脈沖沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸在老年股骨粗隆間骨折患者人工股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用研究

周智 熊亞瓊

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科（江蘇淮安223300）

內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折分為髓外及髓內(nèi)固定［1］，即使目前使用較多的髓內(nèi)固定失敗率仍然較高［2］。人工股骨頭置換術(shù)后患者較早下地，可減少發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥［3］，但其圍術(shù)期有大量的出血需引起重視，嚴(yán)重可達(dá)1 500 mL［4］。輸血的相關(guān)并發(fā)癥亦較多。人工合成的氨甲環(huán)酸［5］廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換中的止血［6］且效果顯著［7］，有研究顯示靜脈與局部聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸可以減少老年股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期的失血量［8］。我院在老年股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期采用該方案，止血效果良好，但仍有部分患者失血較多。脈沖沖洗干凈徹底，減少感染；同時(shí)有利于骨水泥與骨的結(jié)合［9］。本研究在老年股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)中首次應(yīng)用術(shù)中脈沖沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應(yīng)用，觀察其能否增加氨甲環(huán)酸的止血效能，以及對(duì)凝血功能和髖關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2019年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科收治的老年股骨粗隆間骨折患者67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞70歲Evans?Jensen Ⅲ型及以上的股骨粗隆間閉合性骨折；（2）初次行單側(cè)人工股骨頭置換術(shù)；（3）術(shù)前凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前血紅蛋白＜90 g/L；（2）術(shù)前凝血功能檢查明顯異常；（3）有血栓病史；（4）伴有嚴(yán)重心臟病及心肺功能不全；（5）肝腎功能不全患者；（6）對(duì)氨甲環(huán)酸過敏；（7）有器官移植手術(shù)史；（8）患者依從性差，不能配合。隨機(jī)分為三組，三組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。研究方案經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法所有患者均由一組手術(shù)醫(yī)生完成，常規(guī)麻醉后均采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，置入合適的骨水泥型假體。根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范判斷是否需要輸血，記錄輸血人數(shù)及輸血量。其中A組術(shù)前1 h將氨甲環(huán)酸按20 mg/kg稀釋于250 mL等滲鹽水，將其中200 mL靜脈滴注，術(shù)中常規(guī)沖洗，縫合皮膚后從引流管再注入50 mL氨甲環(huán)酸溶液進(jìn)行髖關(guān)節(jié)腔灌注；B組術(shù)前1 h將氨甲環(huán)酸按20 mg/kg稀釋于250 mL等滲鹽水，將其中200 mL靜脈滴注，術(shù)中脈沖沖洗，縫合皮膚后從引流管再注入50 mL氨甲環(huán)酸溶液進(jìn)行髖關(guān)節(jié)腔灌注；C組術(shù)中常規(guī)沖洗，未使用氨甲環(huán)酸。

1.2.2 觀察指標(biāo)根據(jù)術(shù)中記錄的失血量（包括吸引器中吸引量減去術(shù)中沖洗液量，加術(shù)中紗墊增加的凈重量/血的密度）加上術(shù)后傷口引流量加術(shù)后傷口包扎敷料增加的凈重量/血的密度（使用氨甲環(huán)酸的A和B組需減去50 mL氨甲環(huán)酸）計(jì)算圍手術(shù)期顯性失血量；術(shù)后72 h檢查血常規(guī)，記錄患者血紅蛋白值及紅細(xì)胞比容，根據(jù)Gross法計(jì)算總失血量（輸血的病例需加上輸血量）和隱性失血量。記錄三組患者術(shù)后72 h凝血三項(xiàng)以及術(shù)后7 d血栓彈力圖；術(shù)后7 d行雙下肢血管彩超檢測有無血栓形成。術(shù)前及術(shù)后第1、3、6個(gè)月，采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分隨訪評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用t檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者失血量指標(biāo)比較A組較C組顯性失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但隱性失血量明顯減少（P ＜0.05），總失血量亦相應(yīng)減少（P ＜0.05）；B組較C組顯性失血量及隱性失血量減少（P ＜0.05），總失血量亦相應(yīng)減少（P ＜0.05）；B組較A組顯性失血量、隱性失血量及總失血量減少（P ＜0.05）。見表1。

