四神煎加減聯合青鵬軟膏對骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者術后疼痛及骨折愈合的影響

申楊勇，陳京峰，崇 輝

中國中醫科學院西苑醫院骨科(北京 100091)

骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折多見于老年骨質疏松人群，嚴重影響患者的生活質量[1]。青鵬軟膏有利于緩解患者疼痛，而經皮球囊擴張椎體后凸成形術(Percutanous kypho plasty,PKP)亦是臨床治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折中較為常見的一種方式，該手術能利用骨水泥來增大傷椎強度，從而減輕患者癥狀[2]。然而患者術后仍會出現腰背部疼痛現象，有研究指出，四神煎有助于改善膝關節滑膜炎和膝關節相關手術后腫痛等，但有關四神煎用于PKP術后患者疼痛治療的研究鮮見報道?；诖?，本研究分析了96例骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折PKP術后患者的疼痛程度及骨折愈合指標，旨在探討四神煎加減聯合青鵬軟膏對患者術后疼痛及骨折愈合的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月我院收治的96例骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折PKP術后患者，采用隨機數表法分為觀察組和對照組，各48例。對照組：男29例，女19例；年齡58～73歲，平均年齡(65.91±3.42)歲；骨折部位中胸椎骨折18例，腰椎骨折15例，胸椎合并腰椎骨折15例。觀察組：男27例，女21例；年齡 60～72歲，平均年齡(66.42±3.25)歲；骨折部位中胸椎骨折17例，腰椎骨折15例，胸椎合并腰椎骨折16例。兩組患者在性別、年齡及骨折部位等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院道德倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。中醫證候診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]，中醫辨證分型為濕熱證、虛寒證、瘀血證。病例納入標準：患者符合上述中醫及西醫診斷標準；伴有腰背部疼痛癥狀；經X線、CT及MRI檢查證實為胸腰椎新鮮壓縮骨折；骨密度檢查提示T值<-2.5；均成功接受PKP治療，術后未出現其他急性癥狀；依從性較好，自愿參與本次研究。排除標準：對本研究所用藥物過敏者；脊柱轉移性腫瘤等引起的病理性骨折；伴類風濕關節炎、骨質軟化癥及其他骨代謝疾病者；合并嚴重心肝腎功能障礙或腫瘤病史者；入組前3個月內接受過維生素D劑、蛋白類激素等影響骨代謝的藥物。

2 治療方法

2.1 對照組：患者接受PKP手術治療。具體如下：患者取仰臥位，常規消毒、鋪單，局部麻醉，采用C臂X線機定位椎體骨折的位置及穿刺位點，在穿刺位點做約5 mm切口，透視下置入穿刺針穿刺至骨折椎體的前1/4，隨后取出穿刺套管針內的針芯，推桿擴張通道后透視下置入球囊逐漸加壓并穩定于150 psi，泄壓并取出球囊，骨水泥混合溶劑并裝入推桿，等待骨水泥至拉絲期時逐漸注入骨水泥，待骨水泥硬化后拔除針鞘，縫合切口結束手術。對照組患者術后給予常規康復鍛煉及青鵬軟膏(20 g，國藥準字Z54020140)治療，取適量膏劑3～5 g涂于患部，配合自主按摩或加用熱毛巾外敷，2次/d。

2.2 觀察組：患者接受PKP手術后，在對照組基礎上予四神煎加減治療。四神煎組方主要為：生黃芪60 g，石斛、金銀花(后下)各30 g，川牛膝15 g、遠志10 g。辨證加減：濕熱證加薏苡仁30 g，黃柏、蒼術各10 g；虛寒證加細辛3 g，桂枝、地龍各10 g；瘀血證加紅花、桃仁、地龍各10 g。水煎服，1劑/d，分早晚兩次頓服。兩組患者均于術后第1 天起接受治療,并且連續治療1個月。

3 觀察指標 疼痛程度評估：于術前、術后1周和術后1個月時，采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[4]，總分0～10分，分值越低提示疼痛越輕。骨折愈合指標：于術前和術后1個月時，行胸腰椎正側位片檢查，記錄兩組患者受傷椎體Cobb角及受傷椎體前緣高度，并采用放射免疫分析法測定血清骨鈣素水平。藥物不良反應：記錄兩組患者治療期間出現的藥物不良反應發生情況，包括血、尿常規、肝腎功能、皮膚情況、胃腸道反應及頭暈頭痛等。

結 果

1 兩組患者手術前后VAS比較 與術前比較，兩組患者術后1周及術后1個月的VAS評分均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。組間比較，術后1周及術后1個月時，觀察組患者的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后VAS評分比較(分)

2 兩組患者手術前后Cobb角及傷椎前緣高度比較 與術前相比，兩組患者術后1個月的Cobb角明顯減小，傷椎前緣高度明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)。組間比較，術后1個月時，觀察組患者的Cobb角小于對照組，傷椎前緣高度明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后Cobb角及傷椎前緣高度比較

