止痢斂瘡法灌腸治療大腸濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎臨床觀察及其作用機制研究※

王慶娜 楊振斌 方曉華 邱 偉 徐致君 夏文娟 劉 樂 楊 超

(江蘇省揚州市中醫(yī)院脾胃病科，江蘇 揚州 225002)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種以結(jié)直腸黏膜及黏膜下層炎癥為特征的腸道疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、膿血便及腹瀉[1]。UC的發(fā)病原因尚未完全闡明，一般認為其發(fā)病與遺傳、免疫、環(huán)境、飲食習慣、地域、兒童早期暴露以及腸道菌群等因素有關(guān)系[2]。UC的西醫(yī)臨床治療主要以氨基水楊酸類制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等為主，但多因副作用較大，療效難以長期維持，患者依從性差。2017-07—2019-06，我們采用止痢斂瘡法灌腸治療大腸濕熱型UC 40例，并與美沙拉秦腸溶片治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院脾胃病科收治大腸濕熱型UC住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男20例，女20例；年齡22～72歲，平均(50.13±12.87)歲；病程0.5～6.0年，平均(2.69±1.54)年。對照組40例，男23例，女17例；年齡27～75歲，平均(51.53±11.36)歲；病程0.6～4.5年，平均(2.36±1.43)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》中潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標準[3]。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]與《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見(2009)》[5]中潰瘍性結(jié)腸炎的辨證標準。主癥：腹痛，腹瀉，便下黏液膿血；次癥：肛門灼熱，里急后重，身熱小便短赤，口干口苦口臭，脈滑數(shù)。主癥必備，次癥2項以上即可診斷大腸濕熱證。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡18～75歲，病情為輕、中度的初發(fā)型或慢性復發(fā)型患者；病變部位為左半結(jié)腸者；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并有腸道腫瘤、腸道結(jié)核、腸梗阻、腸穿孔者；合并有肛周感染性疾病者；嚴重心、肝、腎功能異常者；有藥物過敏史者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予美沙拉秦腸溶片(恒誠制藥集團淮南有限公司，國藥準字H20020211)1.0 g，每日4次口服，連用4周后改為1.0 g，每日3次口服，再服用4周。

1.3.2 治療組 予止痢斂瘡法灌腸治療。藥物組成：生地榆30 g，馬齒莧30 g，白頭翁30 g，黃柏30 g，薏苡仁30 g，秦皮30 g，仙鶴草30 g，白及粉5 g。日1劑，水煎濃縮取汁200 mL，待藥液冷卻至37 ℃，患者取側(cè)臥位，采用一次性灌腸包進行直腸內(nèi)灌腸給藥，保留15 min，每日1次，連續(xù)治療4周后改為隔日1次，再治療4周。

1.3.3 療程 2組均治療8周后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①觀察2組臨床癥狀變化情況并評價療效。②比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]中相關(guān)內(nèi)容制訂評分標準，對主癥腹痛、膿血便、腹瀉按無、輕度、中度、重度分別評為0、3、6、9分，對次癥肛門灼熱、里急后重、身熱小便短赤、口干口苦口臭按照有、無分別評為1、0分。③2組治療前后均進行電子結(jié)腸鏡檢查，觀察患者病變黏膜的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)，比較患者病情變化情況，包括Sourtherland疾病活動指數(shù)(DAI)評分[3]、結(jié)腸鏡表現(xiàn)評分及組織病理評分。其中DAI是對患者腹瀉、便血、內(nèi)鏡下黏膜表現(xiàn)及醫(yī)師病情評估4個方面進行綜合評估，每項根據(jù)輕重程度分別記0、1、2、3分，評分越高說明病情活動越明顯；結(jié)腸鏡表現(xiàn)評分是根據(jù)結(jié)腸鏡下觀察病變黏膜的輕重程度[3]，按照正常黏膜、輕度病變、中度病變、重度病變分別記0、3、6、9分；組織病理評分是根據(jù)病變黏膜固有層中性粒細胞浸潤情況進行評估[3]，按照無、少量、中量、大量分別記0、3、6、9分。④2組治療前后均通過電子結(jié)腸鏡取適量病變黏膜組織，檢測Notch1、Jagged1、核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)及Toll樣受體4(TLR4)mRNA和蛋白的相對表達量，mRNA表達采用實時熒光定量聚合酶鏈反應進行檢測，逆轉(zhuǎn)錄試劑由寶生物工程(大連)有限公司提供，擴增引物由生工生物工程(上海)股份有限公司合成；蛋白表達采用免疫印跡法進行檢測，相關(guān)試劑盒由上海碧云天生物技術(shù)有限公司提供。⑤比較2組治療期間不良反應的發(fā)生情況。

