三種不同手術入路髓內釘治療脛骨骨折的療效比較

田仁元 郭松 徐林 袁野 黃文良 阮世強 鄧江

遵義醫科大學第三附屬醫院（遵義市第一人民醫院）骨科（貴州遵義563000）

脛骨骨折是創傷骨科中最常見的骨折之一，約占全身骨折的10%［1］。因脛骨的解剖關系，脛骨骨折后首選手術治療，其手術方式主要為切開復位鋼板螺釘內固定和髓內釘內固定［2-4］。BISHOP等［5］設計的第一代髓內釘用于治療長骨骨折以來，髓內釘仍是目前治療脛骨骨折的“金標準”，恰當的手術入路可獲得良好顯露，更好的保護軟組織，使骨折復位及內固定事半功倍［6-7］。脛骨骨折髓內釘置入的手術入路主要有經髕上入路、髕下入路及髕旁外側入路。髕下入路需極度屈曲膝關節，特別是在脛骨近端或粉碎性骨折復位時往往難以維持骨折復位；髕上入路可維持骨折復位，但髕上入路需進入膝關節腔，擴髓時易損傷關節軟骨及遺留骨碎屑在關節腔內形成游離體，且需屈曲位髕下入路取出內固定物，再次損傷髕韌帶，增加髕前疼痛發生率；臨床工作中發現髕旁外側入路既可維持骨折復位，也不進入關節腔，且術后原切口取出內固定物。但目前對于脛骨骨折髕旁外側入路的研究鮮有報道，為進一步探討不同手術入路髓內釘置入治療脛骨骨折的臨床療效，收集我院2018年1月至2019年1月住院經髕上入路、髕下入路及髕旁外側入路髓內釘置入內固定治療的99例脛骨骨折患者進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2018年1月至2019年1月住院并行髓內釘內固定治療的99例脛骨骨折患者進行回顧性分析，根據手術入路分為髕上入路組33例、髕下入路組30例、髕骨旁外側入路組36例；年齡為18～65歲，平均47歲，男69例，女30例，骨折分型：A0/0TA分型為42?A型30例、42?B型48例、42?C型21例；閉合性骨折87例，開放性骨折12例（GustiloI型），術前三組患者的性別、年齡、身高、體質量、骨折類型比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general condition of patients between three groups ±s

表1 三組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general condition of patients between three groups ±s

性別（例）男 女年齡（歲）身高（cm）體質量（kg）骨折類型（例）42-A 型42-B 型42-C 型髕上入路組（n=33）25 8 43.88±14.46 164.63±9.17 60.76±8.30 9 16 8髕下入路組（n=30）19 11 46.70±11.27 167.53±8.15 59.10±8.82 10 13 7髕旁外側入路組（n=36）24 12 50.14±10.18 165.81±11.16 62.44±7.82 11 18 7 χ2/F 值1.24 1.24 2.33 0.71 1.34 5.18 0.31 0.26 P 值0.54 0.54 0.10 0.49 0.27 0.08 0.87 0.88

1.2 納入標準（1）患者外傷病史明確；（2）患者年齡18～65歲；（3）單側脛骨骨折或脛腓骨骨折；（4）2周以內骨折；（5）骨折行閉合復位髓內釘內固定治療；（6）病歷資料、影像及隨訪資料完整。

1.3 排除標準（1）傷前膝關節功能障礙或疼痛；（2）傷前合并膝關節骨性關節炎；（3）病理性骨折；（4）陳舊性骨折；（5）關節內骨折；（6）GustiloII型及以上的開放性骨折；（7）合并2處以上骨折；（8）無完整隨訪資料患者；（9）合并心腦血管、肝臟、腎臟等嚴重內科疾病患者。

1.4 術前處理入院后完善脛腓骨全長正側位X線檢查，予以低分子肝素預防深靜脈血栓，行患側跟骨骨牽引，開放創面先予清創縫合，開放骨折術后1周排除感染后行手術治療，術中盡量保護好肌肉、肌腱及關節周圍組織。

