生命倫理學視域下共濟術語的使用與辨析
——對《共濟：對一個在生命倫理學正在興起的概念的反思》報告中關于發展共濟術語工作的評介

□冀 朋，張 毅，雷瑞鵬

（華中科技大學 人文學院，湖北 武漢，430070）

生命倫理學是20世紀六七十年代發展起來的一門學科。發展到今天，它已經形成為一門強調規范性操作的實踐倫理學——從實踐中的具體倫理問題出發，幫助不同社會主體做出合乎倫理的決策，并以保護弱勢群體（包括動物）和維護人類健康、安全及權益為歸旨。近年來，共濟（Solidari?ty，還可以翻譯成“休戚與共”“團結”）①共濟在漢語中有兩層含義：一是共同挽救、共同度過、共同成事；二是互相幫助。漢語中有和衷共濟一詞，意為同心協力、休戚與共，從而克服難關。生命倫理學中的共濟翻譯自英文Solidarity，該詞在漢語中既有團結的含義，也有齊心協力、同心同德、相互支持的含義。然而，“團結”在漢語使用語境中多屬于政治用語，強調為了共同理想的聯合。當代西方語境中Solidarity的含義與漢語中的團結的含義有明顯不同，所以遵循邱仁宗先生的譯法，我們選擇更貼近Solidarity當代含義的“共濟”一詞。是生命倫理學領域正在興起的一個重要術語，比起個人自由和權利，它更強調社會責任和共同幸福。尤其在新興生物技術快速發展帶來更加復雜的倫理、安全、法律和社會問題的背景下，如何遵循共濟以幫助與生命倫理學有關的決策，從而實現技術應用趨利避害和促進人類共善（Common good）②關于共善（Common good）的詳細解釋參見冀朋，雷瑞鵬：《基于共濟原則的生物樣本庫的倫理和治理框架初探》，載《寧夏社會科學》2019年第1期第68—69頁。的目標，顯得至關重要。簡言之，生命倫理學中共濟的含義就是為了實現共善目標、共同利益及追求共同幸福而在人際、群體、契約和法律等不同層次中體現的一定群體的社會凝聚。事實上，共濟術語在西方的政治、經濟和宗教背景下經歷了不同的發展階段，在不同階段、不同語境中對共濟的使用并不融貫。因此，如何正確理解今天共濟在生命倫理學中的使用，需要對共濟一詞的歷史演變及使用范圍進行溯源和辨析。通過對共濟術語的幾個重要發展階段的梳理和辨析，將有助于我們進一步闡釋共濟在生命倫理學中使用的內涵及效力，為那些批評和抱怨共濟術語過于模糊的人提供一個清晰的定義。同時，也為進一步將共濟發展為生命/科技倫理治理的一個新的倫理原則乃至倫理治理框架提供堅定的理論基礎。本文擬在芭芭拉·普拉因薩克（Barbara Prainsack）和阿萊娜·布克斯（Alena Buyx）2011年撰寫的報告《共濟：對一個在生命倫理學正在興起的概念的反思》（Solidari?ty:Reflections on an Emerging Concept in Bioethics）中發展共濟術語工作的基礎上，對其中關于共濟術語的起源、發展和使用進行介紹和評析。我們認為，特別需要注意的是，目前芭芭拉·普拉因薩克和阿萊娜·布克斯對共濟術語的使用和定義所做的工作仍然存在一些問題，例如對共濟相似性的限定不夠導致的錯誤有害的共濟實踐和如何協調強調共濟作為歐洲價值觀的新的倫理治理框架與美國強調個體自主性及權益的自由主義框架等。這些問題還有待進一步研究。

一、共濟的起源和發展

共濟這個術語體現了一種歐洲價值觀，主要根植和發展于歐洲，并討論和流行于歐洲和北美之間。從詞源上看，“solidarity”一詞源于羅馬法律術語中的“in solidum”[1](p3)（此羅馬術語表示合同是幾個債權人或債務人之間的關聯，至今歐洲民法中仍然沿用），被用于假設在一個獨立自主的個體組成的社會中出于某種目的或特定場景，個體之間的命運可以通過法律工具關聯起來。多數西方學者通常認為法國大革命時期對共濟的突出運用，才將此術語更廣泛地傳播到歐洲其他國家。1804年拿破侖《民法典》中將共濟的含義和用途擴展到政治領域，強調在此時期，獨立自主的公民被要求克服自身的獨特性以支持那些與他們的需要或利益之間的聯系并非不可分割的其他人[2](p28-32)。1842年雷諾·希波利特（Hippolyte Renaud）出版的小冊子《共濟》（Solidarité）中批評了對反對意識形態的擁護者的短視，認為他們忽視了大家在許多目標上的一致性以及在追求幸福過程中存在的相互聯系[3](p6-7)。雷諾的這本小冊子傳到德國和英國后，共濟的觀點開始被當時興起的社會主義運動所接受，并在工人階級中產生巨大影響。1851年，社會學之父的奧古斯特·孔德（Auguste Comte）在其《積極的政治體制》（System of Positive Polity）一書中在非政治和非宗教的語境中對共濟一詞進行了嚴格的規定，他認為社會的個體化和原子化對人們關注集體福祉是有害的，而共濟可能是對社會日益增長的個體化和原子化的一種補救[3](p7)。17到18世紀，社會契約理論家對孔德關于共濟的觀點產生了共鳴，他們把共濟當作一種經驗事實，是一種積極的目標，相比個人孤單奮斗，人們更傾向于在被認可的社會團體中生活，他們把原因歸結于情感和經濟聯系是人的自然天性固有的要求[3](p7-8)。1893年社會學家埃米爾·杜爾凱姆（Emile Durkheim）在其《社會中勞動的分工》（The Division of Laour inSociety）一書中對共濟術語在社會學中的運用做出了巨大貢獻。他區分了“機械共濟”（mechanical solidarity）和“有機共濟”（organ?ic solidarity）[4](p31-68)。他認為，在分工時代之前的早期社會，人們以家庭為紐帶，作為同一家庭的一部分做著相同的工作，一起對抗自然災害，這種通過自然聯系所形成的關系即機械共濟；而工業時代專業分工和生活方式、生活地點的劇烈變化打破了人與人之間的自然聯系，人們之間有著不同的社會訓練、宗教信仰、生活方式和家庭關系，人們情感共享和相互依賴的方式與途徑更加復雜，這種通過復雜的社會聯系所形成的關系即有機共濟。至今這一區分在社會和政治領域討論該話題時仍是最重要的參照標準。

