三種方式治療急性膽源性胰腺炎的臨床研究

羅啟 吳剛

[摘要] 目的 探討內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）+內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開（EST）+內鏡下鼻膽管引流（ENBD）、超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流（PTGD）及保守治療三種方式治療急性膽源性胰腺炎（ABP）的臨床療效，比較ERCP+EST+ENBD與PTGD治療ABP的臨床價值。 方法 回顧分析2017年9月～2019年12月收住錦醫大一院126例ABP患者的臨床資料，按治療方式不同分為ERCP組（n=41），PTGD組（n=30），保守組（n=55）。分析三組間檢驗室指標及非檢驗室指標。 結果 ①經治療3 d后檢驗室指標比較，與保守組相比，ERCP組及PTGD組的WBC、SAMY、TBIL、ALT下降顯著且其恢復正常時間更短;與PTGD組相比，ERCP組TBIL下降更明顯，差異均有統計意義（P均<0.05），其余指標無明顯差異（P均>0.05）。②非檢驗室指標比較：與保守組相比，ERCP組及PTGD組腹痛腹脹緩解時間、經口進食時間、住院時間均減短、并發癥發生率減小，ERCP住院費用增多及復發率降低、PTGD住院費用減少，差異均有統計學意義（P均<0.05）;與PTGD組相比，ERCP組經口進食時間減短，住院費用增加，差異均有統計學意義（P<均0.05），其余指標無明顯差異（P均>0.05）。 結論 ERCP可作為ABP患者優選治療方法;PTGD可作為ERCP的替代治療方法;PTGD能安全有效減輕膽道壓力，具有較高的臨床推廣價值。

[關鍵詞] 微創治療;膽源性胰腺炎;經皮經肝膽囊穿刺引流;內鏡逆行胰膽管造影

[中圖分類號] R657.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）22-0027-06

A clinical study of three methods for treating acute biliary pancreatitis

LUO Qi 1， 2? ?WU Gang2

1.Jinzhou Medical University， Jinzhou? 121000， China; 2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery/ Bariatrics and Metabolism， the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou? ?121000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography（ERCP） + endoscopic sphincterotomy（EST）+endoscopic naso-biliary drainage（ENBD）， ultrasound-guided percutaneous transpepatic gallbladder drainage（PTGD）， and conservative treatment on acute biliary pancreatitis（ABP） and to compare the clinical value of ERCP+EST+ENBD and PTGD in the treatment of ABP. Methods The clinical data of 126 patients with ABP admitted to and hospitalized in the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University from September 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed and were divided into the ERCP group（n=41）， the PTGD group（n=30） and the conservative group（n=55） according to different treatment methods. The laboratory indicators and the non-laboratory indicators were analyzed among the three groups. Results ①When the laboratory indicators were compared after 3 d of treatment， compared with those of the conservative group， the WBC， SAMY， TBIL and ALT of the ERCP group and the PTGD group decreased more significantly and the return-to-normal time was shorter. Compared with that of the PTGD group， the decrease of TBIL in the ERCP group was more significant， and the differences were all statistically significant（In each case， P<0.05）， while there was no significant difference in the other indexes（P>0.05）. ②In terms of the non-laboratory indicators， when compared with those of the conservative group， the relief time of abdominal pain and distension， the oral feeding time and the hospitalization time of the ERCP group and the PTGD group all shortened， the incidence rate of complications was reduced. The hospitalization expense of ERCP increased and the recurrence rate decreased， and the hospitalization expense of PTGD decreased， and the differences were all statistically significant（In each case， P<0.05）. Compared with those of the PTGD group， the oral feeding time of the ERCP group decreased and the hospitalization expense increased， and the differences were all statistically significant（In each case， P<0.05）， while there was no significant difference in the other indexes（P>0.05）. Conclusion ERCP can be taken as the preferred therapy for the patients with ABP. PTGD can be taken as an alternative therapy to replace ERCP. PTGD can reduce the pressure of biliary tract safely and effectively， which is of greater value for clinical promotion.

