五色培元固本膏對維持性血液透析患者細胞免疫功能的影響*

張 玲，張太君,黎 穎，丁偉森，熊維建，鐘 錦，駱 言

重慶市中醫院(重慶 400021)

感染是血液透析常見并發癥之一,據我國透析和腎移植登記系統報告，我國每年死于終末期腎病的患者多達100萬，感染是第二位死因[1]。研究表明細胞免疫功能低下是維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者發生感染的主要原因之一[2-3]。中醫認為，免疫功能低下或失調是“正虛”的表現，補益正氣可以改善或調節免疫狀態,正氣與肺脾腎關系密切，腎主骨生髓是正氣之根，肺主一身之氣是正氣之旗，脾為氣機升降樞紐是正氣之源。基于此理論的中藥或復方制劑對于增強機體免疫免疫功能的作用不斷被報道[4-5]。血透患者病機為本虛標實，病位為脾腎，多見肺脾腎虧虛或失調，易見免疫功能低下及合并多種并發癥,故補益肺脾腎可以改善血透患者的免疫狀態。五色培元固本膏是在繼承我院國醫大師鄭新教授經驗方基礎上吸取國內名家臨證經驗的優化處方，在我科長期臨床觀察中發現五色培元固本膏對改善MHD患者免疫功能有良好療效。故本研究擬觀察五色培元固本膏對MHD患者細胞免疫功能的影響，探討其機制。

資料與方法

1 一般資料 90例MHD患者均來自2018年3月至2019年3月我院血液凈化中心，應用簡單隨機化分法分成兩組，對照組和治療組，各45例；20例健康志愿者作為正常組。對照組：男17例，女28例；年齡18～75歲，平均年齡(42.8±14.9)歲；透析時間12～126個月，平均(37.1±8.7)個月；原發病為慢性腎小球腎炎(臨床診斷)28例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病5例，多囊腎2例。治療組：男20例，女25例；年齡18～75歲，平均年齡(41.5±13.6)歲；透析時間12～124個月，平均(37.8±8.3)個月；原發病為慢性腎小球腎炎(臨床診斷)31例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病5例，多囊腎1例。正常組：男9例，女11例；平均年齡(41.9±11.5)歲。三組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會審批通過。診斷標準：慢性腎臟病診斷符合改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)慢性腎臟病分期中G5期診斷標準，并接受血液透析患者。中醫診斷標準：參照我國《中醫臨床診療術語疾病部分》；中醫辨證分型、癥狀及積分標準參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導原則》中脾腎氣虛型。主癥：食少納呆，腰膝酸軟。次癥：倦怠乏力，氣短懶言，脘腹脹滿，大便不實，口淡不渴。舌脈：舌淡有齒痕，脈細數。主癥必備，次癥2項，結合舌脈。病例納入標準：符合上述診斷標準，血液透析≥1年；年齡18～75歲；患者依從性好，病情穩定；均簽署知情同意書。排除標準：伴發各種嚴重并發癥；心、腦、肝和造血系統等嚴重原發性疾病者；現進行免疫治療或有活動性免疫疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組:常規給予一般治療，包括低鹽低磷優質蛋白飲食控制，控制血壓、血糖，糾正貧血，糾正礦物質及骨代謝異常等。血透治療：采用血液透析機(Fresenius4008B型或4008S型)、聚砜膜透析器(Bbraun,HIPS 15型或LOPS 15型)，透析液鈉濃度138 mmol/L，透析液流量為500 ml/min，血流量為200～300 ml/min，3.5～4 h/次，每個月2次治療。開始研究前1個月停用對免疫功能有影響的任何藥物。觀察期間不使用中藥制劑。連續治療3個療程。

2.2 治療組:在對照組治療基礎上予五色培元固本膏。藥物組成：生地黃20 g，白術、紅景天、當歸各15 g，防風、枳殼各12 g，黃芪30 g，靈芝10 g。上述藥物由我院藥劑科煎制成清膏，1劑/d(1劑中藥濃縮為3包，每包20 ml,3包/d),30 d為1個療程，連續服用3個療程。

