腎炎1號方聯合西藥治療腎病綜合征療效及對患者凝血指標、免疫功能的影響*

蔣春波，於佳煒，林 靜，朱云潔，周 嵐，張 莉，金偉民

1.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院腎內科(蘇州 215009)；2.復旦大學附屬中山醫院腎內科(上海 200323)

腎病綜合征(Nephrotic syndrome,NS)是腎內科常見病、多發病[1]，以大量蛋白尿伴低蛋白血癥為主要臨床表現[2]。目前西醫主要以糖皮質激素、免疫抑制劑為主要治療手段，然而激素、免疫抑制劑的使用常常會帶來機體免疫功能低下易合并感染、骨質疏松、水電解質紊亂等副作用，同時也容易發生激素依賴、抵抗甚至復發等不良反應[3]。腎炎1號方是吳門醫派學術傳承指導老師金偉民教授針對慢性腎臟病“氣虛濕阻”的病機特點所創制，目前已成為蘇州市中醫醫院的院內制劑。我們團隊前期研究發現，腎炎1號方能改善阿霉素腎病大鼠的蛋白尿，減輕足細胞損傷[4]。同時，我們在臨床中也發現了腎炎1號方聯合西藥治療腎病綜合征，能提高臨床療效，改善機體免疫功能、凝血指標。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月在蘇州市中醫醫院門診或住院診治的腎病綜合征患者共52例，采用隨機數字表法進行分組，分為對照組和治療組。對照組：26例，女10例，男16例；平均年齡(42.18±8.25)歲；平均病程(21.63±8.39)個月。治療組：26例，女11例，男15例；平均年齡(40.87±9.16)歲；平均病程(24.19±9.52)個月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。參照《內科學》第三版中腎病綜合征的診斷標準[5]：蛋白尿>3.5 g/24 h，低蛋白血癥(血清白蛋白<30 g/L)，高脂血癥，水腫。中醫辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]。氣虛濕阻證：主證見乏力腰酸，尿少肢腫，納差腹脹，舌質淡，體胖大，苔白膩或黃膩，脈細或脈滑數；次證見面色晦暗，肌膚甲錯或肢體麻木，甚或有胸腹水，大便溏，舌淡，脈緩或澀滑。病例排除標準：合并有嚴重心肺功能不全、血液系統疾病、代謝系統疾病者；嚴重高血壓不能控制者；已行透析治療或其他治療者；不遵醫囑按時服藥者；精神病患者等影響療效判斷的人群；未能按規定接受治療者；受試過程中出現病情加重或嚴重不良反應而終止試驗者。

2 治療方法 對照組、治療組患者均予以基礎治療。基礎治療包括：對癥降壓、降糖、利水消腫、維持水電解質及酸堿平衡、抗感染等。

2.1 對照組：在基礎治療上，給予西醫常規治療[7]。醋酸潑尼松片1 mg/(kg·d)，晨起頓服，服用8周后逐漸減量，每周減5 mg，療程為3個月。

2.2 治療組：在基礎治療及對照組治療的基礎上，加用腎炎1號方治療。腎炎1號方具體方藥如下：黨參、百花蛇舌草、石韋、生薏苡仁、車前草、丹參各30 g，蒼術、白術、當歸、川芎各10 g，茯苓、蜀羊泉、豬苓各15 g，黃芩、益母草各20 g。隨證加減：肝氣郁結者，加柴胡6 g，川芎、佛手各10 g；痰濕甚者，加制半夏、蘇梗各10 g；濕熱甚者，加虎杖、六月雪、土茯苓各15 g；瘀血甚者，加三棱、莪術、僵蠶各10 g。所有中藥材均購自蘇州市中醫醫院中藥房，諸藥水煎，1劑/d，溫藥分服，早晚各1次，兩組療程均為3個月。

3 觀察指標 血脂指標：血清總膽固醇(Serum total cholesterol，CHOL)、甘油三酯(Triglyceride，TG)。腎功能指標：尿素氮(BUN)、Scr、Alb、24 h尿蛋白定量(24-hour urlne protein quantification,24 h Upr)。凝血/纖溶指標：纖維蛋白原(Fibrinogen，Fg)、D-二聚體(D-Diner，D-D)。血清免疫學指標：補體C3、補體C4、IgA、IgG、IgM。中醫證候量化積分標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]擬定。乏力腰酸，面肢腫脹，納差食少，大便溏、夜尿多，舌質淡邊有齒痕，苔白膩或黃膩，脈細或脈滑數；分別按癥狀無、癥狀輕微、癥狀明顯、癥狀較重難以忍受記為0分、1分、2分、3分。

4 療效評價 參照《腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要》[7]進行判定。完全緩解：24 h尿蛋白定量≤0.2 g，血Alb≥35 g /L，臨床癥狀或體征基本消失。顯著緩解：24 h尿蛋白定量<1 g，35 g /L>血Alb>30 g /L，臨床癥狀或體征明顯改善。部分緩解：24 h尿蛋白定量1～3 g，血Alb 有改善，臨床癥狀或體征有改善。無效：24 h尿蛋白及血 Alb無改變，臨床癥狀或體征無改善。總有效=完全緩解+顯著緩解+部分緩解。安全性指標:血常規、尿常規、糞常規、肝腎功能、電解質、心電圖、不良事件。