[Key words] Minimally invasive treatment; Biliary pancreatitis; Percutaneous transpepatic gallbladder drainage; Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography

急性膽源性胰腺炎（Acute biliary pancreatitis，ABP）是指由于膽系統異常導致膽汁、胰液逆流至胰腺引起胰腺病變的急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP），其發病率占AP的39%～44%[1]。導致ABP的原因有膽石癥、膽道蛔蟲癥、膽道感染、十二指腸乳頭狹窄等，其中膽石癥是其最主要原因，占到ABP發病原因的30%～70%[2-3]。ABP具體發病機制現在并未完全清楚，在多種假說中目前普遍公認的學說是由Opie首先提出膽胰共同通道學說，該學說指出胰管和膽管形成一條共同通道后共同進入十二指腸，當共同通道因各種原因梗阻時會導致胰膽管內壓力增加，使膽汁、胰液逆流，進而使胰酶在胰腺內部被激活，從而導致急性胰腺炎。目前另一流行學說是Acosta JM等提出的膽石通過學說[4]，該學說認為膽結石在進入十二指腸的過程中刺激Oddi括約肌并破壞了表面黏膜，導致Oddi括約肌局部充血水腫、痙攣，最終致使Oddi括約肌不能正常收縮，從而形成胰膽管臨時性或功能性的阻塞，使得胰膽管內壓力增高，引起膽汁或胰酶反流至胰腺，使胰酶在胰腺內激活，從而引發胰腺炎。基于上述發病機制，ABP手術治療的首要目的主要是解除膽道梗阻。研究表明超過21%膽管結石會自行排入腸道，且直徑達8 mm的結石能自發通過Oddi括約肌[5-6]，因此ABP具有一定的自限性，可以通過保守治療治愈。內鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）曾被認為是治療AP的禁忌證，隨著內鏡技術不斷創新改進以及臨床研究的深入，因內鏡微創、患者術后恢復快、住院時間短、并發癥少使得ERCP在臨床中已被廣泛運用于治療急性膽源性胰腺炎。近些年來研究報道超聲引導經皮經肝膽囊穿刺引流（Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）治療ABP同樣具有明顯優勢，手術創傷小、操作簡便、禁忌證少、能快速有效地減輕膽道壓力、改善肝功能、減少并發癥等。目前ERCP +EST+ENBD與PTGD兩種微創術式的比較較少，本文通過對比分析三種方式治療ABP的臨床療效，比較ERCP+EST+ENBD與PTGD治療ABP的臨床價值，為臨床治療ABP提供一定的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月～2019年12月收住我院的急性膽源性胰腺炎患者臨床資料共126例，按治療方式的不同分為三組：ERCP組（n=41），PTGD組（n=30），保守組（n=55），三組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合急性膽源性胰腺炎診斷標準[7]，且病例資料完整者;②經過B超和腹部CT和（或）膽道水成像影像檢查及實驗室檢測診斷為急性膽源性胰腺炎者;③治療前不伴有重大并發癥或與該病可能引起的相關并發癥者;④發病到住院時間小于72 h，并在48 h內完成手術者;⑤所有患者及家屬簽署知情同意書并經過醫院倫理委員會批準。排除標準：①非膽源性胰腺炎或合并其他類型胰腺炎者;②病情進展聯合其他治療方式者;③重癥及危重癥急性膽源性胰腺炎者[7]。

1.3 方法

1.3.1 藥物、儀器及耗材? 藥物：注射用鹽酸頭孢甲肟（桂林澳林制藥有限責任公司，國藥準字H20103230）2 g/次，每日2次;注射用泮托拉唑鈉（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H199990170）40 mg/次，每日2次;注射用生長抑素（南京長澳制藥有限公司，國藥準字H200443582）0.25 mg/h，靜脈持續滴注。儀器：十二指腸鏡：FUJINON ED-250XL5;超聲機：GE logic7;全自動五分類血細胞計數儀：貝克曼-庫爾特LH750;干式生化分析儀：強生Vitros5600。耗材：導絲：COOK METII-35-480;乳頭括約肌切開刀：COOK FSOMNI;導絲引導式球囊擴張導管：COOK HBD-W-;取石網籃：COOK MSB-2×4;三腔球囊取石導管：COOK TXR-8.5-12.5-15A;鼻膽引流管：COOK ENBD-。

1.3.2 保守組? 患者通過禁食水、胃腸減壓、聯合減少胃酸及胰酶分泌、降低胰酶活性、靜脈營養支持，糾正水、電解質、酸堿平衡失調，必要的予解痙止痛、灌腸治療促進胃腸道功能恢復等治療方式，根據患者病情進展的變化及相應的臨床檢查結果調整用藥，對患者進行有效的對癥支持治療，促進患者自愈。

