肌瘤粉碎機降低隱匿性子宮平滑肌肉瘤的無病生存期

丁超 張英麗 朱筧青

[摘要] 目的 評估腹腔鏡手術中肌瘤粉碎機應用對隱匿性子宮平滑肌肉瘤患者的治療結局所造成的影響。 方法 2008年1～12月共有33例隱匿性的、連續的子宮平滑肌肉瘤患者入組、隨訪（粉碎機組15例，非粉碎機組18例），觀察指標為年齡、絕經狀態、FIGO分期、核分裂象、補救性手術時間、是否行術后輔助化療、隨訪情況（包括復發時間、復發部位）。結局指標為復發率、1年無病生存率與復發風險的比值比。 結果 肌瘤粉碎機的應用顯著降低子宮平滑肌肉瘤患者無病生存期（P=0.045）。不做補救性手術（P=0.005）或者大于30 d后再做補救性手術（P=0.042）的無病生存期均顯著地短于30 d以內做補救性手術。患者年齡、FIGO分期、核分裂象、術后輔助化療等因素均與無病生存期無關。結論 腔鏡中應用肌瘤粉碎機會顯著減少隱匿性子宮平滑肌肉瘤患者無病生存期。對于這些患者，初次手術后及早做補救性手術，可以顯著改善預后。

[關鍵詞] 平滑肌肉瘤;子宮惡性腫瘤;粉碎機;子宮肌瘤剔除

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）29-0093-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of the application of myoma pulverizer in laparoscopic surgery on the treatment outcome of patients with occulted leiomyosarcoma of uterus. Methods Thirty-three cases of occulted and continuous leiomyosarcoma from January to December 2018 were enrolled and followed up （15 cases in pulverizer group and 18 cases in non-pulverizer group）. The observation indicators were age， menopausal status， FIGO stage， nuclear fission， time of remedial surgery， whether adjuvant chemotherapy was performed after surgery， and follow-up （including recurrence time and recurrence site）. Outcome measures were the recurrence rate， 1-year disease-free survival rate， and the odds ratio of recurrence risk. Results The application of myoma pulverizer can significantly reduce the disease-free survival of patients with uterine leiomyosarcoma（P=0.045）. The disease-free survival of patients without remedial surgery（P=0.005） or with remedial surgery after more than 30 days（P=0.042） was shorter than that of patients with remedial surgery in 30 days. Age， FIGO stage， nuclear fission， and postoperative adjuvant chemotherapy were not associated with disease-free survival. Conclusion Endoscopic use of myoma pulverizer can significantly reduce disease-free survival in patients with occulted leiomyosarcoma of the uterus. For these patients， early remedial surgery after the initial operation can significantly improve the prognosis.

[Key words] Leiomyosarcoma; Uterine malignant tumor; Pulverizer; Myomectomy

子宮肉瘤是一種較為少見的子宮實體惡性腫瘤，約占女性生殖系統惡性腫瘤的3%[1]。子宮平滑肌瘤的肉瘤惡變率為0.13%～0.81%[2]。子宮平滑肌肉瘤（Uterine leiomyosarcoma，LMS）為子宮肉瘤的最常見病理類型，占30%～40%[3]。完整的全子宮切除是目前惟一有效的治療方法。而其他療法，如化療、放療、內分泌治療、靶向治療等，療效均有限[4]。早期LMS沒有特異性癥狀，術前檢查很難與子宮平滑肌瘤鑒別[5]。臨床上，LMS往往通過術中快速冰凍病理或術后常規病理檢查意外發現。

肌瘤粉碎機是一種在腹腔內將肌瘤等較大病灶粉碎成條索狀或碎片狀，方便從腹腔鏡置管孔取出的手術器械，也稱為“旋切器”。一些研究顯示，肌瘤粉碎機的應用會促進隱匿性LMS的腹腔內播散，并導致較差的預后[6-8]。2014年美國食品藥品監督局（FDA）發布聲明，認為腹腔鏡肌瘤剔除術或者子宮切除術中應用肌瘤粉碎機，會增加癌癥醫源性擴散的風險，因此需要嚴格限定肌瘤粉碎機的應用范圍[9]。FDA要求肌瘤粉碎機標簽新增三條禁忌證：禁止用于子宮肌瘤懷疑惡變的婦科手術，禁止用于圍絕經期或者絕經后女性，禁止用于切除組織能從陰道或者微創切口完整取出的手術[10]。但是有研究發現，肌瘤粉碎機所導致的較差預后并差異無統計學意義[11]。兩項系統性綜述均顯示術中意外發現的子宮平滑肌肉瘤患病率很低，分別為1/8300[12]或1/10 000～13/10 000[13]，遠低于FDA所估計的患病率（1/498）[9]。因此FDA基于過高患病率估計而做出的決定是否科學客觀，值得討論。目前國內仍有很多醫療機構在使用肌瘤粉碎機，比如2017年一項國內研究提到[14]，45例腹腔鏡肌瘤剔除手術全部采用了肌瘤粉碎機，但未討論這種器械使用所可能帶來的風險。因為隱匿性子宮平滑肌肉瘤的患病率很低，而意外使用肌瘤粉碎機的病例更少，所以國際上對這方面的臨床病例研究較少。對這種意外，應該采用哪種補救措施，能對患者的治療帶來獲益，這方面的研究更是少之又少。

在國內，這種小概率事件沒有引起足夠的重視。國內使用肌瘤粉碎機的情況仍較普遍。誠然，肌瘤粉碎機在方便手術醫生操作、減少手術時間等方面有積極的作用，“一刀切”完全禁用也不合理。未來可以改進肌瘤的取出方式，例如采用封閉式的粉碎旋切技術，或用取物袋套牢腫瘤并提拉至腹壁小切口，用手術刀切碎取出，或者從陰道穹窿做小切口取出等。1項系統性綜述顯示，子宮平滑肌肉瘤用肌瘤粉碎機取出瘤體，5年生存率為30%，而改用手術刀切碎取出后，5年生存期與開腹手術將瘤體完整取出的接近，分別為59%與60%[13]。一項隨機對照的臨床試驗顯示，對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術進行改進，將肌瘤標本放在自制標本袋中，再進行粉碎取出，此增加的保護措施理論上可降低意外肉瘤播散風險，但與傳統手術相比，手術時間與住院時間并未顯著延長[19]。此外，對于絕經前后的婦女，肌瘤短期內增大明顯，以及影像學提示惡性可疑的患者，應禁用肌瘤粉碎機。對術中應用肌瘤粉碎機的情況，手術醫師需要在術前將相關風險詳盡告知患方，得到患方知情同意。

針對于已經發生的肌瘤粉碎機錯誤應用，或初次手術未行完整的子宮雙附件切除的情況，均應該及時行補救性手術。補救性手術方式采用子宮雙附件切除，并行徹底的腹腔探查、腹水脫落細胞檢查，必要時行腹膜后淋巴結活檢或者大網膜切除。Cao等[20]研究顯示，初次手術與二次分期手術之間的時間間隔長短對預后并無影響，但本研究發現初次手術后30 d以上再行補救性手術，復發風險是30 d以內補救手術的7.41倍（1.07～51.19倍），而不行補救性手術的復發風險則更高，高達28.90倍（2.82～296.42倍）。既往的文獻顯示，化療對肉瘤并不敏感，本次研究也發現術后輔助化療并未對患者的無病生存期帶來獲益（P=0.706）。因此，及早、并徹底完整的手術切除，是子宮平滑肌肉瘤治療的關鍵所在。

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（收稿日期：2020-02-09）