腦梗死后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展

蘇應(yīng)龍，王智光

（1.內(nèi)蒙古婦幼保健院內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

急性腦梗死是臨床上常見的疾病，可對(duì)人類的健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。不僅能夠引起語(yǔ)言及肢體等功能障礙，還能引起認(rèn)知功能損害。認(rèn)知功能障礙是指各種原因?qū)е碌淖⒁饬Α⒂洃浟Α⒂?jì)算力等不同方面的功能損害，可具體表現(xiàn)為語(yǔ)言，行為異常，情感障礙。腦梗死后輕度智能損害到重度癡呆都是認(rèn)知功能障礙不同階段的表現(xiàn)[2]。本文就腦梗死后的認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展綜述如下。

1 急性腦梗死后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素

1.1 年齡

有研究結(jié)果表明，年齡大于65歲，腦梗死后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的幾率更高[3]。

1.2 引發(fā)機(jī)制

頸動(dòng)脈斑塊，合并糖尿病、高血壓病、高血脂等都是腦梗死后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素[4]。其可能的機(jī)制有（1）高血壓可以引起動(dòng)脈管壁平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致玻璃樣變性，動(dòng)脈壁粥樣硬化，斑塊形成，導(dǎo)致腦慢性缺血缺氧，腦細(xì)胞對(duì)能量的利用下降，蛋白質(zhì)合成降低，代謝紊亂，進(jìn)而影響腦的認(rèn)知功能；（2）高血脂、高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，動(dòng)脈的粥樣硬化形成，血管壁逐漸變得僵硬。有研究表明，頸動(dòng)脈斑塊的總面積和頸動(dòng)脈的狹窄程度和腦梗死后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)，杜繼慧[5]及趙建國(guó)[6]等人發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈的粥樣硬化是腦梗死后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上因素均可以造成腦內(nèi)的慢性缺血，可導(dǎo)致海馬體積縮小及其周邊的邊緣系統(tǒng)供血減少[7]，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧；（3）多發(fā)性腦梗死，此類型的腦梗死導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率是最高的[8]，腦梗死的面積與并發(fā)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)正向相關(guān)[9]，大面積腦梗死因其梗死面積較大，神經(jīng)功能損害嚴(yán)重，患者部分神經(jīng)功能的傳導(dǎo)中斷，所以會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)的認(rèn)知功能障礙。反復(fù)腦梗死更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，梗死病灶反復(fù)累積干擾其皮質(zhì)聯(lián)系功能，終將影響病人的認(rèn)知功能。隨著時(shí)間的推移，會(huì)使腦白質(zhì)缺血，疏松，腦白質(zhì)內(nèi)含有很多纖維傳導(dǎo)束，受損后可導(dǎo)致認(rèn)知功能減退。

2 認(rèn)知功能障礙的檢測(cè)方法

2.1 神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)

由幾種不同認(rèn)知領(lǐng)域的測(cè)試組成，常用的有:（1）簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）。MMSE是使用較為廣泛的智能檢查量表，包括定向力，注意力，計(jì)算力，記憶力，語(yǔ)言功能，視空間技能等，總計(jì)30分，得分的高低可用來(lái)區(qū)分癡呆的嚴(yán)重程度，根據(jù)病人受教育程度設(shè)立不同的正常界定值:文盲＞17分，小學(xué)＞20分，初中級(jí)以上＞24分，小于對(duì)應(yīng)分值者提示認(rèn)知功能損害；（2）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）具有簡(jiǎn)便，易操作特點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為MoCA較MMSE在臨床中具有更大的優(yōu)越性[10]，文章認(rèn)為MMSE是應(yīng)用最廣泛的量表，但對(duì)于非癡呆的病人的檢出敏感性較MoCA為差。MoCA量表涉及認(rèn)知項(xiàng)目較多，具有靈敏度高等特點(diǎn)，因此應(yīng)用更加廣泛。此外還有一些智能檢測(cè)量表，如韋氏智力量表，阿爾茨海默病評(píng)估量表，此兩種量表較為復(fù)雜，評(píng)定費(fèi)時(shí)費(fèi)力，因此在臨床應(yīng)用較少。在臨床工作中，可以根據(jù)具體病人選擇不同量表，也可同時(shí)使用兩個(gè)或者多個(gè)量表進(jìn)行配合使用[11]。