1.3.3 ERCP組? 在保守治療基礎上行ERCP+EST+ENBD手術治療。手術方法：完善術前檢查，明確無絕對手術禁忌證。患者靜脈全麻成功后，采用左側臥位體位，丁卡因膠漿潤滑十二指腸鏡后從口緩慢進鏡到十二指腸降部，找到十二指腸乳頭并觀察其是否有開口狹窄、乳頭旁憩室、占位等其他病變，用二甲硅油乳劑消除腸道的泡性黏液，隨后插管置入導絲后注入造影劑，觀察肝內外膽管是否有擴張及狹窄、肝內外膽管結石等病變。如果造影明確膽管結石或開口狹窄，根據病情選擇EST后網籃取石或者EST聯合球囊擴張取石，最后內鏡下放置鼻膽管引流管。若取石未成功或未見結石，予以一期放置鼻膽管通暢引流，術畢。術后治療同保守治療。

1.3.4 PTGD組? 是在保守治療基礎上行PTGD手術治療。手術方法：完善術前檢查，查無絕對手術禁忌證，患者采取仰臥體位，觀察患者膽囊大小、膽囊壁厚度、是否存在膽囊結石等病變，避開血管及膽管超聲下確定膽囊穿刺點并予以標記，常規消毒鋪巾，用1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，在超聲引導下用穿刺針經皮經肝在膽囊床位置刺入膽囊，注意避開血管及膽管，用注射器回抽確定是膽汁后，退出針芯置入導絲，再經導絲置入擴張器擴張針道后，沿導絲置入引流導管，確定引流管在膽囊內并調整位置，檢查引流管是否引流通暢，皮膚縫合固定引流管，抽取適量膽汁送細菌學檢查，術畢。術后治療同保守治療。

1.4 觀察指標

包括檢驗室指標及非檢驗室指標，檢驗室指標有：三組患者經治療3 d后的白細胞（White blood cell，WBC）、血清淀粉酶（Serum amylase，SAMY）采用對-硝基苯麥芽七糖法測定、總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）、谷丙轉氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）值變化情況及WBC、SAMY、TBIL值恢復正常的時間;非檢驗室檢查指標有：腹痛腹脹消失的時間、經口進食時間、住院時間及住院費用、死亡率、并發癥發生率及出院后3個月內ABP復發率，共14項指標。

1.5 統計學方法

本研究應用SPSS23.0統計學軟件進行數據處理分析，計量資料具有正態分布和方差齊性時以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，三組間比較采用方差分析，不符合則采用非參數檢驗，用中位數及四分位間距描述，以α=0.05為檢驗水準，計數資料以[n（%）]表示，組間計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組檢驗室指標比較

經治療3 d后檢驗室指標前后組內對比發現ERCP組與PTGD組的WBC、SAMY、TBIL、ALT值下降顯著，其差異具有統計學意義（P均<0.05）;保守組SAMY、ALT值下降明顯，其差異具有統計學意義（P均<0.05），雖然WBC、TBIL值也在下降，但是下降并不顯著，無統計學意義（P均>0.05）。在經過保守治療或手術治療3 d后，與保守組相比，ERCP組及PTGD組患者的WBC、SAMY、TBIL、ALT下降更為明顯，其差異具有統計學意義（P均<0.05）;WBC、SAMY、TBIL值恢復正常時間與保守組比較明顯減短，具有統計學意義（P均<0.05）;與PTGD組相比，ERCP組TBIL值下降更明顯，其差異具有統計學意義（P<0.05），WBC、SAMY、ALT值下降差異不明顯，差異無統計學意義（P均>0.05），TBIL、WBC、SAMY恢復正常時間無明顯差異，差異無統計學意義（P均>0.05）。見表2。

2.2 三組非檢驗室指標比較

與保守組相比，ERCP組腹痛腹脹緩解時間、經口進食時間、住院時間均明顯減短，并發癥發生率降低，但住院費用增加，其差異具有統計學意義（P均<0.05），死亡率無明顯差異（P>0.05）;PTGD組腹痛腹脹緩解時間、經口進食時間、住院時間均明顯減短，其差異具有統計學意義（P均<0.05），并發癥發生率降低、住院費用減少，其差異具有統計學意義（P均<0.05），死亡率無統計學意義（P>0.05）。與PTGD組相比，ERCP組經口進食時間提前，住院費用增加，其差異具有統計學意義（P<均0.05）;但是在腹痛腹脹緩解時間、住院時間、并發癥發生率和死亡率方面無明顯差異（P均>0.05）。見表3。

2.3 三組復發率比較

三組患者經治愈出院后隨訪3個月內的復發率，三組間隨訪有效率無明顯差異（P>0.05）。與保守組相比，ERCP組ABP復發率顯著減小，其差異具有統計學意義（P<0.05），PTGD組無明顯差異（P>0.05）;與PTGD組相比，ERCP組ABP復發率顯著減小，其差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

