自身免疫性肝炎診斷標準的歷史發展及局限性

冉 影

（天津醫科大學總醫院消化科，天津 300052）

自身免疫性肝炎（AIH）是一種是肝細胞異常自身免疫反應而導致的肝臟慢性炎癥性疾病，臨床特征為血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G（IgG）和（或）γ-球蛋白血癥以及肝組織學界面性肝炎，如不治療可進展為肝硬化、肝衰竭甚至死亡[1]，未經治療的AIH患者5年病死率高達50%[2]。AIH 診斷標準不斷更新，但迄今為止早期、準確診斷 AIH 仍是一個臨床難題。

1 AIH診斷標準的歷史發展

1950年Waldenstr?m 首次提出了一類慢性肝炎，其特點為年輕女性多發，表現為黃疸、血γ-球蛋白升高和閉經等，并可導致肝硬化[3]。隨后名稱不斷更新，國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）于1993 年提出AIH命名（1994年正式命名），首次定義了AIH描述性診斷標準和積分系統診斷標準[4]。1999 年，IAIHG 修訂 1993 年診斷標準，提高了AIH鑒別診斷能力[5]。2002 年，IAIHG修訂了1999 年描述性診斷標準，強調病因鑒別診斷[6]。2008 年，Hennes 等提出診斷 AIH 的簡化積分系統[7]，提高了實用性。

2 AIH診斷標準的敏感性和特異性

Czaja[8]等回顧性分析250名肝病患者，發現1993年積分系統診斷標準“確診 AIH”的敏感度和特異度分別為82%和98%。Mcfarlane IG[9]等回顧性分析1000余名肝病患者發現：1999年診斷積分系統與1993年積分系統相比，“確診或疑診AIH”的特異度均有提高，其而敏感度無明顯差異。

2008年簡化積分標準與1999年積分系統相比：前者“疑診和確診 AIH”的特異性與后者無明顯差異，對“疑診”的敏感性稍減低（90% vs 100%），但對“確診”的敏感性卻明顯下降（62%～70%）[11-12]。此外，急性AIH是臨床診斷難點，研究發現1999年積分系統診斷急性AIH的敏感性優于簡化積分系統[13]。因此，在考慮AIH而簡化積分標準不足時，需應用1999年積分系統再評估。

3 AIH診斷標準的局限性

AIH診斷標準中主要診斷要素包括自身抗體、IgG升高、組織學特征、排除其他肝病以及最終對激素的治療反應[14]。但這些表現均非特異性，因此AIH診斷標準尚具有一定的局限性。

自身抗體是AIH的重要特征，但各機構檢測方法尚未統一。目前免疫熒光法可以準確檢測 ANA、SMA、抗肝腎微粒體抗體。Baeres[14]等提出免疫熒光法檢測可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（anti-SLA/LP）是無效的，而重組后的ELISA法則具有高度的敏感性和特異性；綜合 以上兩種方法，檢測的敏感度和特異度可達100%和99%。因此規范抗體檢測技術對于AIH診斷十分重要。

藥物誘導的肝損傷（DILI），特別是具有免疫學特征的藥物性肝損傷與AIH在臨床上很難鑒別。藥物性肝損傷可能會發展為藥物誘導的AIH，這部分患者在AIH病因中占15%左右[15]。de Boer YS[16]等分析了88例藥物誘導的肝損傷，發現33%患者存在IgG或γ-球蛋白水平升高，72%患者ANA水平升高，60%患者SMA水平升高，但是經過隨訪后ANA、SMA陽性的患者數量明顯下降。趙素賢17等發現DIAIH相比于單純DILI用藥至發病時間多達半年以上。因此具有免疫學特征的DILI隨訪以及“用藥至發病時間”對DIAIH和DILI的鑒別診斷十分重要。

目前急重癥AIH診斷仍十分困難，通常急性AIH發病早期不存在自身抗體，抗體常出現病程較晚期[17]。因此，動態檢測血清自身抗體十分必要。肝組織學方面，急重癥AIH可同時出現急性肝炎和慢性肝炎的病理特征，目前研究認為小葉和中央周圍壞死炎癥活動明顯，巨噬細胞色素沉著和肝細胞鵝卵石樣外觀可作為附加標準。

4 總結與展望

綜上，AIH診斷標準隨時間發展，其特異性不斷提高，但敏感性尚不足，早期準確診斷仍是目前臨床工作中的難點。開發新型敏感的診斷標志物、規范自身抗體的檢測方法、注意具有免疫學特征的藥物性肝損傷與AIH的鑒別、提高急重癥AIH診斷率可能是未來提高AIH診斷敏感性的有效方法。