1.5 手術方法選擇硬膜外麻醉或全麻。髕上入路：患者術中取平臥位，患肢膝關節下方墊一小枕使膝關節微屈曲，約15°～20°，于髕骨上2 cm作一長約2～3 cm的縱切口，銳性分離股直肌進入關節腔，放置保護套和導向針至脛骨近端平臺前方，準確復位骨折斷端后在3D?C臂機透視下，確定脛骨髁間嵴外側嵴的內側，脛骨近端平臺前下方斜坡處進針點，依次開口、擴髓后置入相應主釘并鎖定遠近端鎖釘，安裝尾帽，徹底灌洗關節腔，修補縫合股四頭肌腱，沖洗術區，逐層縫合關閉切口。

髕下入路：患者術中取平臥位，使患肢能屈膝至90°以上，取髕骨下方縱行切口，長約4 cm，縱行切開皮膚、皮下及深筋膜，縱行切開髕韌帶，顯露脛骨平臺前方，3D?C臂機透視下確定進針點位于脛骨髁間嵴外側嵴內側，脛骨近端平臺前下方斜坡處，準確復位骨折斷端后，依次開口、擴髓后置入相應主釘并鎖定遠端、近端鎖釘及尾帽，反復沖洗術區，逐層縫合關閉切口。

髕旁入路：患者術中取平臥位，患肢膝關節下方墊一小枕，使膝關節微屈曲成半伸直位，在髕骨外側髕骨中點下2 cm斜向脛骨結節做長3～4 cm的縱型切口，縱行切開皮膚、皮下和深筋膜，沿髕韌帶外側分離顯露髕下脂肪墊，手指探及脛骨平臺前沿，推開髕骨向內側插入保護套筒至脛骨開口處，準確復位骨折斷端后在3D?C臂機透視下確定髓內釘入針點，確定脛骨髁間嵴外側嵴的內側，脛骨近端平臺前下方斜坡處進針點，依次開口、擴髓后置入相應主釘并鎖定遠端、近端鎖釘及尾帽，反復沖洗術區，逐層縫合關閉切口。典型病例見圖1、2。

圖1 髕旁外側手術入路典型病例術前及術中情況Fig.1 Preoperative and intraoperative conditions of typical cases with lateral parapatellar approach

圖2 髕旁外側手術入路典型病例術后情況Fig.2 Postoperative situation of typical cases with lateral parapatellar approach

1.6 術后處理給予頭孢唑林鈉靜脈滴注預防感染1～3 d，術后無痛病房康復治療，麻醉清醒后開始進食流質飲食，術后1周扶雙拐下床活動，行無負重膝、踝關節功能及下肢肌肉力量訓練，術后4周開始扶雙拐患肢部分負重行走鍛煉，8周開始扶單拐部分負重行走鍛煉，并根據X線片和患者自身感覺逐漸加強訓練量和負重力，平均12周開始放棄拐負重行走練習。

1.7 術后隨訪術后1、2、3、6、12、18個月進行隨訪，觀察并記錄骨折處骨痂出現及骨折愈合時間、傷口愈合情況、膝關節腫脹情況、膝前疼痛情況及膝關節活動范圍。術后6個月采用Lysholm評分標準對患者進行膝關節功能評價［8］：腫脹10分、爬樓10分、下蹲5分、跛行5分、疼痛25分、支撐5分、不穩定25分及交鎖15分，總分為100分，得分越高功能越好。術后12個月采用Johner?wruhs療效評分標準［9］評估臨床療效優良率。

1.8 主要觀察指標觀察三組患者手術時間、術中出血量、X線照射次數、住院時間、骨折愈合時間、Lysholm評分、內固定取除時間、膝前疼痛發生率、傷口感染、骨髓炎、骨折愈合延遲、膝關節內外翻、神經損傷、臨床療效優良率。

