動態心電圖在冠狀動脈慢血流現象中的應用價值

李冬梅 孟慶鑫 李忠娟

[摘要] 目的 探討動態心電圖在冠狀動脈慢血流現象中的應用價值。 方法 收集2019年1月～2020年2月于牡丹江醫學院附屬第二醫院行冠狀動脈造影檢查的100例患者進行回顧性研究，所有患者接受冠狀動脈造影檢查和動態心電圖檢查。觀察兩組冠狀動脈慢血流情況。 結果 資料統計顯示，慢血流患者觀察組動態心電圖出現心肌缺血、心律失常及破碎性QRS波。慢血流患者三支血管狹窄比率明顯不同，兩組數據組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 在冠狀動脈慢血流現象診斷中，動態心電圖診斷準確，具有無創，可重復，患者依從性好，可以成為冠狀動脈慢血流顯現的篩查檢查方法，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 冠心病;冠狀動脈;冠狀動脈慢血流現象;動態心電圖

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）22-0124-03

Application value of dynamic electrocardiogram in coronary slow flow phenomenon

LI Dongmei1? ?MENG Qingxin1? ?LI Zhongjuan2

1.Functional Department， the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157009， China; 2.Emergency Department， the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157009， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of dynamic electrocardiogram in coronary slow flow phenomenon. Methods A retrospective study was conducted on 100 patients who underwent coronary angiography from January 2019 to February 2020 in the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University. All patients received coronary angiography and dynamic electrocardiogram. The coronary slow flow phenomena were observed in both groups. Results Data statistics showed that there were myocardial ischemia， arrhythmia and fragmented QRS wave in the observation group. The stenosis rate of three vessels in patients with slow blood flow was significantly different， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the diagnosis of coronary slow flow phenomenon， dynamic electrocardiogram is accurate， noninvasive and repeatable with? good compliance of patients. It can be used as a screening method for coronary slow flow phenomenon and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Coronary heart disease; Coronary artery; Coronary slow flow phenomenon; Dynamic electrocardiogram

隨著社會老齡化、飲食結構改變，老年冠狀動脈粥樣硬化型心臟病發病率逐年增高且呈年輕化趨勢，患者常表現為心悸、胸痛、乏力等，甚至導致心肌梗死（Myocardial infarction）[1]，危害患者生命健康。而有些無典型癥狀患者，即冠狀動脈慢血流現象（Coronary slow flow phenome-non，CSFP）是指患者在進行冠脈造影，心外膜冠狀動脈雖無明顯病變，但冠狀動脈造影遠端血流灌注卻延遲的現象，也稱為CSFP，它是在1972年Tambe首次提出。需要排除冠狀動脈堵塞、狹窄、痙攣及支架、溶栓及擴張術后等因素，也均符合中華醫學會提出的診斷標準[2]。影響冠狀動脈慢血流現象的因素，其中高血壓、高血脂、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥以及吸煙、糖尿病等諸多爭議，未有統一的定論。本研究通過觀察冠狀動脈慢血流現象的患者，比較其動態心電圖電活動圖形的變化及心率變異性分析結果，密切結合患者的相關其他檢查，綜合分析動態心電圖在患者冠狀動脈慢血流的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月～2020年2月于牡丹江醫學院附屬第二醫院因胸痛、胸悶、心悸等原因行冠狀動脈造影檢查的患者，從中選取冠狀動脈慢血流現象患者50例（A組），選冠狀動脈造影結果無明顯慢血流患者50例（B組）。兩組在年齡、性別、高血壓病史、高尿酸血癥、糖尿病史等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經省醫學倫理委員批準，患者及家屬對被研究都知情，并簽署知情同意書。

表1? ?兩組一般資料比較

納入標準[3]：A組：（1）冠脈造影顯示冠狀動脈狹窄，狹窄率≤40%者;（2）冠狀動脈非近心端血管，如冠狀動脈前降支、右冠狀動脈、回旋支[4]等遠端細小的分支充盈時間緩慢者;（3）心臟超聲提示心臟射血分數低于50%者;（4）冠狀動脈TIMI血流分級≤2級者（冠狀動脈造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠脈延緩，超過3個心動周期）。B組：（1）冠狀動脈狹窄程度≤40%者;（2）冠狀動脈血流分級為TIMI的3級者（造影劑完全，迅速充盈遠端血管并迅速清除）。排除標準[5]：（1）冠狀動脈痙攣、狹窄，冠狀動脈擴張、溶栓、支架以及冠脈成形術后;（2）先天性心臟病、心肌炎、心臟瓣膜病、永久性房顫，短陣房撲，安裝永久起搏器者;（3）嚴重肝腎功能不全，多臟器疾病等：（4）患者不配合，無法完善實驗室常規檢查、拒絕做動態心電圖檢查或造影圖像不清晰等。

