局限性腎癌手術治療的發(fā)展與進步

晁 流，蔡維奇，張建軍

（徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院/南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 宿遷 223800）

腎細胞癌（Renal Cell Carcinoma，RCC）又稱腎癌，隨著醫(yī)療技術的進步，局限性RCC的患者總數(shù)及比例亦逐年增加。在此背景下，局限性RCC的手術治療目前也因此出現(xiàn)兩個明顯轉(zhuǎn)變：由傳統(tǒng)的根治性腎臟切除術（Radical Nephrectomy，RN）向目前的保留腎單位手術（Nephron-Sparing Surgery，NSS）轉(zhuǎn)變；由開放手術逐步向微創(chuàng)手術轉(zhuǎn)變。由此，我們就這兩個轉(zhuǎn)變作一綜述。

1 根治性腎臟切除術

開放根治性腎臟切除術(Open Radical Nephrectomy，ORN)由Robson首創(chuàng)。經(jīng)典的ORN要點是術中首先處理好腎蒂血管，將腎臟連同腎周脂肪囊、同側(cè)腎上腺及區(qū)域性淋巴結一并切除。隨著腹腔鏡技術的出現(xiàn)，1990年Clayman等人提出腹腔鏡下根治性腎臟切除術(Laparoscopic Radical Nephrectomy，LRN)[1]。LRN可經(jīng)腹、腹膜后途徑操作。LRN與ORN最大不同在于腹腔鏡手術空間的建立，不再取較長的手術切口，只在最后取出標本時取一較小切口。然而，LRN術中關鍵步驟同樣遵循ORN的手術要點。通過大規(guī)模臨床隨訪觀察，LRN腫瘤學療效與ORN無統(tǒng)計學差異，但LRN更具優(yōu)勢：術中處理腎蒂血管清晰，失血量明顯較少、患者術后疼痛感較輕等，尤其對于局限性RCC，術中操作安全系數(shù)更高，術后患者康復更快。保留腎單位術（nephron-sparing surgery NSS）NSS區(qū)別于RN的最大不同之處是NSS僅切除腫瘤病灶，保留未受侵犯的正常腎臟組織。NSS最具代表性的手術即腎部分切除術（Partial Nephrectomy PN）。

2 NSS的手術適應癥

對T1期RCC，NSS已被公認為首選方案，RN僅作為特殊情況下不宜行NSS的備選治療方案。目前我國2014版泌尿外科診療指南中指出，保留腎單位術的相對適應證包括：對側(cè)腎功能正常，臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀RCC患者；然而，對于臨床分期T1b期（腫瘤最大徑4～7cm）提出有條件單位根據(jù)實際情況也可選擇性實施NSS?，F(xiàn)已有較早開展NSS的醫(yī)學中心的臨床研究表明：對于T1b期行NSS的療效同RN相似[2]。保留腎單位術絕對手術適應證包括：孤立腎（解剖性或功能性）發(fā)生腎癌，RN術后將導致患者出現(xiàn)嚴重的腎功能不全甚至尿毒癥，如對側(cè)無功能腎或腎功能不全者、先天性孤立腎、具有家族性或遺傳性病史的腎癌患者以及雙腎罹患RCC等。

3 NSS的手術

NSS的手術方式包括腎部分切除術、腎腫瘤剜除術、腎臟楔形切除術及腎腫瘤消融術等，我們選取具有代表性的腎部分切除術及腎腫瘤消融術進行綜述。

3.1 開放腎部分切除術(Open Partial Nephrectomy，OPN)

最早開展的OPN目的是保護孤立腎RCC、雙側(cè)RCC患者的腎功能，避免RN術后出現(xiàn)的尿毒癥。OPN常規(guī)做法是需先短暫性阻斷腎臟血供，然后完整地切除腫瘤，再快速完成腎臟的重建。OPN初始被應用于較小的單發(fā)病灶的RCC，術后長期隨訪發(fā)現(xiàn)OPN的腫瘤手術療效可等同于RN，但OPN可較好地保護腎功能，采用OPN因此獲益良多。

通過長期的臨床實踐和術后隨訪的結果，總結可能的影響PN術后腎功能的因素：①腫瘤的解剖學特征，主要指腫瘤的復雜程度，如大小、位置、與血管的關系等；RCC根據(jù)不同位置而有不同的分類方法，常見的分為外生性或內(nèi)生性，可分為外周型、中央型或腎門部等。術前依據(jù)影像學提供的腫瘤大小、位置等的資料來評估腫瘤的復雜程度并使其量化，因研究目的不同而出現(xiàn)不同的分發(fā)。②手術因素，主要包括術中腎臟血流阻斷時間、切除腫瘤后保留下的腎實質(zhì)體積等。一般認為阻斷腎血流不超過30分鐘是較為安全時間范圍。由于手術難度系數(shù)的增加，OPN的并發(fā)癥亦相對較多，總結其常見的并發(fā)癥有大出血、感染、急性腎衰、漏尿、輸尿管梗阻等。這些常見并發(fā)癥影響因素亦較多，包括腎臟腫瘤的大小、位置、與血管和集合系統(tǒng)的關系，也包括術者經(jīng)驗、患者健康狀況等。③醫(yī)生因素：術者的手術熟練程度與合理地設計腫瘤切除切口均可影響術后腎功能；④患者的自身情況，包括術前ECT-GFR、基礎疾病(如高血壓病、糖尿病等)、體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、年齡、性別等，同時根據(jù)一項臨床研究顯示患者的年齡、合并癥和術前GFR與患者術后的腎功能關系較密切，但是種族、性別、BMI等無明確相關性[2]。需強調(diào)的是在腫瘤的解剖學特征中，首先考慮的因素就是腎腫瘤大小，也是能否行PN的關鍵。

