免疫檢查點抑制劑聯合治療肝癌的進展

孫 濤， 任衍喬， 操焱焱， 鄭傳勝

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 放射科， 武漢 430022

根據世界衛生組織2018年癌癥統計數據，全球每年約有84萬肝癌新增病例，78萬肝癌死亡病例，嚴重威脅了全球人類健康[1]。目前，針對早期肝癌臨床上主要治療手段包括外科切除、肝移植、射頻消融(radio frequency ablation，RFA)等，中晚期肝癌患者以局部治療、系統治療等為主。肝癌發病潛匿，很多患者在確診時已達到晚期，失去根治性治療的機會。2007年索拉非尼被批準為晚期肝癌的一線用藥，雖然相關臨床試驗顯示索拉非尼可以使晚期肝癌患者收到良好的生存受益，但相比于安慰劑，中位生存時間也僅僅延長約3個月[2]。以上治療手段能在一定程度上延長患者生存時間，但肝癌患者預后改善有限。

近些年，基于對肝臟腫瘤免疫微環境認識越來越深刻，肝癌免疫治療成為肝癌治療領域新熱點。Lin等[3]研究表明，多種途徑如主要組織相容性復合物-1分子下調、免疫抑制因子分泌、負性共刺激信號介導等可在肝癌細胞周圍形成高度抑制的免疫微環境。這種高度抑制的免疫微環境的形成可能與門靜脈血流導致肝臟持續暴露在腸道抗原下有關[4]。除了肝固有免疫途徑引起的肝癌免疫抑制狀態，免疫檢查點也在其中發揮了重要作用[5]。Sia等[6]發現，在切除的原位肝癌結節中約有25%的患者出現程序性死亡受體1(programmed death-1，PD-1)、程序性死亡受體-配體1(programmed death-ligand 1，PD-L1)表達水平升高，因而免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICI)成為新一代肝癌免疫治療的選擇。

免疫檢查點是在一系列免疫反應中傳遞共刺激或共抑制信號的分子，主要包括了PD-1/PD-L1、PD-L2、細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA-4)等，其中以PD-1/PD-L1和CTLA-4相關研究最為深入[7]。PD-1主要表達在活化的T淋巴細胞、B淋巴細胞和巨噬細胞表面，通過其配體PD-L1和PD-L2結合抑制抗原特異性T淋巴細胞活化。PD-1/PD-L1抑制劑主要通過阻斷PD-1及其配體的結合，從而促進活化的T淋巴細胞對腫瘤細胞的殺傷作用[8]。納武單抗(Nivolumab)、派姆單抗(Pembrolizumab)是一種全人源IgG4型單克隆抗體，均為PD-1抑制劑。PD-L1抑制劑包括了德瓦魯單抗(Durvalumab)、阿特珠單抗(Atezolizumab)等。CTLA-4是T淋巴細胞上的一種跨膜受體，通過與抗原遞呈細胞上的B7分子結合抑制T淋巴細胞的活化，進而促進腫瘤的發生與進展[9]。目前已被美國食品藥品監督管理局(FDA)批準上市的CTLA-4抑制劑有伊匹單抗(Ipilimumab)以及曲丹木單抗(Tremelimumab)[10]。

2017年9月，依據CheckMate-040(NCT01658878)臨床試驗1/2期的試驗結果，FDA批準納武單抗為晚期肝癌的二線用藥。在這項非隨機臨床試驗中，共有214例患者靜脈注射了納武單抗，其中33例出現應答，客觀反應率為16%，疾病控制率為68%。但在2019年6月，一項旨在評估納武單抗對比索拉非尼一線治療晚期肝細胞癌的Ⅲ期臨床試驗(NCT02576509)結果公布，其主要終點(生存時間)未達預期結果。隨訪結果顯示，納武單抗組患者中位生存時間為16.4個月，索拉非尼組患者中位生存時間為14.7個月(風險比為0.85，P=0.075 2)，兩者生存時間無明顯統計學差異。這項Ⅲ期臨床試驗結果表明，ICI單藥在肝癌治療療效上存在一定的局限性。雖然很多ICI單藥療法的應答率遠遠超過索拉非尼，但總體來看依然很低(<20%)[11]。因而，肝癌未來的治療方向需要進一步的探索。本綜述將重點討論ICI與其他治療方法的聯合應用。

1 聯合抗血管內皮生長因子(VEGF)靶向治療

在腫瘤瘤體內，由于腫瘤出現的自發性凋亡、壞死，腫瘤組織被破壞，瘤體內表現出缺氧的狀態[12]。相關研究[11]表明，腫瘤缺氧狀態可引起VEGF的過度表達。過度表達的VEGF能夠阻斷抗原遞呈細胞對T淋巴細胞的激活作用，因而同時阻斷PD-L1與VEGF可能能夠進一步提高機體抗腫瘤的免疫能力。

