桂枝芍藥知母湯加減方聯合針刺治療膝骨性關節炎30 例

林映欣，莊 晨 ，劉漢鶯

（1.漳州市中醫院，福建 漳州 363000；2.寧德市閩東醫院，福建 寧德 355000）

隨著當前我國人口老齡化的加劇，膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）的發病率呈明顯的逐年上升趨勢，患者日常生活質量因其高發病率、高致殘率而明顯降低［1-2］，因此尋找快速、安全、有效的預防和治療本病的方法非常必要。 近年來筆者基于玄府理論采用桂枝芍藥知母湯加減方聯合針刺治療KOA 30 例，在短期內取得較好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 依照《骨關節炎診斷及治療指南》［3］中KOA 診斷標準：① 明顯膝關節疼痛（近1 個月）；②X 線片示骨贅生成；③關節液檢查符合骨關節炎（OA）；④ 發病年齡≥40 歲；⑤ 晨僵≤30 min；⑥ 活動時伴骨擦音或彈響。 滿足①、②或①、③、⑤、⑥，或①、④、⑤、⑥者可明確診斷為 KOA。

1.2 中醫辨證標準 參照《針灸治療學》［4］膝痹的辨證標準。 寒濕證：膝關節冷痛腫脹，遇冷加重，得溫則減，舌質淡，苔白滑，脈沉遲；瘀血證：膝關節疼痛劇烈，痛如針刺，痛處固定不移，夜間加重，伴有外傷史，舌質紫暗，或有瘀斑，脈澀；肝腎虧虛證：膝關節痛勢隱隱，喜揉喜按，勞則加重，舌淡，脈細。

1.3 納入標準 ① 年齡40～85 歲；② 患者知情同意并簽署知情同意書；③ 患者依從性好。

1.4 排除標準 ① 酒精過敏者；② 合并嚴重其他系統疾病患者；③ 精神病患者；④ 繼發滑膜炎者；⑤ 無法配合治療或合作完成病例調查者；⑥ 近期或同時參與其他臨床研究，可能影響本研究最終結果者；⑦傳染病及血液系統疾病患者。

1.5 一般資料 選取2018 年1 月—12 月漳州市中醫院骨傷康復科住院和門診患者60 例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組各30 例。 2 組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別治療組對照組n 男 女30 30 14 15 16 15年齡／歲60.33±9.94 62.50±10.09病程／月6.23±2.81 6.13±2.46

2 治療方法

2.1 對照組 采用針刺治療，參照《針灸治療學》［4］選穴及操作。 ① 主穴：內膝眼、外膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、大杼、阿是穴；配穴：寒濕證配腰陽關，瘀血證配膈俞，肝腎虧虛證配肝俞、腎俞。 ② 操作方法：a.俯伏坐位，取主穴加配穴（依證型不同辨證取穴），每次8～9 穴；b.局部皮膚常規消毒，選用0.35 mm×40 mm（華佗牌一次性使用針灸針）；c.針刺方向：內膝眼、外膝眼向膝中斜刺進針，梁丘、陽陵泉、血海垂直進針，大杼斜刺進針，腰陽關直刺進針，膈俞、肝俞斜刺進針，腎俞直刺進針；d.進針后施以提插捻轉，得氣后留針 20 min，每日 1 次。 5 d 為 1 個療程，1 個療程后評估療效。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上配合筆者經驗方——桂枝芍藥知母湯加減方口服，組方：生桂枝12 g，赤芍 12 g，生姜 12 g，川牛膝 10 g，茯苓 10 g，枳殼 10 g，知母 9 g，蒼術 9 g，防風 9 g，生麻黃 4 g，制附子6 g，炙甘草8 g。加減：寒濕證加細辛3 g，木瓜15 g，防己 15 g；瘀血證加紅花10 g，桃仁各 10 g；肝腎虧虛證加熟地黃20 g，補骨脂10 g。 中藥由漳州市中醫院中藥房代煎，1 劑煎成2 袋，200 mL／袋，1 袋 ／次，2 次 ／d，早晚服用。 5 d 為 1 個療程，1 個療程后評估療效。

3 觀察指標

3.1 膝關節結構和功能 采用骨關節炎疼痛指數量表（WOMAC）評分從膝關節疼痛、僵硬、功能三個方面評估，得分越高，病情越重［5］。

3.2 膝關節疼痛程度 采用疼痛數字評分（NRS）［6］評估，評分越高則表示疼痛程度越重。

3.3 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［7］判定。 治愈：關節疼痛、腫脹消失，活動功能恢復正常，實驗室檢查正常；好轉：關節疼痛、腫脹減輕，活動功能好轉；未愈：關節疼痛及腫脹無變化。