2.2 神經(jīng)電生理檢查

可在一定程度上反應(yīng)認(rèn)知功能的改變。常用的檢查為腦電圖:眾所周知，正常的α波和β波依賴于相關(guān)的回路和大腦皮層的功能。β波與局部血流有關(guān)，θ節(jié)律與邊緣系統(tǒng)的活動(dòng)相關(guān)，δ節(jié)律是由皮層和丘腦的神經(jīng)環(huán)路中產(chǎn)生的，θ節(jié)律和δ節(jié)律增加是皮層和皮層下功能障礙的表現(xiàn)。所以腦電圖檢查可以為認(rèn)知功能障礙的早期表現(xiàn)提供幫助[12]。

2.3 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是急性腦梗死后認(rèn)知功能障礙診斷的有力工具。目前已經(jīng)使用PET和SPECT用于臨床，磁共振的功能成像也已經(jīng)日新月異。但是目前最普及的還是CT和磁共振檢查。核磁上可以觀察到多發(fā)的梗死，好發(fā)于底節(jié)區(qū)丘腦等，病灶可以呈圓形卵圓形，楔形等，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2改變。Delano-Wood L[13]的研究顯示，腦深部白質(zhì)疏松要比側(cè)腦室周圍的白質(zhì)疏松對(duì)智能的影響更為嚴(yán)重。梗死病灶數(shù)目及梗死的部位的分布均與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)。

3 腦梗死后認(rèn)知功能障礙的治療和展望

腦梗死后可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，可表現(xiàn)在各個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，腦梗死后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群。一旦出現(xiàn)癡呆，病人神經(jīng)功能及生活質(zhì)量均明顯下降因此積極治療原發(fā)疾病和基礎(chǔ)疾病顯得尤為重要。積極控制高血壓，糖尿病，高脂血癥，干預(yù)動(dòng)脈硬化斑塊的形成，改變一切可控因素進(jìn)行腦梗死的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。

3.1 一般藥物治療

包括阿司匹林、他汀類的降脂藥、降壓藥物等的合理應(yīng)用[14]。

3.2 腦梗死后認(rèn)知功能障礙的預(yù)防和治療藥物

3.2.1 尼莫地平隨著急性腦梗死發(fā)病率的增加，人們對(duì)急性腦梗死后認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí)也進(jìn)一步加強(qiáng)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者做了一組臨床試驗(yàn)[15]，實(shí)驗(yàn)分為兩組，一組為常規(guī)治療組，一組為實(shí)驗(yàn)組，即在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用尼莫地平和尼麥角林6個(gè)月后進(jìn)行MMSE評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組得分高于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明尼莫地平聯(lián)合尼麥角林治療，能夠延緩腦梗死后認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展。

3.2.2 多奈哌齊多奈哌齊是指南中推薦的藥物，治療認(rèn)知功能障礙，該藥通過(guò)抑制腦梗死病人突觸后膜的遞質(zhì)即乙酰膽堿水解，使得神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙乙酰膽堿濃度增高，因此膽堿能功能得到明顯強(qiáng)化，腦梗死后認(rèn)知功能障礙可以得到改善和控制[16]。該藥安全性好，明顯改善腦梗死后認(rèn)知功能障礙病人預(yù)后。

3.2.3 丁苯酞丁苯酞是芹菜籽油提取物、主要用于急性腦梗死的治療。近年來(lái)有研究表明，丁苯酞可預(yù)防和改善腦梗死后認(rèn)知功能障礙[17，18]。病人在使用丁苯酞后，神經(jīng)功能明顯改善，認(rèn)知能力有所提升。

3.2.4 小牛血去蛋白提取物起效的機(jī)制可能為其有效成分可以在腦梗死病人腦內(nèi)生成較多的能量，促進(jìn)腦細(xì)胞的能量代謝，改善腦組織的供血機(jī)能，降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

綜上所述，腦梗死后的認(rèn)知功能障礙已經(jīng)被人們所重視，盡早識(shí)別其危險(xiǎn)因素，進(jìn)行相關(guān)量表及影像學(xué)檢查，對(duì)早期診斷至關(guān)重要。一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早治療，才能最大程度改善病人預(yù)后[20]。