雖然ICI聯合抗VEGF靶向治療發揮協同作用的機制尚不清楚，但一項抗血管生成藥物聯合ICI治療晚期肝癌藥物試驗(NCT04102098)正在進行。其主要對阿特珠單抗和貝伐珠單抗(Bevacizumab) 聯合用藥治療的安全性和耐受性進行探究。初步結果顯示，在 21 例有效評估的患者中, 13 例 (62%) 部分反應, 客觀緩解率為32%。此外,一項樂伐替尼(Lenvatinib)與派姆單抗的Ⅰb期試驗也正在進行 (NCT03006926), 初步結果顯示兩種藥物的結合耐受性良好, 13例患者中, 6例 (46%) 經改良后獲得部分反應, 6例 (46%) 病情穩定。另外, 一項Ⅰ/Ⅱ期納武單抗臨床試驗正在評估納武單抗聯合索拉非尼或卡博替尼(Cabozantinib)在兩個不同隊列中的安全性和有效性(NCT01658878), 結果有待進一步報道。

2 PD-1/PD-L1抑制劑聯合CTLA-4抑制劑治療

ICI單藥治療已經在多個臨床試驗中顯現出治療晚期肝癌的潛力，一部分患者觀察到完全緩解，收獲了長期生存。然而由于針對ICI單藥治療所出現的原發性或適應性耐藥是治療中的一大難點，極大地影響了ICI在肝癌治療中的應用與推廣[13]。CTLA-4和PD-1分別存在于淋巴結及外周組織，聯合阻斷CTLA-4和PD-1/PD-L1可以在早期誘導更多的T淋巴細胞增殖，恢復T淋巴細胞的殺傷能力。

這種聯合治療策略首先在黑色素瘤上得到證實。Larkin等[14]研究者將納武單抗與伊匹單抗聯合使用治療黑色素瘤，顯著延長了疾病無進展時間(大約為納武單抗單藥治療的2倍，伊匹單抗單藥治療的4倍)。遺憾的是，3級和4級治療相關惡性事件發生率也進一步升高(55%)。而在肝癌治療領域,根據Kelley等[15]在2017年公布的曲丹木單抗+Duralumab聯合治療臨床Ⅰ期試驗結果，聯合用藥有著良好的安全性及耐藥性。與此同時，所納入的全部40例晚期肝癌患者客觀緩解率為15%，其中未感染HBV或HCV的20例患者客觀緩解率更高，達到30%。多個類似的組合方式相關臨床試驗也在進行之中，并且多個臨床試驗將其作為外科切除后的聯合治療(NCT01658878，NCT03222076，NCT0351087)。

3 聯合局部治療

肝癌局部治療是中晚期肝癌系統治療的重要手段，包括經肝動脈化療栓塞術(TACE)、放療、RFA等方法[16]。通常來講，具有低突變負荷的腫瘤免疫原性較低，對ICI治療不敏感。局部治療通過對腫瘤組織的直接破壞，創造腫瘤相關抗原釋放的條件，從而激活抗原遞呈細胞介導的腫瘤抗原吞噬，激活T淋巴細胞，并且提高對ICI的敏感性[17]。可以預料的是，局部治療能夠提高患者對ICI的反應性[18]。

3.1 聯合放療 放療誘導局部腫瘤細胞的死亡，同時調節局部免疫以及系統免疫，本質上可以起到原位疫苗的作用。這種對免疫系統的調節作用主要通過CD8+T淋巴細胞發揮作用。經腫瘤抗原誘導激活的CD8+T淋巴細胞不僅可以直接攻擊原位腫瘤，還能對非放療部位腫瘤產生抑制作用，這種現象稱之為“遠位效應”。但“遠位效應”極其少見，自1969年起共有34例報道[19]。這些研究結果表明，放療能夠激活機體抗腫瘤免疫，但僅依靠放療并不能夠收獲理想的結果。

在一項Ⅰ期立體放療聯合伊匹單抗的臨床試驗中，納入了對標準治療無效且對立體放療敏感的肝或肺轉移的實體瘤患者，這些患者存在1個或1個以上非臨近病灶以備檢測。所納入的35例患者每3周接受1次FDA標準劑量(3 mg/kg)的伊匹單抗，根據“3+3”劑量遞減的原則以及轉移所在部位不同(肝或肺)設置了5個平行非隨機對照組，在所有患者中，中位無進展生存時間為3.2個月(95%CI：2.73～4.38) ，總生存時間為10.2個月(95%CI:5.60～不可計算)，相比于未獲得臨床療效的患者，取得臨床療效的患者CD8+(1.22 vs 0.82,P=0.07)以及CD8+/CD4+比值(1.31 vs 0.76,P=0.02)都相應增加，最重要的是，CD8+增加的患者外周血PD1表達也相應升高(28% vs 16%,P=0.02)。

