獨活寄生湯聯合中藥熏蒸治療強直性脊柱炎療效研究*

劉 波，王向陽，王靖博，蘇小強，胡興律，關海英，姜春峰，唐遠山

西安市中醫醫院(西安 710021)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一種免疫性疾病，以累積中軸骨骼為主，特別是骶髂關節，一般男性發病率高于女性，其發病原因尚不明確，主要認為與遺傳、環境、感染、自身免疫有關[1-2]。目前對于強直性脊柱炎仍不能完全根治，西醫治療以口服非甾體抗炎藥物控制癥狀，改善預后為主，但長期服用易出現毒副反應[3]。中醫認為“諸肢節疼痛,身體尪羸”，指的就是關節肢體變形彎曲、身體衰弱、活動受限的疾病，稱之為“尪痹”[4]。現階段，我國中醫藥研究人員在強直性脊柱炎的病因病機、臨床用藥及功能鍛煉等多個方面做了大量工作，但綜合相關文獻發現，運用單一方法較多，而聯合治療方法相對較少[5]。本次研究在運用獨活寄生湯基礎上聯合中藥熏蒸治療強直性脊柱炎，治療上以整體觀念為主，為本病治法開拓新思路。

資料與方法

1 一般資料 64例患者均來自2017年1月至2019年3月我院脊柱一病區強直性脊柱炎患者，隨機分成兩組。對照組：32例，男25例，女7例；年齡21～49歲，平均年齡(35.29±3.04)歲；平均病程(4.21±1.51)年；人 類 白 細 胞 分 化 抗 原 B27(HLA-B27)陽性21例。研究組：32例，男21例，女11例；年齡23～51歲，平均年齡(36.18±2.19)歲；平均病程(5.21±1.27)年；人 類 白 細 胞 分 化 抗 原 B27(HLA-B27)陽性23例。兩組患者男女比例、年齡、病程等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經本院倫理委員會批準后開展，患者及家屬簽署知情同意書。診斷標準：參照美國風濕病學會1984年修訂的紐約標準[6]、《實用中醫風濕病學》[7]、《中醫臨床診療術語·證侯部分》；寒濕犯腰證的診斷標準：以腰胯痛，晨僵，脊柱運動不利，畏寒喜暖，腿膝酸軟或疼痛，遇寒則重，遇熱則緩為主癥，舌淡苔白或白膩，脈沉弦或細，或小[8]。排除標準：合并骶髂關節炎、骨關節炎及軟骨性關節炎等其他風濕疾病；有嚴重心血管疾病、高血壓及冠心病者；嚴重肝腎功能障礙；精神異常；藥物過敏；妊娠及哺乳期婦女等。

2 治療方法

2.1 研究組：采用中藥內服聯合中藥熏蒸治療。獨活寄生湯：獨活、桑寄生、杜仲、秦艽、茯苓、防風、白芍、牛膝、黨參各12 g，熟地黃20 g，當歸、川芎、桂枝各10 g，細辛3 g，炙甘草6 g。對于伴有寒邪盛者可加附子10 g；伴有惡心嘔吐患者可加半夏、生姜各10 g；伴有濕邪重者可去熟地黃、加蒼術10 g。煎藥前浸泡30 min，加水1.0～1.2 L，第1遍煎煮時間15 min，第2遍煎煮時間20 min，兩遍藥汁混合煎至200～300 ml，分為早晚飯后溫服，1劑/d，所有患者均連續治療12周。中藥熏蒸：制草烏、制川烏、艾葉、膽南星各15 g，乳香、沒藥各10 g，煮沸20 min后倒入熏蒸床，患者平臥于熏蒸床，腰背部皮膚裸露貼于熏蒸床出氣口，溫度調節38～45 ℃，時間每次不宜超過30 min，以20 min為佳，1次/d，7 d為1個療程，療程間隔休息1 d，連續治療12周。

2.2 對照組：給予口服柳氮磺胺吡啶片(國藥準字:H31020450)3次/d,0.75 g/次，飯后頓服。美樂昔康片(國藥準字H20010108)1次/d,7.5 mg/次，飯后頓服。連續治療12周。

3 觀察指標 參考Bath強直性脊柱炎病情活動指數(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index，BASDAI)評分，BASDAI≥4為活動受限，反之為緩解。Bath強直性脊柱炎功能指數(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index，BASFI)評分包括10個常規運動，評分0～100分，評分越高表示功能指數越好。評價兩組治療前后關節功能及活動情況。評價分數為0～10分，10分表示不適程度非常嚴重，0分表示無不適[9]。檢測炎癥因子血沉(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)、超敏C反應蛋白(High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)。

4 療效評價 比較兩組治療前后生化指標，體征及臨床表現，分為顯效、有效、無效。顯效：實驗室指標下降，臨床癥狀緩解明顯。有效：實驗室指標輕度下降，臨床癥狀稍緩解。無效：實驗室指標無明顯波動，臨床癥狀緩解不明顯。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 研究組顯效率、總有效率均高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后BASDAI、BASFI評分比較 強直性脊柱炎患者治療前的各項指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組BASDAI、BASFI評分均較治療前降低，且研究組評分低于對照組，比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后 BASDAI、BASFI 評分比較(分)

3 兩組患者治療前后ESR、CRP比較 兩組患者治療后ESR、CRP均較治療前降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后，研究組較對照組兩項下降更明顯，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后ESR、CRP比較

4 兩組患者臀地距、晨僵時間比較 兩組患者治療后臀地距、晨僵時間均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后研究組較對照組下降更明顯，組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表 4。