3.2 腹腔鏡下腎部分切除術(Laparoscopic Partial Nephrectomy，LPN)

腹腔鏡手術逐漸成為泌尿外科醫(yī)生必須掌握的重要技能，LPN開始在經(jīng)驗積累較豐富的醫(yī)療單位大量應用并向外推廣。技術熟練的醫(yī)生可在腹腔鏡下可完成OPN主要的技術難點，同時也在腎腫瘤的局部治療效果、術中腎熱缺血時間、手術全程時間及術中出血量等多方面都達到與0PN近似的滿意度，但患者術后恢復更快。RCC患者是否可行LPN，不僅取決于腫瘤大小、位置、患者一般情況，也與醫(yī)生經(jīng)驗及手術技術密切相關。目前該手術的應用呈明顯增加趨勢[3]。在技術積累豐富的醫(yī)療單位，對于T1b期RCC亦可行LPN，雖然難度大，但技術上是安全可行的,較開放手術具有出血少,住院時間短等優(yōu)點。

3.3 機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術

機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術（R o b o t i c Laparoscopic Partial Nephrectomy,RLPN）的出現(xiàn)開創(chuàng)了外科手術的新時代。傳統(tǒng)腹腔鏡的視野為二維模式，缺乏立體感，人體工程學設計舒適度差，限制了腹腔鏡手術的普及，增加了手術難度，而機器人輔助腹腔鏡手術系統(tǒng)具有高清的三維視野、獨特的內(nèi)腕設計以及符合人體工程學設計的操作臺，使操作更加穩(wěn)定舒適，可以縮短學習曲線，迅速掌握相關手術技巧.RLPN是一種安全有效的治療局限性腎腫瘤的術式,與普通腹腔鏡手術比較縮短了手術時間,降低了手術難度[4]。越來越多的臨床研究報道RLPN手術，在腫瘤學效果、腎熱缺血時間、術中失血量、術后并發(fā)癥等方面具有不可比擬的優(yōu)勢，尤其在復雜腎腫瘤的手術治療上優(yōu)勢更加突出。但RLPN費用較高，目前，在國內(nèi)僅在經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)使用。

3.4 消融治療(ablation)

如果局限性腎癌考慮行OPN或LPN難度較大風險較高，患者身體狀況不能耐受較復雜手術時，局部消融技術在此背景下在臨床上開始使用。消融的主要包括射頻消融(radiofrequency ablation RF)和冷凍消融(cryoablation)，兩者的原理是分別使用射頻能量或冷凍設備來產(chǎn)生熱量或低溫最終達到使病灶失去生物活性的目的。根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學報道，小于4 cm的腎腫瘤，經(jīng)皮射頻消融對患者技術有效率91%～97%，腫瘤的局部進展率0%～23%，術后患者生存率可達97.6%～99%[5]。微波消融技術(microwave ablation)也是消融治療手段之一，目前應用于肝癌的治療較多，用于腎癌臨床研究仍處于初步階段，尚需進一步研究明確微波消融術最佳的使用功率、頻率及消融時間,術后對全身抗腫瘤免疫的影響、治療前后機體中炎癥介質(zhì)的變化、遠期治療效果等,以明確其治療的地位和作用[37]。消融治療因技術上的局限和不足而存在明顯缺陷，由于消融針有相對固定的消融范圍，其消融治療最佳適用對象是腫瘤直徑＜3 cm的小腎癌。如果對更大體積的腎腫瘤則需采用集束針消融或單針多次消融，這將增加消融不全的風險，尤其是當腫瘤形態(tài)不規(guī)則或完全內(nèi)生型的RCC，可致腫瘤局部復發(fā)率增高。此外，消融治療術中僅可通過穿刺獲得較小腎腫瘤組織標本，只能完成對腫瘤性質(zhì)的判斷，無法獲得完整的標本病理，無法對腫瘤的分期和預后做出合理判斷，這點頗受爭議。

對局限性RCC的治療，不僅關注腫瘤的手術治愈率，也增加了對患者術后生存質(zhì)量的研究，通過對RCC生物學的深刻認知以及醫(yī)療技術設備的進步，出現(xiàn)了由傳統(tǒng)的ORN到最新的RLPN的巨大轉(zhuǎn)變。通過不懈努力，我們期待更佳治療方法的出現(xiàn)與推廣。