表1 三組患者失血指標(biāo)比較Tab.1 Comparion of blood loss related date groups ±s

表1 三組患者失血指標(biāo)比較Tab.1 Comparion of blood loss related date groups ±s

組別A組B組C組F值P值（A vs.B）P值（A vs.C）P值（B vs.C）顯性失血量（mL）419.0±102.8 325.7±100.4 428.7±104.3 7.100 0.002 0.381 0.001總失血量（mL）828.2±131.4 743.5±122.3 938.7±118.9 13.819 0.014 0.003＜0.001隱性失血量（mL）414.5±64.5 334.1±42.7 533.0±57.3 73.094＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 不良反應(yīng)三組患者術(shù)后無切口感染，未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體脫位，有個(gè)別患者出現(xiàn)臥床并發(fā)癥。相關(guān)不良反應(yīng)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表2 三組患者相關(guān)不良反應(yīng)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of relevant adverse reaction indicators in three groups 例

2.3 三組患者術(shù)后凝血功能比較術(shù)后72 h各組患者術(shù)后凝血三項(xiàng)功能均正常，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后7 d血栓彈力圖檢測顯示，A組R值小于C組（P ＜0.05），反映出啟動(dòng)凝血的時(shí)間比C組偏短，α角度大于對(duì)照組（P ＜0.05），反映出凝血塊形成的速率比C組快；B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。術(shù)后7 d三組均沒有患者發(fā)生深靜脈血栓或癥狀性肺塞，A組發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓形成2例，B組及C組未發(fā)現(xiàn)小腿靜脈血栓。

表3 三組患者血栓彈力圖參數(shù)比較Tab.3 Comparison of thromboelastic diagram parameters in three groups ±s

表3 三組患者血栓彈力圖參數(shù)比較Tab.3 Comparison of thromboelastic diagram parameters in three groups ±s

組別A 組B 組C 組F 值P 值P 值（A vs.B）P 值（A vs.C）P 值（B vs.C）R 值（min）8.3±0.9 9.3±0.9 9.3±1.0 8.036 0.001＜0.001 0.001 0.485 K 值（min）2.4±0.3 2.4±0.4 2.5±0.4 0.500 0.609 α角（56.5±5.2）°（50.4±5.2）°（49.8±5.3）°11.371＜0.001＜0.001＜0.001 0.350 MA 值（mm）65.8±4.4 65.2±3.8 64.7±4.0 0.387 0.681 CL30（%）100 100 100

2.4 三組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分比較術(shù)前三組患者Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），A組和B組術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均較C組高（P ＜0.05），B組較A組高（P ＜0.05）。術(shù)后3、6個(gè)月各組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表4。

表4 三組患者髖關(guān)節(jié)Harris 功能的比較Tab.4 Comparison of Harris function of hip joint in three groups ±s，分

表4 三組患者髖關(guān)節(jié)Harris 功能的比較Tab.4 Comparison of Harris function of hip joint in three groups ±s，分

組別A 組B 組C 組F 值P 值P 值（A vs.B）P 值（A vs.C）P 值（B vs.C）術(shù)前30.2±3.7 30.0±4.3 30.3±4.3 0.107 0.899術(shù)后1 個(gè)月44.1±6.1 54.3±4.9 34.4±3.4 91.330＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001術(shù)后3 個(gè)月68.0±3.4 69.0±3.6 67.4±5.0 0.893 0.415術(shù)后6 個(gè)月79.7±3.2 80.7±3.4 79.2±5.0 0.873 0.423