1.9 統計學方法采用SPSS 22.0軟件行統計學分析，計量資料使用（x ± s）表示，多組之間比較使用方差分析，兩兩比較方差齊時使用獨立樣本t檢驗進行分析，方差不齊時使用Dunnett?t進行分析。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術中術后臨床指標比較三組患者在手術時間、術中出血量、X線照射次數及住院時間比較，均為髕旁外側入路組最少，差異均有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 三組患者手術時間、術中出血量、X 線照射次數、住院時間比較Tab.2 Comparison of operative time，intraoperative blood loss，times of X?ray exposure and length of hospital stay among the three groups ±s

表2 三組患者手術時間、術中出血量、X 線照射次數、住院時間比較Tab.2 Comparison of operative time，intraoperative blood loss，times of X?ray exposure and length of hospital stay among the three groups ±s

注：與髕上入路組相比，*P ＜0.05；與髕下入路組相比， P ＜0.05

組別髕上入路組髕下入路組髕旁外側入路組F 值P 值例數33 30 36手術時間（min）75.22±9.85 83.13±10.17*66.70±7.78* 24.42＜0.01術中出血量（mL）107.80±21.63 95.25±18.55*93.06±25.69*4.10 0.02術中X 線照射（次）18.47±5.06 31.3±5.76*17.6±4.42 70.95＜0.01住院時間（d）7.06±1.11 7.76±0.85*7.02±0.90 5.83＜0.01

2.2 術后隨訪情況比較所有患者均獲得12～18個月隨訪，平均隨訪15個月，術后12個月根據Lysholm評分比較，髕旁外側入路組最高，差異有統計學意義（F = 16.14，P ＜0.05）；三組患者骨折愈合時間及內固定物取除時間比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 三組患者骨折愈合時間、Lysholm 評分、內固定取除時間比較Tab.3 Comparison of fracture healing time，Lysholm score and internal fixation removal time among the three groups ±s

表3 三組患者骨折愈合時間、Lysholm 評分、內固定取除時間比較Tab.3 Comparison of fracture healing time，Lysholm score and internal fixation removal time among the three groups ±s

注：與髕上入路組相比，*P ＜0.05；與髕下入路組相比， P ＜0.05

組別髕上入路組髕下入路組髕旁外側入路組F 值P 值例數33 30 36骨折愈合時間（d）97.66±13.33 97.46±11.62 101.97±10.63 1.57 0.21 Lysholm 評分（分）88.96±6.32 83.86±7.32*91.97±3.33* 16.14＜0.01內固定取除時間（個月）13.79±2.34 15.17±3.81 14.53±3.28 1.48 0.23

2.3 三組患者術后并發癥比較髕旁外側入路組膝前疼痛發生率最低，三組比較差異有統計學意義（χ2 = 7.18，P ＜0.05）；三組間并發癥傷口感染、骨髓炎、骨折愈合延遲、膝關節內外翻、神經損傷比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）；髕上入路組并發癥發生率27.27%，髕下入路組并發癥發生率43.33%，髕旁外側入路組并發癥發生率19.44%，三組比較差異無統計學意義（χ2=4.86，P ＞0.05），見表4。

2.4 三組患者臨床療效比較在術后12個月采用Johner?wruhs療效評分標準評估臨床療效優良率，髕上入路組優良率為84.84%，髕下入路組優良率為83.33%，髕旁外側入路組優良率為91.67%，差異無統計學意義（χ2=1.17，P ＞0.05），見表5。