1.2 方法

入選者均接受動態心電圖檢查[6]。患者均使用Seer 12動態數字心電記錄儀（美國GE公司）實施動態心電圖檢查;冠狀動脈造影則實施常規股動脈途徑，依據judkins標準方法實施冠狀動脈造影檢查[7]。將所獲得數據上傳到算機，經信息處理分析，人工判斷，矯正處理，最終進行綜合性診斷，記錄異常情況。

1.3 觀察指標

觀察兩組冠狀動脈慢血流病變情況（前降支、回旋支或右冠狀動脈）、心率變異性（SDNN值的變化）、心肌缺血、心律失常及破碎性QRS波等指標。

1.4 統計學方法

所有數據應用SPSS21.0統計學軟件進行處理分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組冠狀動脈慢血流發生率比較。

A組前降支血管發生慢血流的發生率與B組相比低，回旋支和右冠脈慢血流發生率較B組高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩種檢查方式中慢血流診斷情況比較

針對冠狀動脈慢血流引起的心律失常、ST_T改變、破碎性QRS波的出現，觀察組與對照組分別做常規心電圖與動態心電圖兩種檢查方法，動態心電圖的檢出率明顯高于常規心電圖，且差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

冠狀動脈慢血流現象即（CSFP）在冠狀動脈造影中，雖然冠狀動脈沒有明顯狹窄、堵塞，但是遠端血管，如右冠脈、前降支、回旋支等動脈血流灌注延遲，患者可出現胸悶、胸痛、心悸等心絞痛癥狀[8]。冠狀動脈慢血流的病理機制尚未完全明確，近年來研究，通過二維斑點追蹤超聲心動圖[9]以及微血管病變病理形態學改變的資料分析，微血管阻力增加，血管內皮功能受損，冠狀動脈粥樣硬化，血管炎癥及血小板的增多的形成[10]上多有報道，慢血流現象可以引起心肌缺血，臨床可見患者有心絞痛，甚至是心肌梗死[11]。而從動態心電圖的分析卻缺乏研究，本研究對其動態心電圖患者的心電圖變化情況、心肌缺血、心電圖ST段、T波波形的改變、心律失常以及破碎性QRS波等指標進行分析，并且針對患者出現的心律失常情況及自主神經功能進行有效的評估，從而從病理生理機制研究冠狀動脈慢血流現象的原因，對冠狀動脈慢血流的研究進一步補充說明。

冠狀動脈造影檢查往往通過TIMI血流分級法來判斷冠狀動脈造影劑排空速度與心動周期的關系，進一步判斷冠狀動脈血流速度。正常的情況下2個心動周期內，血管內造影劑可以完全從主要的三支冠狀動脈排出。TIMI血流分為4個等級：其中三級是正常的，血流可以快速達到血管的遠端，造影劑迅速充盈排空，呈完全灌注狀態;2級指血流可達到遠端血管，但造影劑充盈及排空延遲，呈部分灌注狀態，多存在血管狹窄狀態;1級少量血流，造影劑不能有效達到遠端血管，但可通過側支循環，提示血管閉塞。0級遠端血管完全無血流通過，血管不顯影，呈完閉塞狀態。

動態心電圖（Dynamic electrocardiography，DCG）是檢查心臟節律的手段，需要患者佩戴在身上24 h觀察心臟節律，由美國學者Norman J Holter發明，又稱為Holter檢測，根據形成的波形分析患哪種疾病，最常見的為心臟節律失常，以及心臟病發作時的心電圖的電活動。通過12導聯科學分析靜態與動態心電圖，持續性反映患者心電變化，捕捉到陣發性心律失常[12]、心肌缺血、陣發性暈厥、短陣房顫、傳導阻滯，可以檢測到常規ECG上不易發現的一過性心電變化[13]。近幾年來，動態心電圖在心率變異性分析（Heart rate variability，HRV）上進展很快，尤其對冠狀動脈慢血流可以有效評估。心率變異性分析反映神經體液因素對心律和心率的調節功能，生理情況下竇房結的自律性通過迷走神經和交感主神經不斷地受到中樞、壓力反射和呼吸活動等協調控制，使心動周期呈生理性變異。一旦交感和迷走神經的協調作用失衡，使心血管系統功能紊亂時，就會導致嚴重心律失常，故心率變異性分析可評估心臟自主神經對心血管的調控作用，并反應心臟活動是否正常。心率變異性異常是預測惡性心率失常及心源性猝死的獨立危險因素。常用指標有：（1）時域分析法，采用統計學的方法分析心率或心動周期的離散趨勢，表達心率或心動周期的變異性。常用的統計學指標（Standard deviation of nonmal-to-nomal intervals. SDNN）是24 h全部正常心動周期的標準差，以及所有RR間期標準差來反映心率變化的程度規律。（2）頻域分析（Frequencydomainanalysis）也稱頻譜分析，運用特殊計算方法，把隨時間變化的心率波動曲線，分解成頻率和振幅不同的曲線之和。頻域指數：將頻域指標中的TP、VLF、LF、HF參數指標表示[14-15]SDNN預期水平降低，提示心臟交感和迷走神經的作用失去了平橫關系，冠狀動脈微循環的功能紊亂，冠狀動脈慢血流現象就會發生。