3 討論

世界衛(wèi)生組織指出，跌倒已成為老年人第二大意外死亡原因［10］。目前首選人工股骨頭置換術(shù)治療老年人摔倒導(dǎo)致的股骨粗隆間骨折［11］。有研究［12］發(fā)現(xiàn)患者使用生物型假體療效差；使用骨水泥型假體在出血、早期關(guān)節(jié)功能評(píng)分等方面優(yōu)于生物型假體。因此本研究選用骨水泥型人工股骨頭假體，但出血相對(duì)較多，尤其老年人代償調(diào)節(jié)能力降低，術(shù)后隱性失血量增加明顯［13］。臨床上通過多種方法來減少出血，但效果多不顯著。異體血血源緊張，費(fèi)用高，且異體輸血會(huì)增加很多嚴(yán)重并發(fā)癥，故如何有效、安全減少圍手術(shù)期失血變得尤為重要。目前氨甲環(huán)酸廣泛應(yīng)用于骨科疾病的治療［14］，可以顯著減少關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期出血量，而且不會(huì)增加深靜脈血栓與肺栓塞的發(fā)生率［15］，同樣在股骨粗隆間骨折患者中使用亦有效安全［16］。其給藥途徑有全身靜脈滴注及局部注射應(yīng)用等兩大類方法，有部分學(xué)者認(rèn)為靜脈滴注的用藥方式止血效果較好［17］；另一部分學(xué)者認(rèn)為局部用藥效果更佳，并且減少全身靜脈用藥的不良反應(yīng)［18］。本研究對(duì)象為高齡老年患者，靜脈給藥存在發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)，既往研究報(bào)道認(rèn)為20 mg/kg的氨甲環(huán)酸使用劑量可有效減少髖關(guān)節(jié)置換血紅蛋白下降及輸血需求，并且不增加深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)［19］，本研究參照該劑量，分解為靜脈局部結(jié)合使用，臨床實(shí)踐中術(shù)后仍然需要輸血，故能夠更多地降低輸血率，增加氨甲環(huán)酸的止血效果，同時(shí)不增加并發(fā)癥甚至降低并發(fā)癥是很有必要的。

在關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥填充入體內(nèi)后，短時(shí)間內(nèi)患者凝血系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)高凝傾向，促使血小板聚集，從而造成血栓形成［20］，如果大量骨水泥單體入血后可以激活患者的凝血系統(tǒng)，肺毛細(xì)血管床產(chǎn)生凝血酶，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致肺栓塞［21］。故在術(shù)中應(yīng)用脈沖減少污染的機(jī)會(huì)同時(shí)減少骨面的滲血，從而減少骨水泥入血，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究表明術(shù)中脈沖沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應(yīng)用組患者圍手術(shù)期的顯性失血量、隱性失血量及總失血量低于常規(guī)沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應(yīng)用組。對(duì)此筆者認(rèn)為脈沖沖洗的沖洗效果較常規(guī)沖洗手術(shù)創(chuàng)面干凈徹底，氨甲環(huán)酸與關(guān)節(jié)腔內(nèi)正常組織的接觸到位，藥物對(duì)關(guān)節(jié)腔出血點(diǎn)的局部止血效果明顯提高。另外發(fā)現(xiàn)三組術(shù)后凝血三項(xiàng)結(jié)果無差異，但術(shù)后血栓彈力圖檢測常規(guī)沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應(yīng)用組較對(duì)照組增加了血液的凝固性，而脈沖沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應(yīng)用組較對(duì)照組并未增加血液的凝固性。術(shù)后下肢血管彩超也提示常規(guī)沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應(yīng)用組術(shù)后有2例出現(xiàn)了下肢肌間靜脈血栓，而脈沖沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應(yīng)用組及對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓形成。可見脈沖沖洗可以增加氨甲環(huán)酸的止血療效，還可以減少血液的高凝傾向。患者術(shù)后短期內(nèi)隱性失血較明顯，隱性失血引起低蛋白血癥會(huì)引起肢體腫脹，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸應(yīng)用組患者術(shù)后1個(gè)月高于氨甲環(huán)酸未應(yīng)用組，術(shù)中脈沖沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應(yīng)用組患者的評(píng)分要高于常規(guī)沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應(yīng)用組，故術(shù)中脈沖沖洗聯(lián)合氨甲環(huán)酸應(yīng)用有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)。

總之，靜脈與局部重復(fù)使用氨甲環(huán)酸可以減少高齡股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換圍手術(shù)期失血量，但是有增加血液凝固性的風(fēng)險(xiǎn)；脈沖沖洗聯(lián)合靜脈局部重復(fù)使用氨甲環(huán)酸使用在圍手術(shù)期減少失血效果更為顯著，且未增加血液凝固性的風(fēng)險(xiǎn)，而且患者髖關(guān)節(jié)功能術(shù)后早期恢復(fù)較快。