3 觀察指標 流式細胞儀檢測T淋巴細胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。ELASA法檢測白介素-2(Interleukin-2，IL-2)和可溶性白介素-2受體(Soluble interleukin-2 receptor，sIL-2R)水平。中醫臨床癥狀積分：無癥狀為0分，偶有癥狀為2分，癥狀常出現為4分，癥狀嚴重且頻繁為6分；主、次癥按無、輕、中、重度分別記0分、1分、2分、3分。

4 療效評價 參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導原則 》對療效進行評價。顯效：臨床癥狀基本緩解。有效：癥狀減輕。無效：臨床癥狀無減輕。總有效率 =(顯效+有效)/總例數×100%。

結 果

1 三組患者T細胞亞群的變化 治療前與正常組相比較，對照組、治療組的CD4+和CD4+/CD8+表達水平明顯下降，CD8+T表達水平顯著上升，差異有統計學意義(P<0.05)，說明血透患者細胞免疫功能低于健康人。治療3個月后，與對照組比較，治療組CD4+、CD4+/CD8+表達水平升高，CD8+表達水平降低，差異有統計學意義(P<0.05)。治療3個月后，治療組與正常組的CD4+、CD4+/CD8+表達水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療組CD8+表達水平升高，與正常組比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療3個月后，對照組的CD4+、CD4+/CD8+水平降低，CD8+表達水平升高，與正常組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結果說明五色培元固本膏可以提高血透患者的細胞免疫功能，接近或達到健康人水平，常規血液透析治療對于血透患者的免疫功能無明顯改善作用。見表1(圖1)。

表1 各組患者T細胞亞群變化情況

圖1 治療組流式細胞儀檢測結果

2 三組患者IL-2和sIL-2R表達水平的變化 治療前與正常組相比較，對照組和治療組IL-2表達水平較低，sIL-2表達水平較高，差異有統計學意義(P<0.05)。治療3個月后，治療組與對照組相比較，治療組IL-2水平升高更多，sIL-2表達水平降低更多，差異有統計學意義(P<0.05)。治療3個月后，治療組與正常組的sIL-2、IL-2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組的sIL-2、IL-2表達與正常組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組IL-2和 sIL-2含量表達變化(pg/ml)

3 對照組與治療組臨床療效比較 治療組顯效27例、有效12例、無效6例，總有效率為86.67%。對照組顯效8例，有效20例、無效17例，總有效率為62.22%。兩組總有效率比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。

4 對照組與治療組治療前后中醫臨床癥狀積分比較 治療前，治療組中醫臨床癥狀積分(19.58±4.21)分、對照組(18.34±3.24)分，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個療程后，兩組患者中醫癥狀積分均較治療前下降，治療組為(10.62±2.96)分、對照組為(17.64±3.85)分，治療組下降較對照組更顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

MHD患者存在以細胞免疫缺陷為主的免疫功能缺損，主要表現在T淋巴細胞凋亡導致的外周T淋巴細胞數量減少及功能降低，淋巴細胞壽命縮短，淋巴細胞的轉化受到抑制以及T淋巴細胞活性被抑制，IL-2等細胞因子活性明顯降低[6]。免疫系統的平衡有賴于T輔助細胞(Th)和T抑制細胞(Ts)的相互制約，CD4+是主要Th細胞，主導細胞免疫，協助B淋巴細胞進行分化和產生抗體；CD8+T淋巴細胞通過釋放分泌可溶性介質下調體液免疫和細胞免疫；CD4+、CD8+T淋巴細胞平衡是免疫穩定的中心環節，因此測定兩者比值，可以初步評估機體免疫狀態[7-8]。本研究發現，MHD患者機體處于免疫功能抑制狀態。IL-2主要由CD4+T淋巴細胞產生，能激活NK細胞，促進T細胞穿孔素、γ-干擾素等細胞因子的表達，提高機體特異性免疫應答[9]。sIL-2R是膜結合形式IL-2Rα鏈的脫落物，可與膜表面IL-2R(mIL-2R)競爭結合IL-2，封閉IL-2對靶細胞的作用，從而抑制細胞免疫功能，當免疫低下時升高，與病情呈正相關[10]。本研究也證實治療前與正常組相比較，對照組和治療組IL-2表達水平下降，而sIL-2表達水平顯著升高，這與其他學者結果一致。