基督教對共濟術語的使用和發展同樣重要。基督教的博愛和慈善理念通常被認為是共濟術語形成前最早的先導[3](p8-9)。在基督教教義中，共濟往往被冠以基督耶穌為人類罪惡還債而死的特殊宗教含義，耶穌通過替人類以死贖罪而完成道成肉身，實際上體現的是上帝與人類的共濟關系。上帝以自己的形象創造了人類，并化身基督耶穌（完美人格）來拯救墮落的人類。上帝愛人類，在上帝眼中人人平等，所以上帝也希望人類像愛他一樣愛自己的鄰居。羅馬天主教第264任教皇約翰·保羅二世（John Paul II）說過：“人需要愛才能成為完全的人。沒有愛，人就活不下去”“只有在與他人的關系中，以及與基督的關系中，每個人才能發現作為一個人意味著什么”[5](p198-199)。基督教對共濟的使用和發展最突出的階段是資本主義興起時期。新的生產關系、組織方式、生活方式、人口流動和居住環境的變化不僅使得社會分層和不平等現象加劇，也造成了教會在宣揚博愛教義與維持教眾之間和諧方面的困難。個人的權利和自由日益凸顯與社會凝聚力和共同目標正在喪失之間的沖突使得教會意識到新形式的相互聯合與援助的需求變得日益明顯。因此，為了加強對教眾宗教生活的道德引導，使他們的命運以更直接的方式聯系在一起，基督教在其著作和布道中提出了共濟理念。在此，共濟承擔了宗教道德的任務，以幫助教眾尋求社會公正和過上幸福生活，而且他們對共濟做出了最廣泛和最具包容性的解釋，認為人們應該跨越經濟、領土甚至宗教邊界，遵循共濟理念，不論種族膚色、貧窮富貴、宗教信仰如何，在道義上去幫助那些需要幫助的人[6](p74-77)。

馬克思列寧主義對共濟思想的吸收和運用主要是作為社會主義運動的核心價值體現的，這種共濟的實踐運用進一步使得共濟在基督教教義中獲得更大的關注。馬克思列寧主義理論和基督教教義對共濟的重視都基于資本主義興起引起了劇烈的社會矛盾這一相似的歷史背景。不同之處在于，馬克思列寧主義更注重資產階級對工人階級的剝削和壓迫所帶來的社會不公正現象，馬克思列寧主義理論對共濟的理解是基于特定的工人階級，認為那些在資本主義生產方式中處于同一位置、屬于同一階級、具有共同利益的人們應該團結起來，互相幫助。最初，人們認為共濟的使用只適用于工人階級，而隨著社會主義運動發展到全球，共濟一詞的使用，其嚴格的國家邊界和階級限制開始消失，共濟被廣泛用于被壓迫階級和弱勢群體（不僅包括工人，也包括農民、窮人、殖民地災民等），共濟可以是馬克思列寧主義在不同國家但屬于同一階級成員之間的共濟[7](p93-111)。在社會主義運動中，共濟促進了工人對共同目標、共同利益以及共同價值觀的認識，反過來，這又使共濟成為一個重要的政治術語，這個術語在馬克思列寧主義理論中被賦予了新的含義，即共濟被理解為由于相似處境或命運而聯合在一起的人們之間的共濟，它對于吸收那些對工人運動不積極的人起到了重要作用，同時共濟提倡互助的理念也成了19世紀末歐洲工會形成的基礎[3](p9-10)。

20世紀以來，社群主義者延續了對共濟術語的發展。社群主義不忽視個體及其自主權，但更強調人的社會性、權利與責任的平衡以及共同的目標和利益。生命倫理學家阿爾弗雷德·陶伯（Al?fred Tauber）認為不同流派的社群主義者都堅持以下三個論點：第一，群體不能被簡化為個人及其權利；第二，群體價值不僅是有自主權的個人的外推價值（extrapolated values），而且必須包括互惠、信任、共濟和其他傳統價值；第三，也是最重要的一點，“個人和國家的道德關系需要一種負責任的互惠關系進行補充，這種互惠關系將維系共同體的價值觀放在首位”[8](p16-30)。社群主義的代表阿拉斯戴爾·麥金太爾（Alasdair MacIntyre）在其《追尋美德》（After Virtue）一書中指出：“在一個社會中，不再有一個由人的善所規定的對社會善的共同術語，也就不能再有任何實質性的術語來或多或少地為實現這一善做出貢獻。”[9](p215-216)麥金太爾認為我們的倫理應該以美德為基礎，但美德不是從普遍抽象的原則推導出來，而應該基于共同的信念和實踐。他和其他社群主義者一樣，對自由資本主義社會下過于強調個人自主權和自由的立場持批判態度，認為社會共同善的目標不能喪失，群體價值不能被忽略，我們的美德應該基于對社會共同善的目標的實踐。丹尼爾·卡拉漢（Daniel Calla?han）認為自由的個人主義與社群主義并非完全相互排斥，許多反映自由的個人主義承諾的公認原則可以轉化為社群主義原則，只不過社群主義理解的共濟更強調一個團體或社會成員為建立和保護共同利益做出貢獻的實踐罷了[3](p13)。但社群主義的共濟觀也遭遇了自由主義者的批判，其要點在于，他們認為社群主義主張多元化的社會存在普遍的共同利益是值得懷疑的，而通過群體奮斗實現的共同利益需要個體與群體的共濟往往容易導致群體機構的專制和走向絕對主義，而這是對個體精神自由的侵犯[10](p233)。