ABP是指由于膽道系統病變導致膽汁、胰液逆流至胰腺引起胰腺局部自身消化的炎癥性反應，膽石癥是其最主要原因，占到ABP發病原因的30%～70%[2-3]。研究表明超過21%膽管結石會自行排入腸道，且直徑達8 mm的結石能自發通過Oddi括約肌[5-6]，因此ABP具有自限性，可通過保守治療治愈。但對于在膽總管中未能排出的結石可能會造成膽總管持續的梗阻，持續性的膽道梗阻導致病情逐漸加重，可出現大量液體丟失、離子代謝紊亂、敗血癥，甚至休克等[8-9]，據文獻報道ABP患者膽道的持續阻塞時長與胰腺病變嚴重程度呈正比[10]，因此臨床上ABP的早期診斷和治療方式的選擇對患者尤其重要。在ABP分類中，對于輕癥急性膽源性胰腺炎（Mild acute biliary pancreatitis，MABP）患者，病情不進行性惡化或未合并膽管炎或膽道持續梗阻的ABP患者，不推薦急診行ERCP治療，應當等待病情穩定后行MRCP評估后再決定是否行ERCP治療[7，11]，因為ERCP為有創操作，不推薦急癥ERCP可減少患者不必要的手術創傷[12]。在一項Cochrane系統評價中結果顯示，相對于早期保守治療，MABP急癥行ERCP治療并沒有降低病死率，在另外一項薈萃分析中也得到了相同的結果，早期行ERCP治療與保守治療相比在死亡率方面并沒有差異[13]。而對于診斷明確合并膽管炎和（或）持續性膽道梗阻的ABP患者能從ERCP中獲益較多。根據2018年歐洲消化內鏡學會[14]強烈推薦，合并膽管炎的患者應當24 h內行ERCP治療或其他膽道引流，對于持續性膽道梗阻患者應當72 h內行ERCP治療。對于重癥急性膽源性胰腺炎（Severe acute biliary pancreatitis，SABP）患者，行ERCP的時機依然存在爭議[15]。在Cochrane系統綜述中繼續指出，SABP患者可從早期ERCP中獲益，但是該Meta分析并沒有顯示早期行ERCP可降低病死率、局部及全身不良事件發生率。樸光熙等[16]通過分析200例急診行ERCP的ABP患者資料發現，早期行ERCP治療有利于患者恢復，降低淀粉酶及減短住院時間。根據Burstow MJ等[13]研究報道，SABP早期行ERCP與保守治療相比較，雖不能顯著降低病死率，但可顯著降低并發癥發生率。而在Halász A等[17]研究中表明，推遲行ERCP的時間，其局部并發癥發生率有增加的趨勢，且ERCP被推遲，其患者的住院時間明顯延長。在龔清全等[18]的研究中，與保守治療相比，ERCP能快速有效緩解患者的臨床癥狀，且術后恢復快，減短住院時間及降低并發癥發生率。查閱多篇文獻其結果與上述研究結果類似，ERCP有益于SABP早期的治療，能降低并發癥發生率及減少住院時間，但是在死亡率上還存在爭議，需要進一步研究證明。目前普遍接受的是SABP伴有膽管炎或膽管梗阻的情況下應緊急ERCP，能明顯改善預后[10]。在Madhukar Kaw等[19]的一項對比研究中，ERCP+EST能明顯降低術后的ABP復發率，術后復發率能降低到2.9%，但保守治療的復發率仍然較高，李能平等[20]研究報道中，ABP在經過保守治療治愈后18個月內其ABP復發率仍高達26.7%。本研究結果與上訴研究類似，ERCP組與保守組相比，ERCP組腹痛腹脹癥狀緩解時間、實驗室指標恢復正常時間、住院時間均明顯減短，且并發癥發生率及復發率均明顯低于保守組，其差異均具有統計學意義（P均<0.05）。需要提醒的是本研究ERCP組中合并膽管梗阻和（或）膽管炎比例偏高，這有可能是ERCP組中的患者能從ERCP中獲益較大的原因之一。總之，ABP伴有膽管炎和（或）膽管梗阻時，無論是MABP或是SABP都可以從ERCP中獲益，對未伴有膽管炎和（或）膽管梗阻患者，應實時動態觀察，當腹痛癥狀加重、伴有寒戰高熱、總膽紅素持續性升高時應當考慮手術治療。