3.4 不良反應情況 觀察2 組治療期間針刺和中藥的不良反應發生情況。

4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行分析。 計量資料符合正態分布的以（±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

5 結 果

5.1 2 組 WOMAC 評分、NRS 評分比較 見表2。

表2 2 組 WOMAC 評分、NRS 評分比較（±s） 分

表2 2 組 WOMAC 評分、NRS 評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

NRS 評分6.27±1.44 2.77±0.861）2）6.33±1.09 3.33±0.091）組別治療組n 30對照組30時間治療前治療后治療前治療后WOMAC 評分100.53±10.72 64.90±8.361）2）99.68±10.91 70.27±10.251）

5.2 2 組療效比較 見表3。

表3 2 組療效比較（n，%）

5.3 不良反應情況 2 組治療期間均未出現暈針、斷針、腹瀉、腹痛、皮下血腫等不良反應。

6 討 論

KOA 屬中醫“痹證”范疇，針灸治療痹癥的原則是通其經絡，調其氣血，“菀陳則除之”《九針十二原》。治療KOA 的針灸選穴以主穴加配穴為原則， 主穴選取遵循“循經取穴和局部取穴”的原則，然后依其證型選擇配穴。 據統計，針灸治療KOA 使用總頻次前十二的穴位依次為犢鼻、陽陵泉、血海、足三里、內膝眼、梁丘、陰陵泉、鶴頂、阿是穴、委中、三陰交、膝陽關［8］。 本研究中所采用穴位為臨床最為常用的針刺治療KOA 的選穴，其中內膝眼、外膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、阿是穴分布于膝關節內外上下，針之可改善膝部經絡氣血運行，平衡陰陽，協調經筋張馳；另外膝眼、梁丘為足陽明胃經俞穴，足陽明胃經是多氣多血之經，可滋潤筋骨、通利關節；血海為脾經俞穴， 有行氣活血之功用；“大杼穴，主膝痛不可屈伸”（《針灸聚英·卷一上》）；大杼為骨會，陽陵泉為筋會。全方起到補益肝腎、濡養經脈、舒理氣血、通絡止痛、滑利關節的作用。

玄府即汗孔《素問·水熱穴論》，后代醫家認為皮肉筋骨均有玄府。 《素問·玄機原病式》將氣血精液不能通利及氣機升降出入失常歸因于“玄府閉密”，乃至發生筋骨痿痹等證候。 王明杰［9］則認為玄府生理特性為：宜開避闔。 玄府以開則順，閉闔則逆。 玄府閉塞致氣機郁滯不暢，氣血津液運行受阻，易引起氣滯、血停、痰飲阻滯、郁熱等病理狀態的反復出現，因此，“玄府郁閉為百病之根”，宣通達郁是治療玄府病變的主要法則。

風藥為通玄府的最常用及有效一種藥［10］。 《神農本草經百種錄》言：“藥質輕而氣盛者屬風藥。 ”其后的醫家延伸風藥的這一觀念，認為只要有袪風解表、祛風除濕、祛風通絡等功效的藥物都屬風藥的范疇［11］，風藥可進入絡脈，起到活血化瘀的治療作用［12］。 黃高孝等［13］亦認為風藥治以開通玄府，故可泄濁化瘀。 桂枝芍藥知母湯加減方方中桂枝、麻黃辛溫助發散，屬風藥之峻劑，能解肌發表，振奮三焦陽氣，開通玄府；防風為柔潤之風藥，走皮毛以開玄府，具有發散之功；茯苓與桂枝搭配，開玄府，氣化、通利三焦，有提壺揭蓋之意，能達“開鬼門，潔凈府”之用；蒼術與茯苓相合，可運化水液；生姜、附子可通陽散寒止痛；知母、赤芍養陰清熱；枳殼清熱；牛膝下行為使藥；甘草調和諸藥。 諸藥共奏祛風散寒、開通玄府之功，使濕除絡通。 開玄府與通經絡，雖同可宣通郁結，但針對的病因病機盡不相同，所以，以針通經絡和以藥開玄府，可以疊加優勢，提高臨床療效。

本研究結果表明：針藥結合治療KOA，能有效改善患者膝關節疼痛、僵硬及功能活動障礙，也說明在“開玄府”理論指導下，采用桂枝芍藥知母湯加減方可提高針刺治療KOA 的療效。