當代理性選擇理論（Rational choice theory）對共濟表現出與社群主義者完全不同的理解，其中最杰出的代表邁克爾·赫克特爾（Michael Hechter）主張群體性是共濟的核心屬性，群體的容量影響社會成員的行為，而一個群體的共濟程度反過來會影響群體中的成員，共濟性越強，群體對成員的影響越大。他認為共濟的存在基于一種合理的預設，即人們加入群體是為了消費排他性的共同生產的物品，當群體的成員并非出于害怕或者脅迫而是出于一種理性的責任感從而遵守群體規則時，他們的行為就是基于共濟[3](p14-15)。為此他還提出了一個評估群體內部solidarity程度的公式，認為一個群體的共濟程度是兩個因子的函數，第一個因子為群體義務的廣泛性，第二個因子是每個成員實際遵守這些義務的程度，由兩個因子結合起來共同形成共濟的定義元素。當每個成員貢獻給群體的個人資源越多，表明這個群體的共濟程度越高[11](p8-18)。赫克特爾沒有尋求充足的經驗證據來證明群體共濟的普遍性是決定性的，相反，它為群體實現具體的共濟實踐開發了一個實用的模型。當代契約論者認為共濟的另一個核心內涵要在契約的結構中理解。郝梯芬（Houtepen）和提爾·邁利倫（Ter Meulen）認為共濟是歐洲福利國家建構語境下的價值基礎，然而“在定義明確的群體和共同體內部的相互支援和照顧及自發自愿的共濟，如今已經演變成現代福利國家有組織和強制性的共濟制度”[12](p329-340)。這種被契約化和法制化的共濟遭到了質疑，例如一些國家關于器官捐贈的選擇退出（推定同意）制度，雖然在這樣的制度下，除非死者明確反對，醫生有權在某人死后拿走他的器官，這一權利并不排除捐助者對需要器官的人存在某種出于共濟的動機[3](p16)。因此，基于契約或法律形式的共濟到底是基于共濟性，還是基于契約關系，這很難區分。進一步的問題是，共濟又該如何與其他形式的幫助進行區別？這些問題至今仍然爭論不休。

二、生命倫理學中的共濟

生命倫理學中涉及共濟的論著極少，20世紀90年代以后，共濟才開始在生命倫理學領域逐漸興起，至今不過30年。最近十年，相比自主、正義、隱私、公平和責任等術語，生命倫理學著作中明確提及共濟的情況仍然較少。在國內生命倫理學界，關于共濟的論著更是寥寥無幾。共濟作為一個術語、一種思想或一種價值，在21世紀生命倫理與科技治理領域顯得尤為重要。為此，2011年英國納菲爾德生命倫理學理事會（Nuffield Council Bioethics）專門發布了芭芭拉·普拉因薩克和阿萊娜·布克斯撰寫的關于共濟的重要研究報告《共濟:對一個在生命倫理學正在興起的術語的反思》（Solidary:Reflection on An Emerging Concept in Bio?ethics），強調共濟在生命倫理學中的決策和治理方面起著越來越重要的作用。在此報告之前，共濟一般在側重討論個人權利與共同利益、互助和利他主義之間的平衡或者減輕和補償風險的安排時才被涉及，但共濟究竟意味著什么、明確的定義是什么、對生命倫理學的作用到底如何，一直并不清晰。

許多生命倫理學家曾致力于制定一個共濟的具體定義，都不成功，這導致共濟在生命倫理學中的使用不相融貫。例如，郝梯芬和提爾·邁利倫將共濟解釋為用于促進人與人之間的對稱關系，以區分像慈善這樣的不對稱關系；有時又把共濟歸于個體對弱者的同情或歸于共同體的凝聚力；而把共濟解釋為一種關系時，他們又區分了共濟作為個體之間的關系（利他主義、團體關系）和作為個體與機構的關系（公民的義務關系）[3](p20-21)。在另一篇論文中，他們還提出了“反身性的共濟”（reflexive solidarity）[13](p355-376)，認為共濟主要不是個人的動機或分配過程的結果，而是保持現代社會結構完整所需的那種主體間關系。庫爾特·拜爾茨(Kurt Bayertz)將共濟描述為支持和幫助他人而采取的行動或傾向[14](p305-330)。凱斯·舒伊特（Kees Schuyt）將共濟定義為承諾確保任何人都不應低于在自由社會中體面生存所必需的水平[15](p297-311)。達里爾·岡森（Darryl Gunson）認為共濟僅僅是組織我們社會建制的一種方式[16](p241-260)。拉爾·耶吉（Ra?hel Jaeggi）將共濟理解為與黑格爾的“倫理生活”（ethical life）[17](p287-308)術語相聯系的特定類型的合作。韋姆·萬·奧赦（Wim van Oorschot）和阿德克·科普特（Aatke Kompter）認為主要是個人和群體之間的關系狀態，個體能服務于群體利益[18](p5-24)。生命倫理學家馬蒂·哈瑞（Matti H?yry）認為“非計算性合作”（non-calculating cooperation）[19](p199-206)是共濟的本質，這個定義包含援助的含義，強調非工具性的援助，即并未期望通過幫助他人而獲得利益或回報。