表4 三組患者并發癥發生率比較Tab.4 Comparison of complication among three groups 例（%）

表5 三組患者臨床療效比較Tab.5 Comparison of clinical effects among the three groups 例

3 討論

脛骨骨折是創傷骨科中常見的四肢骨折之一，其手術方法主要有切開復位鋼板螺釘、髓內釘內固定及外固定支架等［10-11］。因脛骨的解剖特性，其脛骨內側面及前緣均位于皮下，無肌肉覆蓋，如切開復位鋼板螺釘內固定，手術創傷及鋼板的占位效應，易發生皮膚壞死、感染等嚴重并發癥。而行髓內釘內固定治療脛骨骨折具有術中軟組織損傷小，中軸固定無軟組織占位效應，固定可靠，可早期功能鍛煉，早期下地負重行走，在生物學及力學上優于其他固定治療。隨著目前治療理念及內固定技術的不斷改進，現髓內釘手術治療已在各級醫院廣泛開展，并取得良好的療效［12］。但針對脛骨髓內釘置入的手術入路尚存在較大爭議，白有海等［13］研究認為因髕下入路脛骨髓內釘置釘時需將膝關節極度屈曲，這常常會導致復位后的骨折端維持困難、延長手術時間、增加出血量、需多人操作、增加透視次數及時間等缺點，尤其是在脛骨近端骨折時，骨折復位很難維持，傳統的髕下入路難以完成手術。TORNETTA等［14］最早提出半伸膝位切開內側髕股關節，使髕骨半脫位置入脛骨髓內釘，經其他研究者改良半伸膝位在髕骨上2 cm作一長約2～3 cm的縱切口，銳性分離股直肌至髕上囊，放置保護套及導向針至脛骨近端平臺前方置入髓內釘的髕上入路。熊軍等［15］認為患肢放置在膝關節半伸直位，避免了屈曲位脛骨近端骨折塊的伸直和外翻畸形，半伸直位抵消了畸形力，使復位更加滿意。付備剛等［16］認為髕上入路脛骨骨折髓內釘置入手術雖使用特制的髕上入路手術器械來保護髕股關節軟骨，但仍可對髕股關節軟骨造成損傷。目前基層醫院的醫師無法常規開展，而且骨折愈合后需經髕下入路取除髓內釘內固定物，再次損傷髕韌帶。FRANKE等［17］認為相對傳統的髕下入路和髕上入路，半伸直位髕旁外側入路具有髕上入路所有優點，且無需使用特制的專用手術器械工具，僅需使用傳統髓內釘工具就可以完成，骨折愈合后原切口取除內固定物，無需再次損傷髕韌帶。

髕旁外側入路組手術時間、術中出血量、X線照射次數、住院時間均最少，說明膝關節髕旁外側入路手術具有操作方便、術中透視次數少，透視質量高等優點，節約手術時間，減少了透視劑量及術中出血量。在并發癥中膝前疼痛發生率髕旁外側入路組最低，這可能與髕旁外側入路不切開髕韌帶，不進入關節腔，不干擾和損傷髕股關節，更好的保護了髕韌帶的完整性。RYAN等［18］研究認為，傳統的髕下入路手術后膝前疼痛的重要因素主要為瘢痕愈合的髕韌帶及隱神經損傷引發膝前疼痛，髕旁外側入路對髕韌帶及隱神經無損傷。髕旁外側入路術中需患肢膝關節半伸直體位，這樣抵消了骨折端縱向剪切力，減少了骨折端的成角及短縮，易于復位維持，從而也縮短了手術時間及減少了術中透視次數。在評價膝關節功能的Lysholm評分比較，髕旁外側入路組優于其他兩組，說明髕旁外側入路術后膝關節功能好，并發癥少。本研究結果顯示在總并發癥發生率、臨床療效優良率比較差異均無統計學意義，與KANDEMIR等［19］研究結果一致。骨折愈合時間、內固定物取除時間比較差異均無統計學意義，與高偉等［20］研究結果一致。

綜上所述，不同手術入路是影響脛骨骨折療效的重要因素，髕旁外側入路是一種新穎的手術入路，較傳統屈膝位髕下入路及髕上入路術式有明顯的優勢，不需要專用手術器械工具，不損傷髕韌帶及髕下脂肪墊，不干擾髕股關節，手術時間短，術中透視操作方便，膝前疼痛發生率低，并發癥少，有效改善了患者膝關節功能，可在各級醫院推廣應用。