1.5 療效標準 臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征基本消失，中醫(yī)證候評分減少≥90%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候評分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，中醫(yī)證候評分減少不足30%[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況比較 分，

由表2可見，2組治療后腹痛、膿血便、腹瀉、里急后重、肛門灼熱、身熱小便短赤及口干口苦口臭評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后腹痛、膿血便、腹瀉、里急后重及口干口苦口臭評分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，肛門灼熱及身熱小便短赤與對照組治療后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后DAI評分、結(jié)腸鏡表現(xiàn)評分及組織病理評分變化情況比較 見表3。

表3 2組治療前后DAI評分、結(jié)腸鏡表現(xiàn)評分及組織病理評分變化情況比較 分，

由表3可見，2組治療后DAI評分、結(jié)腸鏡表現(xiàn)評分及組織病理評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后DAI評分、結(jié)腸鏡表現(xiàn)評分及組織病理評分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組各項評分均低于對照組。

2.4 2組治療前后病變結(jié)腸組織中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4 mRNA表達水平比較 見表4。

表4 2組治療前后病變結(jié)腸組織中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4 mRNA表達水平比較

由表4可見，2組治療后Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4 mRNA表達水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4 mRNA表達水平與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組各指標mRNA表達水平均低于對照組。

2.5 2組治療前后病變結(jié)腸組織中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4蛋白表達水平比較 見表5。

表5 2組治療前后病變結(jié)腸組織中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4蛋白表達水平比較

由表5可見，2組治療后Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4蛋白表達水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4蛋白表達水平與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組各指標蛋白表達水平均低于對照組。

2.6 2組不良反應發(fā)生情況比較 治療組40例，出現(xiàn)心悸1例，不良反應發(fā)生率2.5%；對照組40例，出現(xiàn)心悸2例，惡心1例，胃痛1例，不良反應發(fā)生率10.0%。治療組不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