慢性腎衰屬于中醫學“癃閉”“關格”“虛勞”“水腫”等范疇，既脾腎功能失常,水液代謝障礙,濕濁氮質潴留，故慢性腎衰病機為正虛邪實。血透患者因臨床表現的多樣性，病因病機不完全等同于慢性腎衰，通過現有文獻的總結，其虛證以脾腎(氣)陽虛多見。因患者臟腑虛衰，衛氣不固，外邪易湊。中醫“免疫”一詞首見于《免疫類方》，意為“免除瘟疫”，既機體對感染有抵抗力，這與現代醫學認識一致。祖國醫學對免疫的認識在古醫籍中有不少記載，《黃帝內經》提出“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”，認為“正氣”是機體對疾病的抵御能力，腎氣、衛氣、真氣均是正氣的一部分，“正虛”是疾病發生的內在因素，多表現為肺脾腎氣虛。中醫也強調脾腎功能在疾病治療中的重要作用[11]，張仲景的“四季脾旺不受邪”、張景岳的“窮必及腎”均強調了健脾補腎是機體免疫增強的重要方法。鄭新老教授在長期臨床實踐中發現，血透患者不僅存在脾腎虧虛，多年慢性病程已耗傷精血，單純使用玉屏風散益氣補中、提高免疫力效果較差，立足脾腎的同時，應兼顧臟腑精血的調和。鄭老結合血透患者的病機特點，以中醫免疫理論為基礎，結合現代藥理學，以白術、防風、紅景天、黃芪、當歸、靈芝、枳殼組方，制成五色培元固本膏。重用白術益氣健脾，黃芪益氣固表，防風祛風泄邪，當歸補血活血，枳殼行氣寬中，紅景天補氣養心，諸藥同用，固本而不礙邪，祛邪而不傷正。全方側重肺脾腎，精血互化、氣血并調、升降并用、固本培源。現代中藥研究也證實，中藥可以通過多途徑調節免疫。梁敏等[12]發現健脾益腎養陰復方(黨參、茯苓、白術等)可以提高患者的CD4+T淋巴細胞、CD4+/CD8+水平，改善糖尿病腎病血透患者的免疫功能。鄭娜等[13]發現尿毒清聯合組合型人工腎可以增強糖尿病腎病維持性血液透析患者的細胞免疫功能。藥效學研究表明，黃芪含多糖、黃酮等多種活性成分，能促進抗體生成和免疫反應，黃芪皂苷Ⅱ可以介導T細胞活化[14]。靈芝的靈芝多糖、靈芝三萜類等多種活性成分協同，通過調節細胞免疫、抗氧化、清除自由基等作用，對多系統疾病有較好的防治作用[15]。紅景天的提取物紅景天甙能提高小鼠T淋巴細胞活化抗原 CD69的表達水平,促進T淋巴細胞的體外活化和增殖[16]。本研究結果證實五色培元固本膏可以通過提高T淋巴細胞CD4+/CD8+比值，進而上調IL-2蛋白表達水平并下調sIL-2蛋白表達水平，改善患者的細胞免疫功能。維持性血透患者久病體虛，臨床多有食少納呆，腰膝酸軟，體倦乏力等癥狀，我們認為正是臟腑功能失調的外在表現，符合五色培元固本膏的治療證型。經3個月的對照觀察，結果表明，與對照組相比較，服用五色培元固本膏的治療組，患者臨床癥狀有明顯改善。

五色培元固本膏切中慢性腎衰MHD患者病機，有健脾補腎、扶正祛邪之功，增強機體免疫功能，防治MHD患者感染等并發癥，提高生活質量，對MHD患者具有較高的臨床應用價值。但本研究樣本量較小，需大樣本臨床觀察進一步證實，其機制也待探索。