超聲在ICU危重癥新型冠狀病毒肺炎救治中的應用價值

湯慶 何煉圖 張雨欣 廖海星 丁尚偉 周興華 周大治 陳綺璐 杜繼業 李穎珊 陳麗娜 江思 李宇旦

廣州醫科大學附屬第一醫院超聲科（廣州510120）

新型冠狀病毒肺炎（COVID?19）自2019年12月底暴發初始［1］，重型、危重型COVID?19的救治是整個防控工作中非常重要的環節，其中有約29%的患者發展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），約高達32%的患者需要進入ICU進行治療觀察。雖然重癥COVID?19的治療方案及手段正在不斷的完善，但對于患者病情發展實時監控以及療效的綜合評估方面，至今仍無標準的手段［2-4］。

鑒于超聲在ICU內重癥COVID?19患者的病情綜合評估中較為廣泛的應用，因此本文擬分析我院重癥COVID?19患者超聲監測資料，探討超聲的應用價值與特點，旨在為日后超聲更有效應用于ICU重癥患者防治起到拋磚引玉作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取于廣州醫科大學附屬第一醫院重癥監護室（ICU）內重型及危重型COVID?19患者超聲資料。所有患者符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》重型及危重型診斷標準，暫無死亡病例。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）未進行超聲檢查。

1.2 儀器邁瑞昆侖7型臺式彩色多普勒超聲診斷儀及GE?VVI攜式彩色多普勒超聲診斷儀，探頭8L?RS、4C?RS、3S?RS。

1.3 檢查方法所有超聲檢查工作均由高年資主治+高級職稱超聲醫師完成。ICU隔離病區內超聲檢查均執行Ⅲ級防護（穿防護服、佩戴N95口罩、護目鏡及防護面罩）；每次檢查前及檢查結束后均用消毒液對所用超聲探頭進行規范消毒；所需測值數據及圖像部分存儲于機器內，以縮短隔離病區內的檢查時間。

1.3.1 肺超聲資料采集選用低頻凸陣探頭及高頻線陣探頭?；颊呔鶠檠雠P位。分別對患者兩側的前胸壁、側胸壁的上、下部進行檢查，即每側胸腔肺超聲檢查各3分區，雙側胸共8分區。單側胸腔分別以胸骨、腋窩前線劃定前胸、側胸區域。而前胸、側胸又分別上部和下部。每個掃查區需保存3 ～5 s的動態視頻資料。由檢查醫師評估胸膜線、B線數量、B線類型以及是否存在肺實變。若檢查醫師無法判斷則通過存儲的動態視頻資料經遠程會診由主任醫師一同評估判定。肺超聲的半定量評分：每區評分為0?3分，0分：A線或2條的B線；1分：3間隔良好的B線；2分：融合B線；3分：肺實變。

1.3.2 心臟超聲資料采集選用心臟探頭，患者采用平臥位，測量患者心臟左、右心結構及功能指標以及肺動脈壓，檢查是否存在瓣膜返流、心肌運動異常以及心包積液等。

1.3.3 血管超聲資料采集常規選用高頻線陣探頭，當皮下軟組織較厚時采用高頻及低頻凸陣探頭結合使用方式進行探查?；颊卟捎闷脚P位，依據監護室醫師需求，分別掃查頸內靜脈、下肢深靜脈及大隱靜脈近段、上肢靜脈等，觀察血管周圍情況、血管壁、血管內徑、血管腔內情況、彩色多普勒血流變化、是否存在血栓、血栓的范圍及位置。針對實際病情酌情部分患者實施valsalva試驗。

1.3.4 其他超聲資料收集記錄胸腔積液、腹腔積液以及消化泌尿等超聲檢查結果。

1.4 追蹤觀察根據患者當時所需呼吸支持的類型，將患者肺炎病情嚴重程度也分為相對應的3個級別：（1）普通氧療、高流量鼻導管氧療或無創機械通氣；（2）需要有創機械通氣進行維持呼吸功能；（3）嚴重的ARDS需要ECMO挽救生命。

若發現血栓者，在抗凝或溶栓處理后，血管超聲每1 ～3天重復檢查，追蹤觀察血栓變化情況（延伸進展或縮小消褪或不變化）以評價療效。臨床作為CDFI篩查血栓陰性者，則約1周內復查1次，或出現肢體腫脹等情況下復查血管彩超。