這些定義都不成功的原因在于，他們對共濟的解釋可以用其他用法穩定的術語來替換，比如將共濟理解為同情和援助他人或確保任何人保持體面生活所必需的水平時，慈善也可以這樣解釋；將共濟理解為幫助他人而不求回報的行動或傾向時，利他主義便可以涵蓋這些品質及內涵；當把共濟理解為組織我們社會建制的一種方式或個體服務于群體的關系狀態時，社會共同善也包含了這一層意思。總之，過去有關共濟的定義總是容易關聯到已有的其他成熟的術語，而難以形成一個關于共濟本身特有的清晰的定義。這是共濟術語在生命倫理學領域要更好體現作用所面臨的最棘手的難題。

共濟在生命倫理學中的具體使用主要體現于公共衛生、衛生保健制度的公正與公平、全球健康語境中向貧窮國家和社會提供援助及作為一種歐洲價值觀而非美國價值觀等四個領域。共濟在生命倫理學中的興起和發展主要與這四個領域的議題變得日益重要而息息相關。之所以這四個領域都要求重視共濟，是因為這四個領域關注的問題不僅僅是個別患者，而是解決社會問題和這些問題所產生的不同關系，包括關于這些關系中的行動者以及責任、義務和索賠的爭論等[3](p22-33)。

（一）公共衛生倫理與共濟

公共衛生領域致力于為人們健康所做的共同努力，這就要求對集體行動和公共措施給予更多的關注，這也是該領域頻繁使用共濟術語的原因。在關于癡呆癥的倫理問題上，納菲爾德生命倫理委員會在其報告《癡呆癥:倫理問題》（Demen?tia:ethical issues）中提出了按照共濟行動的要求，并對共濟進行了定義：“我們都是‘同路人’，我們有義務相互支持和幫助，特別是幫助那些不能隨時養活自己的人。”[20]報告認為，我們需要按照共濟行動的要求保護癡呆癥患者，并支持和幫助照顧癡呆癥患者的其他人（這些人可能是家屬，也可能是護士或義工）。報告還強調了癡呆癥患者應該得到的支持是以他們是公民為基礎的，而不是以他們是疾病的受害者為基礎的，并建議我們將照顧癡呆癥患者理解成一種平等的伙伴關系模式。在涉及共濟與公共衛生管理模式的關系時，納菲爾德生命倫理委員會的另一份報告《公共衛生：倫理問題》（Public health:ethical issues）批評了衛生領域倫理方法過于注重個人健康和個人自主，認為公共衛生政策應該強調預防而不是治療病人，強調全體民眾而不是個人，強調集體努力的重要性和減少健康不平等的目標而不是促進個人的健康福利[21]。為此，國家進行公共衛生管理應該注重共濟價值的實現，且必須意識到每個人的福利和整個共同體的福利，這才體現了公共衛生領域的存在精神和整體價值。

意大利公共衛生專家卡洛·佩特里尼（Carlo Pe?trini）和薩賓娜·蓋諾蒂（Sabina Gainotti）發展了他們所謂的“公共衛生倫理的人本主義方法”[22](p624-629)，以幫助解決公共衛生領域存在的資源和利益分配的公平公正問題。人本主義方法特別重視社會性和共濟原則，并認為人是由個體自主性和共同的人性平等構成的。從人本主義的觀點來看，人的存在和尊嚴是基本的和不可剝奪的價值，而承認個體自主性不等于個體主義。個體主義認為個體自主性構成了人的一部分，而人本主義認為我們共有的人類本性至少同樣構成了人的一部分。人本主義肯定人的尊嚴并特別強調人的社會(關系)性質，這一點是共濟作為一種方法原則在公共衛生領域發揮作用的理論基礎。弗朗索瓦絲·貝利斯（Francoise Baylis）及其同事則發展了公共衛生倫理的關系方法。貝利斯認為我們不該忽視每個人都在歷史、社會和政治背景下發展，只有通過與他人的接觸和互動才能成為人，并且不僅對自我應該這樣理解，在我們進行決策時也應該保持與他人的互動關系。他并不否認個體自主權，但認為自主權既是社會關系的產物（而不是純粹的個人成就)，那么在群體的利益確實超過個體的利益時，政策應該在制定時考慮好個體可用的選項，以免做出損害群體利益的決策。在這個關系方法里，貝利斯同意將共濟作為公共衛生倫理學的一個參照點，并主張超越傳統的共濟觀（限于親密關系或共同體關系），利用共濟來影響那些與我們不同乃至相距甚遠的人——這些人可能處于易受傷害或不利的社會地位[23](p196-209)。國家在實現公共衛生制度化和實施共濟安排方面以及在提供和積極保護人們過上健康生活的條件方面發揮著不可或缺的作用，多數學者認為對于公共衛生與國家權力的密切聯系方面，健康應當被視為公共物品，但公共物品具有非排他性，不可能從所有消費者那里獲得市場價值支付，從而導致公共物品供給不足，國家只有實施了可強制執行的制裁制度，才能避免“搭便車”（侵占或浪費公共健康資源行為）[3](p28)的問題。也即是，在國家制度和法律層面來保障公共衛生領域實現社會共濟的實施安排。總之，公共衛生領域顯然比其他領域更有力地促進基于共濟的社會凝聚力和互惠機制，就因為它關注的是群體而不是個人的健康。

