向希雄教授治療小兒遺尿臨證經驗

崔榮華 肖侃 向希雄

【摘 要】 向希雄教授根據其多年兒科臨床工作經驗，結合小兒生理病理特點以及現今兒童生活環境的變化，認為小兒遺尿癥當以本虛標實證最為多見，其中脾腎陽虛為本、肝氣郁結為標。治療時主張溫補脾腎治其本，疏肝解郁以治其標，以達標本兼治之效，常運用“自擬小兒止遺方”加減對小兒遺尿癥進行治療，臨床常取得較好療效。

【關鍵詞】 小兒遺尿癥;向希雄;臨床經驗

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2020）20-0093-03

Professor XIANG Xixiongs Experience in the Treatment of Infantile Enuresis

CUI Ronghua1 XIAO Kan2 XIANG Xixiong*

Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430065，China

Abstract：According to his many years of clinical experience in pediatrics，combined with the physiological and pathological characteristics of children and the changes of childrens living environment，Professor XIANG Xixiong thinks that deficiency in origin and enrichment in symptom is the most commom syndrome in Infantile Enuresis.spleen-kidney yang deficiency is the origin while liver qi stagnation is the superficiality.He advocates that we should warm and tonify the spleen and kidney and sooth the liver to cure both the origin and the superficiality.He usually uses “zi ni xiao er zhi yi fang”to treat Infantile Enuresis and it has a good curative effect on the clinical practice.

Keywords：Infantile Enuresis;XIANG Xixiong;Experience

小兒遺尿癥是指3歲以上小兒不能從睡眠中醒來而反復發生無意識排尿行為，每周超過一定次數，持續至少3月。中醫學又稱“遺溺”。西醫學稱為“兒童單癥狀性夜遺尿”[1]。小兒遺尿雖不會對患兒造成急性傷害，但長期夜間遺尿常常給患兒及其家庭帶來較大的疾病負擔和心理壓力，對其生活質量及身心成長造成嚴重不利影響，已經確診的小兒遺尿癥患兒需及早治療[2]。向希雄教授是第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、湖北中醫名師，從事中醫兒科臨床、教學、科研工作30余年，擅長運用中醫及中西醫結合治療兒科諸疾。其在治療小兒遺尿癥時，運用“自擬小兒止遺方”加減治療，常獲良效，筆者有幸隨師侍診，現總結經驗如下。

1 病因病機

《素問·脈要精微論》中有云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。今膀胱之氣不足而不能藏，故為遺溺如此也。”而《諸病源候論·小便病諸候·遺尿候》中亦云：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也”。[3]表明小兒遺尿癥的發病與腎與膀胱虛冷關系密切。向希雄教授結合其多年臨床經驗，認為腎陽虛衰、下元不固是小兒遺尿癥的最根本病因。腎者主水，與膀胱相表里。腎臟通過蒸騰氣化作用調控體內津液的輸布和尿液的生成與排泄，維持體內津液代謝的平衡。腎陽具有溫煦、推動、興奮等作用，對維持腎臟正常功能具有重要作用。若腎陽不足，氣化溫煦無力，致體內精液輸布失調，尿液生成增多，則見小便清長，小兒醒時意識清楚，尚可自行排尿，而熟睡后由于腎陽興奮作用減弱，雖膀胱充盈，卻沉睡不醒，致小便自遺，醒后方覺。又因脾主運化，不僅能運化水谷，也對水液具有吸收、轉輸和布散的作用，是人體水液代謝的一個重要環節。且脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎中精氣有賴于脾胃運化所生的水谷精微滋養，而腎陰腎陽為一身陰陽之根本，腎陽的溫煦作用亦有助于脾陽充分運化水谷水液，二者相互影響，關系密切。若腎陽虛衰，則不足以溫煦脾陽，致使脾胃運化功能減弱，而脾陽不足，運化無力，水谷精微化生減少，又不足以滋養腎精，且脾陽不足還可導致水液的吸收減少、轉輸和布散作用減弱，水液停滯，下走膀胱，致使尿液生成增多。由于小兒具有“稚陰稚陽”以及“肝常有余，脾常不足，腎常虛”的獨特生理特點，遺尿患兒較一般兒童先天稟賦更為不足，因此向希雄教授認為，在臨床上脾腎陽虛證遺尿患兒往往較單純腎陽虛證患兒更為多見，而以腎陽虛最為主要。此外，向希雄教授還強調，伴隨著社會的發展進步，小兒飲食條件較前明顯提高，兒童營養狀況得到很大改善，但是由于喂養不當，加之小兒飲食常不知自節，不僅使得脾胃負擔加重，脾陽受損，還易導致飲食內積、蘊生濕熱、脾胃運化失常。