1.5 統計學方法統計所有超聲檢查的次數、頻率等。采用SPSS 22.0軟件進行記錄、分析及統計工作?？偨Y分析記錄所有患者超聲檢查的類型、次數以及頻率。計數資料采用頻數方式，而計量資料采用（x ± s）方式表示。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床資料自2020年1月26日至3月17日，本研究共納入16例重型及危重型COVID?19患者?；颊咂骄挲g為（58±13）歲，其中患有高血壓6例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病5例，冠心病3例，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1例以及有腦部腫瘤切除病史1例。16例患者從進入我院治療至轉入ICU的平均時間為（9±6）d。

2.2 超聲檢查應用情況

2.2.1 超聲檢查及其診斷結果整體分布16例患者共被檢查318例次超聲，對于行超聲檢查最多的4個項目為心臟彩超、靜脈彩超、消化系統彩超以及胸水超聲（圖1）；其中心臟超聲檢查86例次、陽性率為74%，下肢靜脈彩超45例次、陽性率為60%，頸內靜脈彩超39例次、陽性率為59%，消化系統彩超35例次、陽性率為77%，泌尿系統彩超27例次、陽性率為33%，胸水超聲35例次、陽性率為66%，腹水超聲18例次、陽性率為28%，以及其他各類超聲檢查18例次、陽性率為50%。

2.2.2 ECMO 組與非ECMO 組超聲檢查陽性率對比患者正在使用ECMO狀態下心血管超聲檢查陽性率為77.1%，而非ECMO狀態下心血管超聲檢查率為35.4%，兩組差異具有統計學意義（P ＜0.05），見表1。而患者正在使用ECMO狀態下腹部超聲檢查陽性率為89.5%，而非ECMO狀態下腹部超聲檢查率為44.2%，兩組差異具有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.2.3 心臟血管彩超異常主要表現為瓣膜返流10例，瓣膜退行性變5例，心包積液4例，肺動脈高壓3例，室壁搏動減弱3例，心包填塞1例。血管彩超檢查以靜脈檢查為主：表現為肌間靜脈血栓5例，頸內靜脈血栓4例，脛后靜脈血栓3例，腓靜脈血栓2例，股總靜脈血栓1例，股淺靜脈血栓1例，鎖骨下靜脈血栓1例（圖2）。

2.2.4 胸水超聲雙側胸腔積液5例，單側胸腔積液2例。其中2例胸腔積液患者中，1例為右側大量胸腔積液、左側少量胸腔積液，1例為右側中量胸腔積液、左側少量胸腔積液。其余病例為少量積液。

圖1 超聲檢查部位與異常例次分布圖Fig.1 Distribution of ultrasonic examination items and abnormal cases

表1 ECMO 與非ECMO 心血管超聲陽性率對比Tab.1 Comparison of positive rate between ECMO and non?ECMO cardiovascular ultrasound

表2 ECMO 與非ECMO 腹部超聲陽性率對比Tab.2 Comparison of positive rate between ECMO and non?ECMO abdominal ultrasound

圖2 頸內靜脈置管周邊血栓形成聲像Fig.2 Ultrasound images of thrombosis around internal jugular venous catheter

2.2.5 介入性超聲對上述心包填塞患者，通過超聲介入醫師的超聲實時引導聯合靜脈超聲造影+腔內超聲造影的方式，精準穿刺置管引流，及時解除了患者心包填塞的危險（圖3）。

2.2.6 肺部超聲幾乎所有重癥NCP均有不同程度的肺超聲改變，包括胸膜不光滑、B線、碎片狀肺改變、大塊肺實變、胸腔積液等等（圖4）。對其中9例患者的肺超聲資料進行了計算分析，所有在收集的部分患者的肺超聲8區評分中，需要有創呼吸支持+ECMO治療患者肺超聲評分分別為12、13、13、17分；只需要有創呼吸支持患者肺超聲評分分別為12、14、16分，需要無創呼吸支持患者肺超聲評分分別為5、6分。

3 討論

重癥COVID?19患者的診治是“綜合性”的，放射學（包括X線及CT）依舊是病情監控的重點影像學方式，特別是對于肺部病變的評估。但由于ICU內危重癥患者難以進行CT檢查，僅能行床旁胸片檢查，故而超聲在ICU內是必配的檢查技術，并發揮著不可替代的作用。作者所在醫療單位廣州醫科大學附屬第一醫院是廣東省和廣州市收治重癥新冠肺炎的定點醫院，共救治了廣州市大部分的危重癥患者。同時我院呼吸重癥醫學科對重癥超聲也十分重視。本研究中結果顯示，平均每工作日超聲檢查項目均約10例次，且以心臟及血管彩超的需求最為明顯，兩者與總例次占比＞60%。經過分析上述患者超聲監測資料并結合臨床，得出下列超聲的應用價值與特點。