（二）衛生保健制度與共濟

共濟作為歐洲福利國家價值觀的基礎，與健康和社會關懷制度化緊密關聯。伊恩·凡·霍伊溫（Ine Van Hoyweghen）和克拉辛·霍斯曼（Klasien Horstman）指出從19世紀以來共濟一直被理解為歐洲福利國家補償的核心機制和原則[24](p343-350)。特·穆倫（Ter Meulen）則認為“今后幾十年中，共濟是否仍然是或能否成為福利國家內部形成關懷安排的指導原則”[25](p1-6)很難說。歐洲福利社會現在面臨著人口和社會變化(如家庭規模和結構的變化)、健康責任的日益個體化以及更廣泛的社會個體化，這在一定程度上解釋了福利國家及其共濟安排所面臨的危機。因此，凱斯·舒伊特認為，歐洲要建立一種新型的福利國家模式，其首要任務不再是國家照顧所有的公民，而是使他們能夠照顧自己[15](p297-311)。國家共濟安排應該體現在制定相應的制度以使群體成員之間資源再分配的程度提高，資源再分配的程度越高，體現的共濟程度也就越高。目前，健康和衛生保健保險方面體現了三種類型的共濟：第一，“風險共濟”（Risk solidarity），很多已經存在的疾病因為還沒有足夠知識了解病因而導致不確定的風險，保險安排如何設計便是個問題；第二，“收入共濟”（Income solidarity），體現在關懷費用的安排中，通常的做法是收入較高者支付更多費用，從而補貼低收入者；第三，“生活方式共濟”（Lifestyle soli?darity），用來表示在相同條件下向那些生活方式高風險和生活方式低風險的人提供的保險安排[26](p784-790)。目前，在歐洲和北美，一直爭論不休的是第一種類型引發的問題，即究竟在共濟安排中應該向誰收取更高的保費。

（三）全球健康與共濟

健康資源跨國共享的公正性是目前生命倫理學最為關注的問題。生命倫理學的共濟價值能否跨越國界實現，需要生命倫理學家推動相關實踐和不斷地進行批判性反思。不同國家之間的經濟、文化、制度和健康資源等差異因素是實現這種全球健康共濟價值的障礙。哈蒙（Harmon）明確指出，基于健康的共同目標，共濟需要體現在全球背景下，而我們必須建立一個有能力執行的機構，這些機構具有全球效用，能夠更有力地積極增進每個人的健康及其尊嚴[27](p215-236)，例如通過建立全球共濟基金從而帶來更好的資源分配和更平等的醫療機會。布倫克霍斯特（Brunkhorst）對共濟約束下的全球共同體的可行性深表懷疑，但他確信基于可執行的基本權利的“法律化”（juridified）全球共同體的可行性[28](p165-184)。卡羅爾·古爾德(Carol Gould)的著作中提到了全球共濟的另一種方法，他引用“網絡共濟”[29](p148-164)（network solidarity）的術語來表示跨越國際的共濟，認為人們會為了共同的目標和承諾而不分國界地將彼此的命運結合在一起。在古爾德看來，共濟與全球正義的目標緊密相連，認為共濟不僅使人們因為共同的需要和共同的利益聯系起來，而且通過合理的資源再分配而推動了全球正義的實現。

（四）作為歐洲價值觀的共濟

通過對共濟術語發展脈絡的梳理，共濟作為傳統的價值觀不言自明。馬蒂·哈瑞（Matti H?yry）將預防和共濟作為相對于美國自主和正義方法的歐洲價值觀，是為了避免像美國那樣過分強調個人作為醫療服務消費者的重要性。他認為，預防和共濟“體現了超越享樂主義和利己主義的價值觀”[19](p199-206)。托馬西尼（Tomasini）認為人們不該花太多時間來定義共濟以反對美國的原則，共濟作為歐洲特定的價值觀，只需要強調它的包容性、特殊性、多樣性和嚴格性[30](p1-7)。韓禮士（Hinrichs）則認為“共濟文化”是德國福利國家的基礎，但這種共濟文化容易受到政治影響而變得復雜，他指出：“關于國家福利制度下的道德理想和合法原則，其中共濟原則似乎是至關重要的，但同時也是最具爭議的。”[31](p653-687)總之，共濟作為開放的歐洲價值觀或原則方法，是否具有或者可以發展成為全球使用的普遍價值觀，還有待時間和努力。但當前最關鍵的問題是針對共濟的定義和使用的模糊性如何給出一個公認的描述性的和規范性的界定。

三、共濟的模糊使用與明確定義

大多數生命倫理學家在使用共濟時呼吁我們要明確肯定共濟的重要性和用途，進一步關注共濟的發展和使用，在現代福利國家中保護共濟免受日益增長的個人主義的威脅。但作為一個具有多種可能解釋的模糊術語，要將它發展為一種普遍的價值，從而在全球健康和科技治理領域發揮重要價值，則需要對共濟的使用和定義進行澄清和明確。克勞斯·彼得·里普（Klaus Peter Rippe）就曾明確質疑共濟的使用和意義。他認為共濟一般有兩種含義：第一種“是在家庭、鄰里、村莊、俱樂部和行會中發現的那種共濟”[32](p355-373)，在這些情況下，幫助他人的意愿來自特殊的人際關系和聯系；第二種是沒有直接人際關系的人愿意向他人提供援助以實現某些共同目標，里普認為第二種共濟的含義過于模糊，不僅在理論上沒有成效，還具有誤導性。他認為要避免以公式化的方式使用共濟，因為這會導致放棄對具體情況下共濟的具體原因和具體表達形式的分析。他強調對共濟術語的分析價值，且認為信任、利他、慈善這樣的術語不能取代共濟的特殊意義，因為這無助于解決實際問題，而替換共濟的做法只會導致重復同樣的錯誤。目前，共濟在生命倫理學中的使用雖然缺乏融貫性，但從使用的方法來看基本可以分為兩類：第一種是描述性的共濟，指某一特定群體內社會凝聚力的事實；第二種是規范性的共濟，用于呼吁在一個群體內加強社會凝聚力[33]。第一種使用基于對經驗事實的描述，即特定的人出于相互援助、共同目標或共同處境而聯系在一起，那么這種共濟就構成了所有社會和政治生活的先決條件。第二種使用規范地要求某一特定群體內部相互支持或要求整個社會具有更大的社會凝聚力，那么對共濟的價值和重要性的評估就容易采取政治形式，而這會導致缺乏合理的辯護和論證。在更多具體的使用中，共濟往往跟利他主義、責任、互惠、慈善、社會資源以及信任在含義上具有重疊性，這是導致共濟使用和定義模糊的最重要的原因[3](p40-45)。而實際上，共濟與這些術語在含義上是可以區分開來的，這也會幫助共濟在具體使用中獲得更加明確的意義。

