時間22～34分鐘，平均28.6分鐘。手術前后血紅蛋白下降3.0～10.6 g/L，平均下降5.7 g/L。術后住院6～9天，平均7.6天，8例于術后第3天拔除引流管，3例術后第4天拔除，1例術后第6天拔除。術中、術后未見大出血、漏尿、淋巴漏等并發癥，2例病人術后發熱體溫超過38.5℃，對癥處理后好轉，術后1、3、6個月復查總腎功能均在正常范圍，患側腎超聲未見積水，術后6個月3例超聲發現患側腎臟體積明顯變小，加行CTU檢查，殘留腎臟未見積水和萎縮。術后6個月共有8例病人接受ECT分腎功能檢查，患側腎GFR24.2～35.1 ml/min，平均29.4 ml/min。

討 論

腎臟盞頸閉鎖可分為先天性盞頸閉鎖和后天性盞頸閉鎖，先天性盞頸閉鎖一般由重復腎輸尿管畸形或腎盞憩室導致，兩種病人正常情況下均無明顯臨床癥狀，可在體檢行CTU、IVU檢查時偶然發現。重復腎輸尿管畸形病人發病時多合并上組腎盞頸口結石嵌頓和上組腎重度積水、皮質菲薄，上組腎功能重度受損，而腎盞憩室病也多發于腎上極，繼發結石或感染時，會出現相同的臨床癥狀，如腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿、發熱等，均具有手術指征[6-7]。二者需與腎上極囊腫或局限性積水相鑒別，二者之間也應相互鑒別，CT、IVU、MRU對于該病的鑒別具有很高的診斷價值[8-9]。而后天性盞頸閉鎖多見于復雜性腎結石腎盂切開取石術后或經皮腎鏡取石術后，由于結石嵌頓引起盞頸處纖維化，縮窄，或術中損傷腎盞頸口、術后腎造瘺管留置時間過長等多方面因素導致。與先天性盞頸閉鎖相同，病人若出現相應的臨床癥狀，明確診斷后，應積極進行手術治療。

目前對出現明顯臨床癥狀的上組腎盞頸閉鎖病例，有以下幾種處理方式：(1)建立經皮腎通道進入閉鎖擴張的腎盞，找到閉鎖部位，以激光切開閉鎖的腎盞頸處實現再通[2]。(2)以輸尿管軟鏡進入腎盂，找到閉鎖的腎盞頸口，從最薄弱的地方切開實現再通[10]。這兩種方式創傷較小，但存在具體閉鎖部位確認困難的問題，即使找到閉鎖的腎盞頸部位，切開的大小也十分有限，切開過大會損傷盞頸周圍的葉間血管而導致出血，而切開太小往往達不到應有的效果，并且切開后的腎盞頸會有再狹窄閉鎖的風險。(3)腎上盞內注無水酒精，留置約10～20分鐘，可使擴張腎盞內殘余活性乳頭分泌功能失活，并使殘余集合系統黏膜變性粘連，如患腎功能喪失，無積膿感染者可嘗試[5]。(4)積水腎盞造瘺引流，可以緩解癥狀，保留積水盞功能[11]，但長期置管會引起反復泌尿系感染，長期帶管降低生活質量，僅作為不能耐受手術病人的姑息治療。(5)除上述方法外，切除擴張部分的腎盞是比較有效的方法。

擴張部分腎盞切除分為開放性手術和腹腔鏡手術，其中開放性手術是目前重復腎輸尿管畸形的標準治療方式。腹腔鏡技術已經相對成熟，但術者在操作中還需要注意以下幾個方面的問題：(1)切緣出血。因腎臟血供豐富，切除的積水擴張腎盞通常范圍較大，縫合時張力較高，需要確切的縫合避免術中或術后的出血。縫合方法包括分層縫合和鎖邊縫合，若創面較大，切穿部分集合系統，導致腎竇脂肪外露，可以采用分層縫合法，即先縫合內層，修補切破的腎竇，同時拉近切緣，減輕張力，便于外層的縫合，加強縫合效果。鎖邊縫合適用于集合系統完整，僅需較淺進針縫合切緣腎實質達到封閉止血的目的，可有效避免縫合過深損傷更多的腎實質，導致健存腎臟內的血管縫扎所致的局部腎實質缺血，同時可避免健存腎盞的封閉，導致健存腎臟的局限性腎積水[12]。(2)術后漏尿。因為積水部分腎盞切除，部分集合系統敞開至腹膜后，如果產生尿液將會外滲至腹膜后，形成漏尿，導致切口遷延不愈，甚至需要最終切除殘留腎臟。實際上，在切除積水部分擴張的腎實質后，暴露出的集合系統部分通常是擴張的腎盞壁，分泌尿液的可能性低。但靠近正常腎實質邊緣部分通常較厚，要注意是否有部分殘存腎實質和腎乳頭的存在，如果存在應一并切除進行縫扎[13-14]。(3)熱缺血時間。行擴張部分腎盞部分切除需阻斷腎蒂血管，控制患腎血流灌注來減少失血量，獲得更清楚的手術視野和更安全的手術操作，同時腎實質缺血后一定程度萎縮，可使縫合更加牢靠。但阻斷腎蒂會導致腎臟熱缺血再灌注損傷，研究發現熱缺血時間與腎功能損傷具有一定關系，熱缺血25分鐘以內恢復供血，對遠期腎小球濾過率影響不大，但熱缺血時間超過25分鐘，會造成腎小球功能不可逆的損傷[15-16]。本研究中積水部分腎實質范圍通常較大，切除和縫合時間比較長。因此，根據術者技術情況，注意把控熱缺血時間，如能控制在25分鐘內，注意切割和縫合的精準性，最大可能保留殘腎體積；如果熱缺血時間超出25分鐘，則應注意手術速度，盡快結束血管阻斷。

綜上所述，局限上組腎盞頸閉鎖積水，會引起一系列臨床癥狀。治療方法較多，但并沒有一種理想的手術方式能以較小的創傷獲得更好的治療效果。腹腔鏡下積水盞部分切除術，能夠從根本上解除積水腎盞的影響，并最大程度保留患腎功能，出血和術后并發癥少。在充分掌握腎部分切除術的基礎上，施行這一手術治療各種原因導致的腎臟上組腎盞盞頸閉鎖安全有效。