圖3 心包積液填塞超聲引導下置管引流Fig.3 Ultrasound guided drainage of pericardial effusion

圖4 肺部超聲Fig.4 lung ultrasound

從本研究中顯示超聲檢查的頻率可以看出，在COVID?19的病情監控中，除肺部本身以外，心血管系統情況是重癥醫師最為關注的情況之一。超聲檢查是心血管系統評估的優勢傳統影像學項目，其所提供的信息是床邊X線檢查無法替代的，其可觀察心臟各腔室結構大小，是否存在室壁運動異常、血栓以及指導液體復蘇等［5］。故對于ICU內重癥患者心血管的評估，超聲毫無疑問是首選的影像檢查方式。血管超聲對靜脈血栓形成的診斷和療效評估具有獨特的價值。由于存在長期臥床制動、藥物或置管治療以及病毒炎癥等多種因素，ICU重癥新冠肺炎患者是發生血栓的高危人群；以往的報道深靜脈血栓在ICU患者中的發生率為5% ～90%［6］。而本組資料顯示，ICU內重癥COVID?19患者具有一定的下肢靜脈血栓及頸內靜脈血栓的發生風險。重癥COVID?19患者的救治常需進行頸內靜脈的置管，以進行快速補液或EC?MO等治療，經分析頸內靜脈血栓與血管內置管具有一定的關聯，提示靜脈置管后相應區域的血管彩超檢查必不可少。對于ICU內患者的“致死性”的心血管疾病，心血管超聲檢測有以下自身的特點，即超聲檢查在ICU應特別注意下列重要因素：“血栓（靜脈及心腔內）與大面積肺動脈栓塞”、“病毒性心肌炎（尤其是重型）”、“心?！?、“甄別心衰與呼衰”。這些重要因素在ICU內重癥COVID?19患者可隨時出現，均會導致病情突然加重甚至病亡，故迫切需要及時判斷出來。對于心腔內和深靜脈血栓，超聲大多可直接探查顯示，其中要注意的是避免肌間靜脈血栓的漏診。臨床上如果出現呼吸困難等病情的加重，此時對于病毒性心肌炎、心梗以及心衰能夠根據相應的超聲心動圖表現及時做出甄別［7-8］。而對于因血栓導致的大面積或次大面積的急性肺動脈栓塞，這在臨床上多數情況下將會是“難點”甚至是“盲點”，在ICU難以實施CT掃查之際，需要特別注意，此時需要根據超聲心動圖評估是否出現右心衰竭肺動脈高壓等聲像加以提示判斷［9］。從而尋跡查因，可彰顯超聲心動圖的獨特價值所在。

本組資料顯示漿膜腔內積液也是ICU內重癥肺炎患者常見的表現。超聲對胸腔積液高度敏感［10］，并且可作為穿刺抽液及置管的引導方式［11］。而本研究中1例心包填塞患者，即是通過超聲科醫師運用介入性技術聯合超聲造影成功的進行了穿刺置管引流，及時解除了心包填塞的危險。

ICU內重癥及危重癥患者的治療是綜合性的，對于如肝臟、膽囊及腎臟等器官的評估，超聲也起到了良好的作用。本研究發現許多的患者存在淤膽的情況，提示除最為關注的循環呼吸系統外，對于其他各臟器的評估也是非常重要。

既往研究顯示肺超聲對監控包括H7N9流感重癥肺炎在內的多種重癥肺炎患者的病情變化有較好效果［12-14］；并且肺超聲對肺通氣和肺復張的評估與CT有高度的一致性［15-16］。而超聲還可以實時評估肺實變情況，可用于ARDS患者的肺損傷評估、動態觀察［17］。而本研究也同樣發現肺炎嚴重程度與肺超聲評分有著較高的一致性，反映肺超聲也許對新型冠狀病毒肺炎患者肺部炎癥嚴重程度的評估治療監控具有一定價值。這也提示在CT/X線無法長期頻繁操作的情況下，肺超聲可以作為CT/X線的一種良好的補充手段。同時通過對比發現不同嚴重程度狀態下患者超聲檢查陽性率也有所不同。ECMO狀態下無論是心血管還是腹部超聲檢查，其陽性率都明顯高于非ECMO狀態的檢查陽性率。因此，超聲檢查可以在一定程度上綜合反映出患者整體的疾病嚴重程度。

綜上，超聲在ICU重型、危重型COVID?19患者治療過程中需求量及檢查陽性率較高。并且超聲能及時評估心血管結構與功能變化、監測肺炎及患者整體疾病嚴重程度變化。為重型及危重型COVID?19患者的救治提供全面的監測。