表4 兩組患者治療前后臀地距、晨僵時間比較

討 論

強直性脊柱炎應屬中醫“尪痹”病，《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。“痹”之涵義多泛指風寒濕外邪所致氣血經脈阻塞不通，該論點為后世醫家認證痹病奠定了根基。《醫學入門》云：“痹者，氣閉塞不通流也，或痛癢，或麻痹，或手足緩弱。”尪痹指的就是局部關節形態改變，走樣、骨質增生破壞的痹病，這一病名首先由焦樹德教授提出，其病機特點如下。“尪痹之癥”內部侵襲，不易根除，“如膠似漆”般黏著、頑固。各醫家對黏著不去病邪的認識是“風邪入侵骨骺，如膠入體”，《素問·痹論篇》：“其風氣勝者，其人易已也”“痹中風氣”致病往往較之濕邪更為難除，甚者伴其終身。“尪痹之癥”是經脈凝澀，久病化痰致瘀。“尪痹之癥”不但直中臟腑筋骨，而且暗中損耗氣血精微。“痹癥”首犯在關節、筋骨等深層部位，對于肌肉和皮膚同樣侵襲，罹病日久風寒濕外邪可損傷經絡、臟腑形成經絡臟腑痹，而邪阻經絡臟腑良久不去，必耗傷精微，多見全身乏困，形體羸弱，肢體無力，頭昏心悸，腰膝酸軟，面色恍白，脈沉細弱等證，均為肝腎虧虛、氣血虧虛之證。就“痹之邪氣”自身而言并無寒熱虛實偏盛，當是與九種體質相關，陽勝則熱，陰勝則寒，邪氣盛則實，精氣奪則虛。故可分清寒熱虛實。治療過程當中，無論早期、中期和后期，均采用補腎活血、通絡。《素問·逆調論》云：“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁且不用。”其屬正虛邪實，治宜扶正驅邪兼顧，既應祛風散寒，又當補益肝腎。經過我們臨床長時間觀察，獨活寄生湯對痹病治療效果較好。該方源自《備急千金要方》，為治療久痹肝腎兩虛，氣血不足之慣用方。其證因感受風寒濕邪，日久不愈，累積肝腎，耗傷氣血所致。風寒濕之邪侵襲肌表，附著肌肉歷節，氣血不暢，故見腰膝痹痛、紅腫，久病屈伸不利，或麻木不仁。其中《素問·痹論》所著：“痹在于骨則重，在于膝則不仁。”肝主筋，腎主骨，肝腎同源，邪留筋骨，長此以往定會損肝傷腎，氣血消耗。本方君藥、主藥為獨活，辛苦微溫，擅祛風除濕，行氣為通，尤以通利腰膝，下行腿足，善治頭風頭痛，腰膝腿足濕痹。臣藥為細辛、防風、秦艽、桂心；細辛性辛，溫，有小毒，歸心肺腎經，入少陰腎經，手太陰肺經，手少陰心經，辛香走竄，辛陽化郁，直達巔頂，通利九竅，尤善祛風除寒、并止痛之功更甚，細辛雖為臣藥，但其能治久寒；防風祛風解表，秦艽祛風除濕、通絡止痛，兩者皆為“風中之潤藥”；桂枝調和營衛，解表散寒，溫通經脈；君臣互參，增強祛風寒濕邪之力。風寒濕三邪久病致肝腎不足，氣血虛弱，佐以牛膝、桑寄生、杜仲之強筋壯骨、補肝益腎，舒利關節等功用之藥；且桑寄生兼有祛風除濕，牛膝伴有活血化瘀之功效，三者并用使補腎、活血、祛風濕合為一體，標本兼顧、攻補兼施；白芍善調陰血，能益陰護中，緩急止痛，桂枝能振奮脾陽，二者營衛互通，共奏通調血脈；芍藥、甘草更有緩急止痛之功。當歸、川芎、地黃、黨參、茯苓、甘草，補氣養血，具有補肝腎、強筋骨、益氣血之功。甘草調和諸藥，兼使藥之用。川烏、草烏功效為祛風除濕，溫經散寒是風寒濕痹癥的上品，偏宜于風濕痹痛中寒濕偏盛，治寒濕侵襲，歷節疼痛、不可屈伸者。乳香、沒藥為骨傷科中活血、行氣常用配對藥物，是活血化瘀最強品之一。蟲散結消腫，專走經絡，更達祛風散寒之功。藥理學研究發現，黃柏、防風對細胞免疫及抗炎都有明顯的作用，茯苓對細胞的免疫機制能夠有效抑制，其提取物對炎性物質有著良好的抑制作用[10]。

目前研究發現獨活寄生湯治療強直性脊柱炎主要體現在以下三個方面。抗炎止痛：炎性疼痛是強直性脊柱炎的主要臨床表現，獨活寄生湯能使血管通透性降低且ESR、CRP明顯改善，以達到止痛的功效[11]。免疫系統：降低免疫活性細胞分泌的細胞因子[12]。抑制骨代謝：抑制破骨細胞，減緩骨代謝，有助于骨骼的修復和重建[13]。本次研究結果表明，患者治療后、CRP、ESR、ASDAI評分、ASFI評分、臀地距、晨僵時間均低于西藥常規治療。充分說明了中醫經典方劑獨活寄生湯聯合中藥外用治療強直性脊柱炎，能明顯改善患者關節、頸、腰背部疼痛及活動度等癥狀，抑制關節炎癥，提高其臨床療效，改善生活質量[14-17]。通過本觀察我們認為正氣不足是本病的重要內因，應扶正祛邪。因邪氣雜至，活血、通絡、利水、補血等治法應相互兼顧，“治風先治血，血和風自滅”和血為要；水濕祛，脾健運方能勝濕；瘀血除，經絡通，則痛消。故益氣養血、滋補肝腎、健脾化濕扶正體現國醫大師高上林老先生“和”法思想之“補而和者”。