共濟與利他主義。在圍繞交換和分享模式的討論中，蒂特馬斯（Titmuss）把“饋贈關系”（gift re?lationship）[34](p261-263)這種模式描述為利他主義，并理解成共濟，這促使其他人認為共濟和利他主義之間是同義的。利他主義作為自私的反義詞，通常表示為對他人福祉的關切，有時也被用來表示一種以關心他人為導向而不是以自我為中心的世界觀。但利他主義與利己主義并不排斥，就像自利和利他在同一個人身上表現出來完全正常，甚至利己主義者也可以在利他的行為中偶爾表現出不求任何回報。利他主義和共濟之間的主要區別在于，利他主義側重個人之間的特定關系，共濟超越個體之間的關系，更強調群體層面的做法和價值觀。馬蒂·哈瑞曾在共濟和利他主義之間做出類似的區分，他認為共濟是一種群體的承諾或做法，利他主義是基于個人情感的行為。然而，為了說明二者的聯系，他又把共濟界定為“一種明顯的集體形式的利他主義”[19](199-206)。他的理由是利他主義所表現出來的個人的仁慈或同情的人類情感不足以促使我們對特定的人行善，因為利他主義明顯依賴于人們彼此相互認識的情況，而共濟是一種公共的承諾，在此承諾中，我們的善行可以影響到與我們沒有私人關系的其他人。

共濟與互惠。互惠通常指給予和接受方構成的一種對稱關系，它意味著一個人給予他人和從他人獲得的東西在價值上是對等的（可以不是實物）[3](p43-44)。互惠有直接和間接兩種方式，直接互惠即直接從被給予的對方接受對等的東西，間接互惠指可以從被給予的對方以外的其他人那里接受某種具有代償性質的東西或以一種延時的方式實現接受，比如商業保險體現的交換制度就是一種直接的互惠模式（我為可能的風險保護或其他商品服務買單）。互惠不一定是物質上的對等交換，也可以體現于對待彼此的態度上，比如你我都保持開放性，就某件事開誠布公進行協商。互惠不同于共濟和利他主義的地方就在于互惠依賴于某種對等的回報，而共濟（在共濟安排中，互惠常常是一種結果，但它通常不是一種條件）和利他主義行為不依賴于得到任何回報，且這種互惠安排往往體現于道德、法律、正式或完全非正式的協議或命令中。對此，阿爾伯特·威爾（Albert Weale）提倡“應該將我們對社會關系的理解從相互有利的政治關系轉向更加共濟的社會共同體形式”[35](p69-83)。

共濟與慈善。慈善表示一些人有絕對的能力去愛自己以外的其他人，并通過給予精神關懷和物質幫助而不期待任何回報的德行。慈善也是一種利他主義的行為，不同之處在于慈善往往表現為一種自上而下的不對稱的互動關系，總體上享有特權/資源的一方給予總體上享有較少特權/資源的一方，而利他主義沒有這層關系。共濟也不包含這種不對稱的關系，相反，它強調除了在其他不對稱的關系中雙方至少存在某個方面的對稱關系，比如我們國籍、膚色、年齡、工作等可能都不同，但我們都患了同一種病，共濟強調的就是這種（至少有一個的）相似性或對稱性。共濟與慈善不同的另一點在于，慈善不可能被合法地強制執行，而共濟安排可以表現為將已經形成的公共道德（例如將器官捐獻給迫切需要的人）通過實際權力制度化[3](p41)。

共濟與社會資源。社會資源指的是社會關系和網絡的價值以及人們在共同體中投資的方式。羅伯特·普特南（Robert Putnam）將社會資源定義為“個人之間的聯系——社會網絡以及由此產生的互惠和可信賴的規范”[36](p19-20)，并將社會資源區分為穩定的聯結型（民族聚居地內的關聯）和靈活的橋接型（保齡球俱樂部內的聯系）兩種。社會資源強調互惠性，這是與共濟的根本區別，但普特南也指出，社會資源和共濟一樣，雖然兼有個人和群體兩面的特征，但都未必有益于社會，例如社會資源暗示了個體投資群體是為了個人利益，當群體利益與個體利益沖突時，個體就可能會做出傷害群體的行為，同樣地，與特定群體實現共濟而對其他群體卻完全可能采取經濟或軍事侵略的行為。