結 果

1 兩組患者治療前后血脂、腎功能指標比較 與治療前相比，兩組治療后24 h Upr、CHOL、TG均下降，兩組治療后血清Alb均上升，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組治療后比較，治療組治療后24 h Upr、CHOL、TG、Scr均低，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血脂、腎功能指標比較

2 兩組患者治療前后凝血及纖溶指標比較 與治療前比較，兩組治療后D-D及Fg均下降，組內比較差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，治療組治療后Fg、D-D水平均更低，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血及纖溶指標比較

3 兩組患者治療前后血清免疫學指標比較 與治療前比較，對照組治療后補體C3、C4，及IgA、IgG、IgM組內差異無統計學意義(P>0.05)。治療組治療后補體C3升高，組內差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組治療后比較，治療組治療后補體C3升高明顯，組間差異有統計學意義(P<0.05)。補體C4，及IgA、IgG、IgM組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清免疫學指標比較(g/L)

4 兩組患者治療前后臨床療效比較 對照組總有效率為76.92%，治療組總有效率為88.46%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后臨床療效比較[例(%)]

5 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 與對照組治療后比較，治療組乏力腰酸、面肢腫脹、納差食少、大便溏夜尿多、舌苔脈象評分均低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后中醫證候積分比較(分)

討 論

腎病綜合征發病機制復雜，目前尚未完全闡明，但普遍認為其是一種免疫介導的炎癥反應，與機體免疫功能紊亂密切相關[8-9]。大量蛋白尿是腎病綜合征的主要臨床表現，在腎病綜合征的發展過程中，免疫球蛋白從尿液中大量丟失，使患者機體免疫力下降易合并感染，同時由于治療過程中糖皮質激素及免疫抑制劑的使用，造成腎病綜合征患者的免疫功能進一步降低。因此，腎病綜合征患者免疫功能的研究，對探索其發病機制、提高臨床療效以及預后判斷具有重要意義。低蛋白血癥是腎病綜合征的又一主要臨床特征，低蛋白血癥可導致機體高凝狀態發生，易形成微血栓，影響腎臟血供，在腎臟內形成“微癥瘕”，造成管腔阻塞、組織缺氧缺血、纖維組織增生等病理變化，其最終結局是腎臟纖維化的發展，從而促進腎小球局灶性、節段性硬化的發生[10-11]。

腎病綜合征，責之于中醫學，大多屬于“水腫”“腎風”“虛勞”等范疇。大多醫家認為，本病病性虛實夾雜，病機主屬本虛標實，其中脾腎虧虛為本，濕熱瘀毒互結為標，虛實夾雜，造成本病病程纏綿，病情反復難愈。祖國醫學認為脾主運化升清，若脾氣虧虛，則氣機統攝失常，無力固攝精微物質，致其外泄，是為蛋白尿。腎主封藏，若腎氣不足，藏精功能失職，此為蛋白尿發生發展的重要原因。吳門醫家素來重視“濕邪致病”“久病入絡”學說，《臨證指南醫案》指出：“初為氣結在經，久則血傷入絡”，《醫方考》有云：“下焦之病，責于濕熱”，《血證論》則曰：“瘀血化水，亦發水腫是血病而兼水也”。金偉民教授熟讀吳門醫派典籍，將“濕邪致病”“久病入絡”學說運用于腎病綜合征治療領域又多有發揮，正是基于此，創制了腎炎1號方。方中黨參、白術、蒼術、茯苓健脾益氣，燥濕利水，能培補機體正氣，強健脾胃運化升清功能，固攝精微物質；生薏苡仁、黃芩、蛇舌草、車前草、石韋、豬苓、蜀羊泉清化三焦濕熱，解毒利濕消腫；益母草、丹參、當歸、川芎活血利水，養血祛瘀。諸藥合用，培土治水，解毒利濕，活血補血，在培補機體正氣的同時能蕩滌腎絡濕毒瘀濁，共奏培本清源之效。現代藥理研究表明，健脾益氣的黨參、白術、茯苓能通過調節血IgG、IgA水平來提高機體的免疫功能[12-14]。黃芩、石韋、蛇舌草、車前草、豬苓有抗炎、抗氧化、增強免疫活性的作用[15-18]；益母草、當歸、丹參、川芎能降低血膽固醇，改善腎臟微循環，抗血小板聚集，防止微血栓形成，保護血管內皮細胞，抗腎纖維化等作用[19-21]。

在本研究中，我們發現腎炎1號方能降低腎病綜合征患者的纖維蛋白原、D-二聚體水平，提高補體C3的水平，筆者推測與其健脾益腎、解毒利濕、活血補血的功效相關。腎病綜合征是免疫介導的炎癥反應，機體免疫功能紊亂是其致病的主要原因，如何進行有效的免疫調節阻斷其免疫炎癥反應是治療的關鍵所在。“扶正祛邪”是中醫學認識疾病、治療疾病的特色和優勢所在，腎炎1號方主要是以培補機體正氣、解毒利濕活血進行組方，體現的正是“扶正祛邪”“培本清源”之意，這與提高機體免疫功能、抗阻炎性反應機理是相通的。在本研究中，我們發現腎炎1號方聯合西藥治療能更好地控制蛋白尿、升高血清白蛋白水平、降低血清膽固醇、調節機體體液免疫紊亂、改善患者的高凝狀態和臨床癥狀。