UC是由遺傳基因易感性因素、環(huán)境因素、免疫功能紊亂、心理因素等多因素參與的腸道炎癥性疾病[6]。隨著現(xiàn)代人生活、飲食及環(huán)境等的變化，世界范圍內(nèi)UC的發(fā)病率逐年升高，我國UC的發(fā)病也呈現(xiàn)上升趨勢，且其易反復發(fā)作，嚴重影響患者生活質(zhì)量，并隨著病程的延長，出現(xiàn)癌變的幾率將大大增加[7]。目前研究普遍認為，機體免疫調(diào)節(jié)失衡，腸道黏膜的防御保護機制受損，從而出現(xiàn)腸道黏膜損傷，導致黏膜病變，出現(xiàn)黏膜糜爛及潰瘍等損傷，體內(nèi)多種傳導通路及炎癥因子的激活與失衡參與了UC的發(fā)生、發(fā)展過程。Notch及TLR4/NF-κB信號通路傳導異常是UC發(fā)病的重要機制之一[8-10]。TLR4/NF-κB信號通路在炎癥信號的傳遞中發(fā)揮著重要作用，能調(diào)節(jié)炎癥因子表達水平，UC發(fā)生、發(fā)展的主要原因是由于巨噬細胞超活化后，TLR4被過度激活，并通過NF-κB信號通路激活核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體3(NLRP3)炎癥小體，在結(jié)腸黏膜損傷部位釋放腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素18(IL-18)、IL-1β等大量炎癥因子，促使腸道局部炎癥的發(fā)展[11-13]。Notch信號通路可影響細胞正常形態(tài)發(fā)生的多個過程，包括細胞的分化、凋亡及增殖等，其在UC發(fā)生、發(fā)展中同樣具有重要意義。Notch受體共有4種，并具有Jagged1、Jagged2、DLL1、DLL3及DLL4多種配體，其中Notch1受體主要在腸道中分布，Jagged1在血管發(fā)生、分化及成熟過程中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，受體與配體結(jié)合并通過一系列的信號傳導發(fā)揮其生理效應[14-15]。有研究表明，Notch信號通路在結(jié)腸炎癥持續(xù)不斷發(fā)展中有一定的參與[16-17]，在巨噬細胞活化的調(diào)控中發(fā)揮了重要的作用，巨噬細胞中NF-κB的激活也可受Notch的調(diào)節(jié)，同時又能調(diào)節(jié)NLRP3炎癥小體的激活。Notch、NF-κB、NLRP3炎癥小體形成了信號傳導通路，促進巨噬細胞活化、炎癥因子釋放，進而加重炎性反應[18-19]。美沙拉秦是臨床上治療UC的常用藥，其對腸壁的炎性反應有顯著的抑制作用，可以抑制前列腺素的合成和炎癥介質(zhì)白三烯的形成，改善腸黏膜的炎性反應[20]。

UC屬中醫(yī)學久痢、腸澼、下利、滯下等范疇，外感濕熱邪毒、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等是其發(fā)生的主要病因，而大腸濕熱毒蘊是其反復發(fā)病的宿根[21]。明·張景岳《景岳全書》中指出：“凡治痢疾，最當察虛實，辨寒熱，此瀉痢中最大關(guān)系，若四者不明，則殺人甚易也。”UC患者脾胃本虛，加之平素飲食不慎，感受外邪，損傷脾胃，運化失司，濕濁內(nèi)生，日久蘊而化熱，濕熱留滯大腸，氣血壅滯，腸絡損傷，血敗肉腐化為膿血，濕熱、瘀毒相互影響，難以祛除，導致病情纏綿，反復發(fā)作。我們所用止痢斂瘡法中藥方是由《傷寒論》中白頭翁湯加減而來，方中生地榆涼血止血，消腫斂瘡；馬齒莧、白頭翁、秦皮涼血止痢，清熱止血；黃柏燥濕解毒；仙鶴草收斂止血，止痢止瀉；薏苡仁健脾排膿，清熱化濕；白及生肌止血，收斂消腫。諸藥合用，共奏清熱化濕、涼血止痢、斂瘡生肌之功。另外，通過中藥直腸內(nèi)給藥可使藥物直接作用于病灶，不僅可以提高藥物的利用度，而且還可以減少患者胃腸道負擔，減少藥物的不良反應[22]。現(xiàn)代藥理學研究表明，白頭翁湯可明顯減輕UC模型小鼠結(jié)腸黏膜的損傷及相關(guān)免疫功能的紊亂狀態(tài)，降低TNF-α及IL-6水平，促進腸道黏膜修復[23]。

本研究結(jié)果顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)癥狀腹痛、膿血便、腹瀉、里急后重及口干口苦口臭評分均低于對照組(P<0.05)，DAI評分、結(jié)腸鏡表現(xiàn)評分及組織病理評分均低于對照組(P<0.05)，病變結(jié)腸組織中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4的mRAN和蛋白表達水平均低于對照組(P<0.05)。提示止痢斂瘡法灌腸治療大腸濕熱型UC療效確切，可明顯改善患者中醫(yī)癥狀表現(xiàn)，抑制病情活動，促進黏膜修復，減輕炎性反應，其作用機制可能與下調(diào)Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4的mRNA表達，抑制其蛋白表達，阻斷Notch及TLR4/NF-κB信號通路有關(guān)，且操作簡單，不良反應少，值得臨床推廣應用。