共濟與信任。信任可以描述為一個人對他者（他人或事物）的依賴，在人際關系中，通常表現為我知道對方會以某種有利于我的方式行動，至少不會選擇傷害我。信任也可以用于表達某個特定方面的信任，例如關于某個學術領域的觀點，某人信任他的老師做出的判斷，因為他的老師是這個領域的權威。信任與共濟的關系在于，它在某種形式上是共濟的一個必要或先決條件，因為如果沒有對共濟本質存在的基本信任——即事實上有一個共同體或一群人與我有共同的命運或某些共同特征——就很難想象會有任何共濟安排。共濟內含了最基本的信任關系，但這種信任關系并不是共濟所特有的，共濟術語的特殊性會在下文的明確定義中體現出來[3](p44)。總之，盡管在共濟與利他主義、互惠、慈善、社會資源和信任等術語共享一些元素或存在某種程度的重疊，但通過以上的區分表明并非不可以澄清。

芭芭拉·普拉因薩克（Barbara Prainsack）和阿萊娜·布克斯（Alena Buyx）認為，盡管共濟并非像多數學者認為的那樣含糊不清，但含糊不清的共濟術語也有好處，例如有一定程度的開放性——允許不同專業和訓練背景的人廣泛參與討論[3](p46)。同時，他們發展出了共濟的一個工作定義。他們沒有提供共濟術語的固定定義，而是清晰明確地列出了共濟內涵的核心要素，以避免共濟在使用中顯得模糊不清或與其他術語的含義相混淆。在他們的理解中，共濟意味著共同的實踐，即把共濟理解成一種實踐，而非一種內在情感或抽象價值，更不是感覺或思想；共濟反映出一個人或多個人在相關方面認識到彼此的相似性，從而出于共同的承諾，自愿承擔幫助他人的“成本”（財務、社會、情感和其他貢獻）[37](p493)。這里的“成本”指的是為幫助他人而做的任何貢獻，哪怕一件很小的事情，如在公交上給老人或孕婦讓座，或者很大的犧牲，如捐獻自己某個器官或骨髓。并且，如果因此而獲得表彰或獎勵，也不該貶低或否認這種共濟的實踐，共濟不排除可以從它帶來的結果中獲利，但如果動機就是個人利益，那么這種實踐就不能被稱作共濟。關于相似性的認識方面，人們通常與在相關方面認識到相似性的其他人保持共濟關系，而特定實際情況的背景決定了相關性的標準，例如學長把去年自己總結的復習筆記借給學弟以應付一場艱難的考試，因為他知道學弟跟去年的他一樣此刻十分焦慮和擔心，這種焦慮的相關性，構成了他出于共濟的實踐。但實際上學弟跟學長可能除了要共同應付同樣的考試外，在籍貫、口音、愛好、信仰和其他許多方面都完全不同，而這些不同與這種特定情景下的共濟實踐無關，因為對共濟的理解并不基于人們之間有多少相似性（但至少一個），這些不同之處也不重要。另外，關于相似性的認識在這里完全是個人主觀的，沒有客觀特征，因此沒有一個普遍客觀的東西把大家的認識統一起來，例如一個專注于聽音樂的人可能沒有在意他的朋友關于政治話題的高談闊論，而是沉浸在屋子里播放的貝多芬的第九交響曲，因為可能他對政治話題一點也不感興趣，所以他在那樣的特定情境中，無法與他高談闊論的朋友形成共濟實踐關系。

普拉因薩克和布克斯進一步指出，不像其他人把共濟看作是主要針對弱勢群體的援助，那些人把焦點放在人和人之間的差異性上，而差異性表現為一種不對稱的關系[37](p495)。他們要強調的是共濟的一個核心特征，即人與人之間的相似性，相似性呈現為對稱性，且這些相似性是由具體的實踐或環境的具體情況所決定。而在特定的具體情境中，促成共濟實踐的并非人們之間的差異性，而是相似性。也許有人說，這是看待問題的角度不同，但做出區分的意義就在于證明行動的起點或動機決定了某種行為是共濟、慈善還是其他。例如，當我還是一個窮學生時，我曾看到一個衣衫單薄且形神落魄的老乞丐在寒冷的冬天跪在馬路上，然后我買了一杯熱茶和一屜熱包子給他送過去，通常的觀點認為我是出于對弱勢群體的同情所以行此善舉，但實際上促使我行動的原因是我腦海中突然浮現了自己少年時期在冬天離家出走，正當身無分文、感到饑寒交迫而蜷縮在馬路一隅時，旁邊面館的老板給我盛來了一碗熱湯面，是我當時饑寒交迫時別人的一碗面的記憶與那個老人那刻的情景具有相似性，才促使我和他產生共濟關系，而做出了幫助他的行動。在這種相似性當中，我們之間的關系在那個情境中是對稱的，我沒有把自己理解成是做慈善的施者，而那個老人是接受我幫助的受者，我們的關系是平等的。盡管我在其他方面跟他有很大的不同，但就這一點相似性而言就構成了我當下那個行動的全部理由。但如果我只是浮現了自己當年相似的處境，而沒有接下來的行動，那也算不上共濟。