《醫貫·先天要論下·小便不通并不禁論》對遺尿進行討論時曾有記載：“劉河間謂熱甚，客于腎部，干于足厥陰之經，廷孔郁結，甚而氣血不能宣通，則痿痹。神無所用，故津液滲入膀胱，而旋溺遺失，不能收禁也?！闭f明肝臟的生理功能是否正常可能會對遺尿產生一定影響。肝主輸泄，不僅通過調暢氣機對全身陰陽氣血津液的運行產生直接影響，還可通過促進脾胃運化水谷而間接對津液代謝產生作用。且西醫認為，遺尿癥患兒的感情紊亂和心理問題略多于健康兒童，患兒所經歷的不良應激，如雙親間的爭吵、情緒緊張、壓力過大等，被認為是引起繼發性遺尿較重要的原因[4]。而在中醫理論中，人體情志活動與肝臟關系最為密切，肝氣疏泄不及，常易使人抑郁寡歡、多愁善感;肝臟疏泄太過，又易使人急躁易怒、緊張不安。反之，情志活動異常亦可引起肝臟疏泄失職，二者相互影響，互為因果，正如《柳州醫話》所言：“七情之病，必由肝起。”這都表明小兒遺尿與肝主輸泄的功能之間存在一定關系。向希雄教授認為，當下小兒生活環境、飲食生活條件明顯提高，但其面臨的學習、生活壓力較前也明顯增大。因此，肝失疏泄、濕熱內蘊已成為現今遺尿癥患兒審因論治過程中一個不可忽視的重要影響因素。

2 方藥解析

結合小兒遺尿癥的病因病機，向希雄教授認為在對小兒遺尿癥進行治療時，當“溫補脾腎、固精縮尿”以治本，兼采用“疏肝解郁、清熱利濕”之法以治其標。常運用“自擬小兒止遺方”對小兒遺尿癥進行治療，具體方藥組成如下：益智仁、桑螵蛸、柴胡、黃芩、山藥、烏藥、滑石、車前草、炒山梔子、金櫻子、炙麻黃、炙甘草。方中益智仁性辛溫，主入脾腎二經，功主溫腎暖脾、固精縮尿;桑螵蛸主入肝腎二經，功主益腎固精、縮尿止濁?！侗窘浄暝分性涊d：“桑螵蛸，肝腎命門藥也。功專收澀，故男子虛損，腎虛陽痿，夢中失精，遺溺白濁方多用之。”二者共為君藥。柴胡主入肝經，善疏肝解郁、調理肝氣，亦為君藥。烏藥溫腎散寒，山藥補脾肺腎、益氣養陰，此二藥與益智仁共同構成經方縮泉丸之組成，三藥相配，溫澀并行，奏補腎縮尿之功。金櫻子味酸澀收斂，主入腎、膀胱經，《別錄》記載其有“止遺泄”之功，為固精縮尿之良藥。少陽為病，常易化火，方中黃芩性味苦寒，入膽經，可清少陽膽腑之郁火，與柴胡同用，疏淸并行，防微杜漸，為小柴胡湯中經典配伍組合。現代藥理學研究表明[5]，麻黃所含的麻黃堿有興奮中樞神經系統的作用，能延緩睡眠深度，提高大腦對夜尿警覺點的興奮性，同時還能提高膀胱三角肌和括約肌的張力，使膀胱容量增加。且《金匱要略》中曾記載：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數。所以然者，以上虛不能制下故也。”提示小兒遺尿可能因肺系疾病加重，使用麻黃蜜炙還兼有潤肺補虛、宣降肺氣之效。以上五藥具為臣藥。車前草、滑石清熱利尿，不僅可以防止全方固澀收斂太過，還可以使濕熱從小便而走，有通因通用之意，山梔子清利中焦濕熱，兼清心瀉火，以防心陽偏亢，下迫腎水，傷及腎陰，使陰陽俱虛，炒用以制其寒性，使全方不至寒涼太過，此三藥為佐藥，炙甘草調和諸藥，為使藥。若熟睡不醒較甚，可酌加石菖蒲開竅醒神;若飲食欠佳，加薏苡仁、茯苓以健脾助運;若兼陰虛潮熱盜汗者，酌加黃柏以清腎中虛火。

此外，向希雄教授在治療小兒遺尿癥時還十分注重對患兒家屬進行積極生活方式指導及外治法的運用。叮囑家屬要幫助患兒養成規律的作息習慣，清淡飲食，鼓勵白天多飲水，但睡前2h要禁食禁水，睡前排尿，同時減輕患兒學習生活壓力，多鼓勵少批評，使患兒建立信心。必要時可結合中醫外治法如耳穴壓豆，膀胱功能訓練及行為干預，如喚醒療法等進行治療。