冠狀動脈慢血流現象患者行心電圖檢查時，大多未見明顯異常。但有研究顯示，有些冠狀動脈慢血流現象患者12導聯心電圖上可檢測出碎片QRS波（FQRS），是冠狀動脈區域的兩個連續導聯中存在碎裂而出現額外的R波和S波，與其心肌激活交替相關聯。破碎QRS波（FQRS），一般是指一個等位性Q波改變，是三相波或多相波，排除束支傳導阻滯。FQRS波出現提示心肌供血不好，局部心肌有瘢痕，但它不僅是代表心肌梗死，也是冠狀動脈慢血流的危險因素。研究表明動態心電圖fQRS的存在率高于對照組。另外動態心電圖ST段壓低和T波波形的改變，振幅或時間的逐漸變化，QTD、Tp-Te間期和Tp-Te/QT比值延長，提示心肌損傷和缺血。P波離散度（PWD）及最大P波持續時間（Pmax）均稱為室性心律失常的預測因子。多項研究發現冠狀動脈慢血流現象患者動態心電圖具有較高的敏感性和特異性。

綜上所述，動態心電圖可以更加明確冠狀動脈慢血流現象的危險因素，而且動態心電圖具有多畫面檢測與動態觀察等優點，自身所具有的操作難度小，具有可重復、患者依從性好的優勢，同時可對患者在不同時間情況下進行記錄分析，具有較高的臨床應用價值[15]，有助于臨床準確分析冠狀動脈慢血流患者的發病機制，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 馮高科，汪小丁，陳晶晶，等. 冠心病的危險因素與冠脈病變程度的相關分析[J]. 中國醫師雜志，2018，20（1）;72-75.

[2] 李冰，段宏宇，李玉梅.69例冠狀動脈慢血流患者的影響因素分析[J].世界復合醫學，2019，5（2）：111-114.

[3] AA Tambe，MA Demany，HA Zimmerman，et al. Angina pect oris and slow flow velocity of dye in coronary arteries-a new angiographic finding[J]. Am Heart J，1972，84（1）：66-71.

[4] 王芳. 動態心電圖與常規心電圖診斷冠心病患者心律失常的診斷價值[J]. 中國實驗學，2017，21（9）：1550-1551.

[5] Beltrame JF. Defining the coronary slow flow phenome-non[J]. Circ J，2018，76（4）：818-820.

[6] 朱文龍，張金盈. 冠狀動脈慢血流現象患者的臨床特點及危險因素[J]. 河南醫學研究，2019，28（13）：2323-2326.

[7] 龔曉波. 惡性心律失常的急診處理研究新進展[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2017，23（2）：53-55.

[8] 劉倩，劉彤. 冠心病并發心律失常應用24 h長時動態心電圖診斷的應用價值分析[J]. 湖南師范大學學報（醫學版），2018，15（2）：149-152.

[9] 延東娥，高赟，陳新云，等. 二維斑點追蹤超聲心動圖評估冠狀動脈病變對收縮早期左心室心肌運動的影響[J]. 中國醫學影像技術，2020，36（1）：68-71.

[10] 中華人民共和國醫政司中國常見心血管疾病指南[M]. 北京：北京科學技術出版社，2000：59-60，537-540.

[11] 趙艷茹，綦海，李學奇. 冠狀動脈微循環障礙的機制及治療再認識[J]. 心血管病學進展，2019，39（6）：1016-1020.

[12] 盧麗紅，吳其明，宋毓青，等. 心肌梗死患者不同冠狀動脈病變的動態心電圖研究[J].中國循證心血管學雜志，2017，9（8）：954-956.

[13] 王建榮. 84例老年冠心病心絞痛患者采取比索洛爾治療的臨床療效[J]. 藥品評價，2017，14（23）：46-48.

[14] 庹焱. 心率變異性研究進展[J]. 臨床與病理雜志，2017，21（4）：305-308.

[15] 董小波，王穎，于秀艷，等. 動態心電圖和CT首過心肌灌注成像在冠心病心肌缺血診斷中的對比分析[J]. 中國醫藥導報，2017，14（7）：110-111.

（收稿日期：2020-05-15）