此外，共濟也不排除一定程度的互惠作為共濟實踐的部分動機或結果，因為互惠在一定程度上對共濟的發展和制度化是有利的[38](p342-350)。那么互惠到底是如何支持共濟的實踐和制度化的呢？普拉因薩克和布克斯認為間接互惠對穩固共濟安排具有重要作用，而整體的互惠態度將有助于維持和活躍穩固的政策和法律[3](p47-49)。他們不排除互惠在共濟實踐中的價值和意義，是因為人們不可能永遠出于共濟而做出行動，互惠作為社會共濟的潤滑劑，更符合處于不斷實踐和發展中的人性觀，這對于維持共濟在制度化層面的安排是有利而無害的。然而，他們更重要的工作并不僅在于對共濟做出了限定性的理解，而且是在明確了以上限定的基礎上進一步發展出了共濟的工作定義，從而在共濟實踐發生的層面提供了不同層次的規范性指導。這個工作定義包含了三個共濟實踐的層次：第一是個體實踐層次，學長幫助學弟的例子就體現了這種個體之間共濟實踐的關系；第二是群體實踐層次，表現為群體的共同承諾和實行更加制度化的共濟，在這一層共濟團體中的所有活動都是共同的實踐，而且每個成員都習以為常地遵循共濟的做法；第三是契約和法律層次，如果以這種方式通過群體或社區實踐制定和形成的價值觀或原則進一步鞏固，并寫入合同、法律或行政規范，那么我們就有第三層共濟的實例[39](p1-21)。這三層共濟實踐的關系表現為：在三個層次中，群體實踐層次的共濟最為重要；較低層次的共濟能夠在沒有較高層次的情況下存在，但較高層次的共濟在沒有較低層次的情況下就不存在。在歐洲，目前第三層次在那些福利國家中表現突出，但個體和群體兩個低層次的共濟實踐已經分解得支離破碎。另外，并非第一或第二層次的共濟實踐都必須固化為更高一級的共濟實踐，這要視具體國情而言，在有些國家，通過社區或群體便可以把共濟實踐做得更好，而發展到契約和法律層次后，反而做得更糟。至此，共濟術語終于獲得了一個較為清晰的界定，盡管關于共濟的工作定義不同于其他術語具有的固定性，但就共濟于生命倫理學中的具體使用而言提供了清晰而明確的用法，且指出了共濟區別于其他容易混淆的術語具有特殊性的核心要素。因而，以一種積極有效的方式有力地回應了那些抱怨共濟在使用中術語模糊的人的觀點。

四、有待進一步研究的問題

當前時代，共濟正日益成為全球正義和共同利益的必要條件，這一點不容忽視。事實表明，往往在重大的經濟危機、自然災害、科技風險或特定的生命健康威脅（如全球普遍高發的致命性疾病）出現時，共濟變得最為重要。相反，我們越是處于共濟的狀態下，我們就會越少談論它。從漫長的歷史中來考察共濟術語的起源和發展，有助于我們在生命倫理學中更明確地使用和發揮它的更大作用。共濟在政治、社會、經濟、衛生和倫理等跨領域的廣泛運用體現了它作為生命倫理學中一個重要的價值概念的基礎地位，和公正、有利、尊嚴、不傷害這些自由主義框架下的倫理原則具有同等的重要性。然而，雖然在澄清共濟使用的模糊性的工作基礎上，普拉因薩克和布克斯給出了一個共濟的明確的工作定義，并通過具體限定來規范對共濟的使用，對共濟在生命倫理學中的使用和價值做出了重要的貢獻，但是也不能忽略發展共濟實踐所帶來的一些不利情況。在健康和生命倫理學背景下的共濟實踐經常帶來有益于形成個人和公共衛生目標的解決方案，但并非所有的共濟實踐都被每個人，甚至我們大多數人視為有益的。第一個原因是，關于共濟的相似性的限定尚存在一些負面作用的可能，例如，如果某人認識到與恐怖主義的相似性，從而選擇加入恐怖主義群體，他也愿意承擔成本（時間、財產乃至生命）來幫助群體中的其他人，從而構成共濟實踐的堅定形式，但顯然大家不會承認這是共濟的有益實踐。第二個原因是，制度化的共濟實踐總是會排斥特定群體以外的其他人，例如歐洲福利國家計劃對移民來說很難通過準入門檻。因此，對共濟術語及其實踐安排還需要進一步的限定，包括在對共濟表現的相似性進行二階的限定，例如這種相似性除了體現于特定情境的某個方面之外，還要兼顧差異性、多元化和與其他倫理價值的協同性，以避免共濟實踐在相似性方面誤導個體、群體乃至國家走向錯誤或有害的共濟實踐。

另外，明確了共濟在生命倫理學中的價值和內涵，并不等于它作為歐洲傳統價值觀只是在當代換了一種新包裝，并且仍然只作為解決歐洲國家群體福祉的問題。共濟的價值和內涵中具有作為普世價值的重要元素，在歐洲以外的其他國家中也有一定程度的體現，因此對共濟持開放的態度，有利于共濟在解決全球健康及其他生命倫理治理領域中的重大問題，尤其是那些日益呈現跨國特征的倫理治理難題。我們需要對共濟做更多的工作，當它能夠真正發展為生命倫理學中的一項關注于解決具體倫理治理問題的實踐原則——共濟原則時，共濟實踐的價值和內涵才能被更廣泛的個體、群體乃至國家所接受。當然，對于近些年許多學者最為關注的共濟與自主性的沖突問題將會構成共濟原則形成的最重要的障礙[40](p83-91)。西方自由主義的倫理原則能否適應于解決全球凸顯的新的倫理治理難題，還是必須發展基于共濟原則的新的倫理治理框架來代替流行已久的美國自由主義價值觀的方案，需要拭目以待。最好的方案或許是以解決如遺傳大數據的倫理與治理問題等這類具體問題為導向，兼用這兩種不同的倫理治理框架進行協作和相互補充，但要如何實現該方案的可操作性，需要進一步的理論和實踐研究。至少，在目前看來，共濟不排除對個體自主權和個體利益的訴求，它只是強調群體利益和目標的優先。至于，在解決具體問題的情境中，應該個體自主權和個人利益優先，還是共濟所主張的群體利益和共同目標優先，以及發展共濟原則的倫理治理新框架如何與當代科技倫理治理的具體問題有效地結合起來等頗具爭議的全球性難題，將會是今后生命倫理學領域關于共濟的重要研究方向。