3.2 聯合TACE TACE是指將導管選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動脈后，注入適量的化療藥以及栓塞劑，使靶動脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死，發揮化療栓塞的作用。在栓塞過程中，由于一些不可避免的原因如栓塞劑反流、超選難度較大等會對正常肝組織造成損傷，進而損傷肝功能。肝功能是影響肝癌患者預后的關鍵性因素，因而一些研究者對TACE治療肝癌產生了質疑[20]。針對這些質疑，de Toni等[21]提出在TACE術前先接受ICI治療，當影像學檢查發現腫瘤進展時再行TACE治療且僅限于進展病變，當患者不可耐受TACE治療時即終止。這種治療方式的提出是基于ICI的良好效果[22]，并且能夠減少TACE次數，保護正常肝組織。更為重要的是，這種治療方式并不會減少局部治療所帶來的腫瘤抗原暴露，并且首先使用免疫抑制劑使得腫瘤血管能夠保持開放，藥物以及循環淋巴細胞仍然可以轉運到腫瘤部位。因而，未來以免疫治療為代表的系統治療的治療效果可能不遜色于TACE，但聯合治療可能依然是最佳的選擇。選擇已出現對免疫治療耐藥的患者聯合TACE不僅不會降低聯合治療的療效，反而會減少對肝功能的損傷，延長生存時間。

目前，一項旨在評估納武單抗聯合TACE治療肝癌安全性及可行性的多中心臨床試驗(NCT03143270)正在進行。該臨床試驗根據納武單抗服用時間和TACE先后順序分為3組：第一組首先行TACE，2周后開始服用納武單抗；第二組首先服用納武單抗，2周后行TACE；第三組首先服用納武單抗，4周后行TACE。目前該臨床試驗正招募受試者，預計2020年結果將得到公布。

3.3 聯合RFA RFA聯合ICI治療肝癌在臨床前和臨床研究中均顯示出顯著優勢。Shi等[23]在腸癌肝轉移小鼠模型中發現，RFA治療在導致T淋巴細胞浸潤的同時，PD-L1表達也升高，聯合PD-1抗體能顯著增強抗腫瘤效果，延長瘤鼠生存期。

Duffy等[24]發現曲美木單抗聯合消融不僅可以導致CD8+T淋巴細胞在肝癌區域聚集，增強肝癌治療效果，同時觀察到HCV載量降低。在一項2017年進行的曲美木單抗聯合RFA的研究中，符合納入標準的巴塞羅那分期(BCLC) C期肝癌患者先期隨機接受2種劑量水平(3.5 mg/kg，10 mg/kg)的藥物治療，每4周給藥1次，共給藥6次，第36天患者接受RFA治療。結果顯示，接受消融治療的BCLC C期患者中位腫瘤進展時間為7.4個月(2.8～不可計算)，中位生存時間為10.1個月。在14例病毒載量可量化的HCV感染者中，12例觀察到病毒載量降低。在此之前，Sangro等[25]在HCV相關的肝細胞癌Ⅱ期臨床研究中使用曲美木單藥治療，實現17.6%的部分緩解率，中位腫瘤進展時間為6.48個月，中位生存時間為8.2個月。這兩項研究差異之處在于Sangro等選擇了預后較好的人群(43% BCLC B期)。在這種情況下，曲美木單抗和肝癌局部治療聯合使用對于預后較差的人群，也實現了更長的中位腫瘤進展時間(7.4個月vs 6.48個月)以及更長的中位生存時間(10.1個月vs 8.2個月)。

4 結語

當前，肝癌免疫治療方法層出不窮[26]，ICI聯合治療是現階段最具前景的治療策略。目前，多種免疫治療聯合其他治療方案都表現出顯著的客觀反應[24-25]，在肝癌治療的各個階段，ICI均具有聯合治療的潛在作用。在安全性方面，相比于ICI單藥治療，PD-1/PD-L1抑制劑與CTLA-4抑制劑聯合治療導致的致命性ICI相關不良反應發生率更高，并且在治療過程的早期迅速發展(發生致命毒性事件平均時間約 14.5 d)，而對于接受 ICI 單藥治療的患者，此類事件的發生往往延遲至40 d(P<0.001)[27]。對于其他的聯合治療方案，目前尚沒有足夠的證據證明其他聯合治療方式會增加ICI治療不良反應發生率。除此之外，聯合治療還有許多問題亟待解決，如缺少能反映患者ICI聯合治療的客觀反應效果的生物標志物、早期肝癌外科治療聯合ICI臨床效果尚不明確等。在未來，希望更精確的聯合治療方案能夠更精準地匹配合適的肝癌治療人群，進一步提高治療的精準度，使更多患者受益。