3 驗案舉隅

李某，男，5歲4月，2018年11月9日以“遺尿半年余”前來就診，患兒家屬訴患兒近半年來經常夜間遺尿，每周大約2～4次，醒后方覺，夜間睡眠較深，不易喚醒，日間排尿正常，無尿頻、尿急、尿痛、失禁等癥狀，小便清長，遇冷加重，平素手足不溫，口渴，每次飲水不多，納食欠佳，喜食甜食，大便時干時稀，日1～2次。查體見：面色少華，舌質淡，苔白膩微黃，脈沉。實驗室檢查尿常規、尿細菌培養未見異常，泌尿系統 B超見膀胱容量較小，骶尾椎正側位片提示隱性脊柱裂。西醫診斷：兒童單癥狀性夜遺尿。中醫診斷：小兒遺尿癥-脾腎陽虛證。治法：溫腎暖脾、固精縮尿。方藥：益智仁15 g，烏藥10 g，山藥15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，金櫻子15 g，炙麻黃6 g，桑螵蛸15 g，滑石15 g，菟絲子15 g，黃柏10 g，炙甘草6 g。共7 劑，水煎服，睡前2 h以上服藥。另囑咐家屬對患兒生活習慣進行調整，并在家對患兒進行膀胱功能訓練。11月16日患兒前來復診，家屬訴患兒服藥1周以來遺尿次數并無較明顯減少跡象，但尿量較前稍減少。向希雄教授再次對患兒情況進行四診，得知患兒家庭關系較和睦，患兒日常起居多由祖母照顧，飲食常隨其偏嗜，現入園已滿1年余，家屬要求較嚴格，近半年來患兒在校表現一般，家屬遂額外為小兒報名英語輔導班?；純呵榫w不穩定，不喜言語。查體見：舌淡紅，苔微黃膩，脈沉稍弦。遂于前方基礎上，去茯苓、薏苡仁、菟絲子、黃柏，加柴胡6 g，黃芩10 g，山梔子15 g，車前子15 g，共7劑，告知家屬適當減輕患兒學習負擔，多鼓勵患兒，其余治療如前所述。11月23日患兒再次復診，近1周患兒遺尿次數較上周減少，且患兒時可自行蘇醒排尿，尿量較少，情緒稍好轉，言語增多。遂囑患兒繼服上方2周以鞏固病情，患兒遺尿病瘥，后隨訪未再復發。

按語：該患兒乃脾腎陽虛型遺尿，予縮泉丸加減治療，方中益智仁、桑螵蛸溫腎暖脾、固精縮尿;金櫻子固精縮尿;烏藥溫腎散寒;菟絲子補陽益陰;山藥、茯苓、薏苡仁健脾利水;滑石、黃柏清瀉里熱，炙麻黃潤肺宣降肺氣，并提高神經系統的興奮性及膀胱括約肌張力。患兒服藥1周尿量減少，但遺尿次數減少并不明顯，再次詳查問診，結合舌苔脈象，患兒除脾腎陽虛外，還存在肝氣郁結、濕熱蘊結的表現。故加用柴胡疏肝解郁，并以黃芩易黃柏清膽腑郁火;炒梔子、車前草清利中焦濕熱，使濕熱從下而走，且可防止全方固澀太過，去菟絲子、茯苓，薏苡仁防溫補滲利太過。全方補澀兼施、疏淸并行、標本兼治，結合物理鍛煉及精神療法進行治療，則遺尿得復。

4 體會

相關統計顯示，大約有16%的5歲兒童、10%的7歲兒童和5%的11～12歲兒童患有夜遺尿[6]。歷代醫家多以下元虛衰，或脾腎兩虛進行論治，治療多以溫補脾腎為原則進行遣方施藥，每可獲效。然而，小兒遺尿癥與心理行為異常關系密切，絕大多數小兒遺尿患者存在不同程度的心理行為異常[7]，提示在對小兒遺尿癥進行治療時，除考慮常規的證型及治法外，還要兼顧小兒精神心理方面的治療、疏導，并告知家屬心理治療的重要性，囑其采取鼓勵、暗示等心理療法進行輔助治療，以提高治療效果。向希雄教授治療小兒遺尿癥時，根據小兒遺尿癥的病理特點以及當下小兒生活環境的變化，以補益脾腎兼疏肝解郁之法治療，并輔以心理療法，標本兼治，每獲良效。

參考文獻

[1]王仲易，杜可，李晨，等.中醫兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥（修訂）[J].中醫兒科雜志，2018，14（1）：4-8.

[2]沈茜，劉小梅，姚勇，等.中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識[J].臨床兒科雜志，2014，32（10）：970-975.

[3]杜可，李晨，西崢，等.小兒遺尿的古代文獻研究[J].中醫文獻雜志，2016，34（4）：14-17.

[4]徐靈敏.小兒遺尿癥的病因及臨床防治[J].中國臨床醫生，2012，40（12）：6-7.

[5]吳雪榮.麻黃藥理作用研究進展[J].中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（5）：173.

[6]JOHAN V W， SOREN R， STUART B， et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis[J]. European journal of pediatrics， 2012， 171（6）：971-983.

[7]崔明辰.小兒遺尿癥與心理行為異常相關性臨床分析[J].實用全科醫學，2007（6）：523-524.

（收稿日期：2020-06-07 編輯：陶希睿）

基金項目：第三屆湖北中醫大師、中醫名師傳承工作室建設項目（P-20190515-0595）。

作者簡介：崔榮華（1994-），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫藥治療小兒呼吸系統疾病。E-mail：1501428786@qq.com

通信作者：向希雄（1961-），男，土家族，博士，主任醫師，研究方向為中醫藥治療小兒肺系疾病的研究。E-mail：whxxn@163.com