PTGD是近些年來發展起來的一種具有微創、操作簡便安全、療效確切等優勢的減輕膽道壓力的治療手段， 受年齡、病情影響小，手術絕對禁忌證少[21]，是重癥急性膽囊炎、急性膽管炎的有效治療方法，被廣泛接受并運用臨床中。但PTGD運用于ABP的研究報道相對較少，在ABP患者中常因年齡偏高且常多合并基礎疾病等自身原因及胃腸道手術史或手術失敗等客觀原因而不能進行內鏡手術或腹腔鏡手術，此時擁有局麻、操作簡便等優勢的PTGD作為一種替代治療方法顯得極為重要。研究表明PTGD能迅速清除膽囊內淤積的膽汁，減小膽囊壓力，并降低膽道壓力，緩解癥狀、改善肝功能及胰腺功能，減少膽汁逆流至胰腺及胰腺淀粉酶的進一步激活，延緩病程的進一步進展[22]。在Yu W等[23]的一項隨機對照試驗中報道PTGD和ERCP之間的預后沒有顯著差異，且兩組的局部和全身并發癥的發生率相似。在姜兆鵬等[24]試驗中發現PTGD組與保守治療組相比，PTGD組可顯著減短SAMY恢復正常時間、平均住院時間及腹痛緩解時間，在張玉亮等[25]一項對照試驗發現，PTGD可明顯改善實驗室指標，有助于降低遠期相關并發癥的發生。本研究結果與上述試驗結果相似，PTGD組與保守組相比較，實驗室指標恢復正常時間、臨床體征緩解時間、住院時間均明顯減短，經口進食提前，具有統計學意義（P<0.05），因此PTGD是一種簡便有效解除ABP膽道梗阻的治療方法，能改善患者臨床癥狀及預后。雖然PTGD操作簡便且效果明顯，但依然存在風險及缺陷，PTGD術后的并發癥發生率約10.0%[26]，主要包括膽瘺、膽道出血、穿刺點疼痛及引流管異位等，其中膽漏最為常見，且對于膽總管中未能排出的結石或十二指腸乳頭狹窄導致的膽道梗阻的ABP患者，在患者病情平穩后需再次行ERCP治療或其他手術解除膽道梗阻，這增加了患者住院時間及住院費用，而對于治愈出院患者，PTGD術后患者需要長時間攜帶膽囊引流管及引流袋，出院后引流管的護理也增加了患者的負擔，均影響著患者的生活質量。據文獻報道：保留膽囊的存在，42個月內復發ABP的概率達到31.3%[27]。本次研究中PTGD術后3個月內隨訪復發率達12.5%，保守組復發率為17.3%，雖PTGD復發率略有降低，但差異無統計學意義（P>0.05）。但是據相關研究顯示，ABP患者行PTGD術是減輕膽道減壓的有效方法，有利于改善患者臨床狀況，且PTGD不會影響擇期行ERCP或其他手術的治療[28]。2017年《浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識》[29]認為：對有膽管炎或持續膽道梗阻的ABP患者，當存在ERCP禁忌證或ERCP手術失敗時，可行PTGD治療解除膽道梗阻。因此，PTGD是一種安全簡便有效解除ABP膽道梗阻的治療方法，能改善患者的臨床癥狀及預后，具有較高的臨床推廣價值。

PTGD是通過膽囊穿刺引流解除膽道梗阻，ERCP+EST+ENBD是通過切開Oddi括約肌來解除膽道的梗阻。對于ERCP與PTGD的臨床隨機對比研究相對較少，本次研究中，ERCP組與PTGD組對比發現，ERCP組經口進食時間提前，術后3個月內隨訪ABP復發率顯著降低，且PTGD術后患者需要長時間攜帶膽囊引流管及引流袋，出院后引流管的護理也增加了患者的負擔，均影響著患者的生活質量，因此ERCP在治療ABP時比PTGD更具有優勢，ERCP可作為ABP治療的優選治療方式。但是ERCP和PTGD在治療ABP的關鍵結果上即病死率及并發癥發生率上無明顯差異（P>0.05），PTGD能安全有效地減輕膽道壓力，可延緩病情的進展，改善預后，且PTGD住院費用更少，研究表明PTGD不會影響擇期行ERCP或其他手術的治療[28]，因此PTGD是理想的過度治療方法，可為患者下一步治療爭奪寶貴的時間。

綜上所述，根據臨床治療經驗、臨床指南及上述文獻，對于ABP患者尤其是合并有膽管炎及膽道梗阻的ABP患者應首選ERCP治療，當ERCP治療存在禁忌證時或ERCP手術失敗時，ABP也可以在PTGD中受益，但是本研究是單中心回顧性研究，樣本量較小，因此無法就PTGD治療和ERCP治療療效得出明確的結論，兩者臨床療效比較仍需要多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步證實。

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（收稿日期：2020-05-13）