3 兩組患者手術前后骨鈣素指標比較 術前觀察組和對照組患者的骨鈣素分別為(2.21±0.57)μg/ml、(2.13±0.59)μg/ml，組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月時，觀察組和對照組患者的骨鈣素分別為(4.69±1.12)μg/ml、(2.46±0.66)μg/ml，觀察組高于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

4 兩組患者藥物不良反應比較 治療期間，兩組患者的血、尿常規及肝腎功能均未發現明顯異常，僅部分患者出現局部皮癢、頭暈及惡心癥狀，停藥后均自行緩解。兩組患者在局部皮癢、頭暈及惡心方面的不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應比較[例(%)]

討 論

近年來，隨著我國老年人口的不斷攀升，老年骨質疏松癥患者日益增多，胸腰椎壓縮性骨折作為其常見的并發癥之一，嚴重影響患者的生活質量[5]。研究顯示，PKP術能有效增大傷椎強度、促進傷椎解剖結構恢復，且其創傷小、手術時間短，因而受到臨床廣泛認可[6]。盡管患者經PKP術治療后疼痛感有所減輕，但術后仍會殘留腰背部疼痛癥狀，因此尋找一種合適的方法改善PKP術后疼痛、促進骨折愈合十分重要。

中醫認為，骨質疏松癥屬于“骨痹”“骨枯”等范疇，患者因脾虛腎虧，氣血生化無源，因而血液運行不暢，影響骨質生成，治療此類患者的原則應以補益肝腎、續骨鎮痛為主[7-8]。四神煎出自《驗方新編·腿部門》，由遠志、川牛膝、石斛、金銀花、黃芪組成，遠志能蠲痰消腫，豁痰強筋；川牛膝歸于肝、腎經，具有逐瘀通經、活血通脈等功效；石斛能活血化瘀、強陰益精，提升機體免疫力等；金銀花清熱解毒消腫；黃芪屬于四神煎中的重用藥物，不僅能固表止汗，還有利于扶助正氣，統領諸藥，諸藥合用不僅具有扶正之功，還能益氣養陰、補益肝腎、活血消腫[9-11]。李治斌等[9]應用四神煎加減治療膝關節鏡術后患膝腫痛效果明顯，本研究應用四神煎加減治療PKP術后疼痛發現了類似效果。結果顯示，觀察組患者術后各時間點的VAS評分均明顯低于術前及對照組，且觀察組術后1個月時的Cobb角及傷椎前緣高度情況明顯優于對照組，提示四神煎加減聯合青鵬軟膏治療有助于減輕患者術后疼痛，促進傷椎解剖結構恢復?；颊逷KP術后出現疼痛主要是因為骨折后復位不良脊柱后凸畸形未能完全糾正，椎小關節間力學平衡變化失穩，使得小關節處脊神經后支的末梢神經受到異常刺激，造成脊柱兩側軟組織處于緊張痙攣狀態，繼而引發疼痛[12-13]。其次，患者外傷及手術創傷可能會加重傷椎周圍腰背筋膜的損傷，PKP術治療僅糾正了傷椎強度及結構，患者腰部病變周圍的軟組織并未得到治療，且骨折后傷椎局部大量釋放局部炎性因子、氧自由基等，刺激神經，因而患者感到疼痛逐步加重[14]?，F代藥理學研究顯示，遠志能作用于中樞神經，發揮消散癰腫的功效，且兼具祛痰、抗菌等功效[15]；而金銀花能清熱解毒、疏熱散邪，對于預防和控制急性期感染炎癥具有良好功效[16]?；颊叻盟纳窦搴?，有助于調節機體炎癥水平，改善應激反應，從而緩解疼痛，促進骨折部位恢復。

為進一步探討四神煎加減聯合青鵬軟膏對骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者骨折愈合情況的影響，本研究分析了兩組患者骨鈣素水平。骨鈣素則是一種非膠原蛋白，由成骨細胞合成、分泌，在調節骨代謝中扮演重要角色，其對于判斷骨代謝情況具有重要意義。本研究結果顯示，對照組患者手術前后的血清骨鈣素水平無明顯變化，提示PKP術后經青鵬軟膏治療未能改善患者骨代謝情況，但觀察組患者術后血清骨鈣素水平明顯上升，提示給予四神煎加減治療后，患者的骨質疏松癥狀得以明顯改善?，F代藥理學研究顯示，活血化瘀類藥物有利于促進成骨細胞增殖，抑制骨吸收，改善患者骨代謝情況，同時四神煎組方中的臣藥牛膝，具有強筋健骨、祛瘀固本、養陰壯陽之效，與石斛合用，能生津清熱，不僅有利于緩解術后疼痛，還能夠避免骨質流失，促進骨折愈合[17-18]。此外，與對照組相比，觀察組患者各藥物不良反應發生率未見顯著升高，提示四神煎加減聯合青鵬軟膏安全性較好。

綜上所述，四神煎加減聯合青鵬軟膏能減輕骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者術后疼痛程度，改善骨代謝及骨密度情況，促進骨折愈合，且安全性較好。