夏親華教授經驗方外敷聯合灌腸治療盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔痛臨床研究※

陸黎娟 劉 迎 陳衛海 方曉慧 夏親華

(南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院婦科，江蘇 蘇州 215008)

盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID)是盆腔炎性疾病的遺留病變，多由急性盆腔炎的失治誤治發展而來，由炎癥導致正常盆腔組織破壞形成瘢痕、組織增生和廣泛粘連，臨床多表現為慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)、輸卵管妊娠及不孕等，嚴重影響女性身心健康。文獻報道約20%的急性盆腔炎發作后遺留CPP[1]。隨著近年來生活方式及性觀念的改變，盆腔炎的發病率逐年增高[2-4],臨床以CPP就診的患者亦越來越多。2018-09—2019-09，我們采用夏親華教授治療SPID經驗方外敷及灌腸治療SPID-CPP患者30例，并與婦炎舒膠囊口服治療30例對照，觀察臨床療效及對疼痛視覺模擬評分(VAS)、生存質量和炎癥因子水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院婦科門診SPID-CPP患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，年齡26～43歲，平均(33.60±5.05)歲；病程7～28個月，平均(16.53±4.67)個月。對照組30例，年齡22～44歲，平均(33.40±6.00)歲；病程8～28個月，平均(16.77±5.48)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《婦產科學》[5]、《中華婦產科學》[6]：有盆腔炎病史；下腹部或盆腔的非周期性、持續性疼痛至少6個月；婦科檢查提示子宮活動受限或粘連固定，伴有壓痛；附件區(索狀增粗或片狀增厚或包塊)壓痛；可伴或不伴血常規、B超等輔助檢查的異常變化。

1.2.2 中醫辨證標準 參照中華中醫藥學會發布的《中醫婦科常見病診療指南》[7]、《中醫婦科學》[8]及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]辨證為氣滯血瘀證。主癥：①下腹脹痛或刺痛，痛處固定；②腰骶脹痛；③經行腹痛加重。次癥：①月經量多或經期延長；②經色黯紅；③夾血塊；④胸脅或乳房脹痛；⑤白帶量多色白或黃。舌脈：舌質黯紅，或見瘀點或瘀斑，脈弦或弦澀。至少具備主癥2項、次癥3項方可診斷。

1.2.3 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；20～50歲已婚或未婚有性生活史的女性；自愿參加試驗，均簽署知情同意書者；本研究經我院醫學倫理委員會審查通過。

1.2.4 排除標準 不符合納入標準者；計劃妊娠者；妊娠期或哺乳期女性；陰道炎、宮頸炎或盆腔炎性疾病急性期患者；由婦科腫瘤、卵巢囊腫、生殖道畸形、子宮內膜異位癥、盆腔淤血綜合征等其他疾病引起的盆腔痛；合并心、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病；過敏體質或已知對本試驗中所用藥物及其成分過敏者；法律規定的殘疾患者(盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙、肢體殘疾)；試驗前3個月內參加其他臨床試驗者；未獲得知情同意者。

1.2.5 剔除標準 未滿規定療程而中斷治療，無法判斷療效或資料不全者；納入后發現不符合納入標準，或未按試驗方案規定用藥的病例；納入病例發現同時服用其他藥物，而影響療效或安全性判斷。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 月經干凈后3 d予婦炎舒膠囊(陜西東科制藥有限責任公司，國藥準字Z20025727)5粒，每日3次口服，連服3個月經周期，經期停服。

1.3.2 治療組 予夏親華教授經驗方外敷聯合灌腸。外敷方藥物組成：鳳仙透骨草30 g，艾葉20 g，花椒20 g，白芷20 g，獨活20 g，紅花20 g，千年健20 g，烏藥20 g，吳茱萸10 g。上方中藥裝入大小約30 cm×20 cm的棉布袋，放入鍋中隔水蒸30 min，取出后以毛巾包裹，放置于小腹部熱敷30 min左右，注意熱敷溫度，謹防皮膚燙傷，1劑藥隔水蒸后熱敷2次。灌腸方藥物組成：敗醬草20 g，丹參20 g，青皮20 g，桃仁20 g，延胡索20 g，生薏苡仁20 g，皂角刺20 g，沒藥12 g，吳茱萸10 g，烏藥20 g，桂枝20 g，車前草30 g。水煎取汁100 mL，待藥液溫度降至37 ℃左右，用灌腸器將藥液經肛門結腸灌注。灌腸于每日睡前進行，患者俯臥位，臀部抬高約20 cm,灌腸管用石蠟油潤滑后插入肛門7～15 cm左右，灌腸袋置于高于人的位置，打開調節輪，調節灌腸袋的位置控制灌腸液滴速，一般60～70滴/min。拔管后囑患者平臥位，盡量忍耐，不要解出，保留1 h以上，灌腸過程中若有不適，隨時停止操作，必要時到醫院就診。中藥外敷及中藥灌腸均每日1次，月經干凈后3 d起連續治療2周，共治療3個月經周期。

1.4 觀察指標 ①2組治療前后疼痛情況采用疼痛VAS[10]評價。使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。②2組治療前后采用簡明健康狀況調查表(SF-36)[11]評價患者生活質量。SF-36是一份問卷調查，共有36個條目，分為生理機能(PF)、生理職能(RP)、情感職能(RE)、軀體疼痛(BP)、精神健康(MH)、精力(VT)、社會功能(SF)、一般健康狀況(GH)8個維度，分別計算每個維度的總分，分數越高說明患者該維度的生活質量越高。③2組治療前后均清晨空腹抽取肘靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素2(IL-2)水平，試劑盒購自上海科順生物科技有限公司。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]。痊愈：臨床癥狀完全消失，B超等檢查顯示盆腔及附件完全正常，血常規等恢復正常；有效：臨床癥狀基本消失，B超檢查等顯示盆腔及附件明顯改善，血常規等基本正常；無效：臨床癥狀未改善甚至加重，B超檢查等顯示盆腔及附件未改善。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

由表2可見，治療后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后SF-36評分比較 見表3。

表3 2組治療前后SF-36評分比較 分，

由表3可見，治療后2組SF-36各項評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組PF、RP、BP、MH、VT、GH評分均高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后TNF-α、IL-2水平比較 見表4。

表4 2組治療前后TNF-α、IL-2水平比較

由表4可見，治療后2組TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-2水平均升高(P<0.05)，且治療后治療組TNF-α水平低于對照組(P<0.05)，IL-2水平高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

有研究顯示，SPID存在25%再次發作的可能[5]。目前，其反復發作的病理機制尚不明確，可能與機體免疫功能低下或免疫功能紊亂有著密切聯系。有研究認為，通過下調血清髓樣分化因子88(MyD88)抑制下游炎癥因子可溶性尿激酶受體(suPAR)的表達，可減輕炎性反應，改善免疫功能[12]。目前，西醫治療SPID-CPP以對癥治療為主，臨床多以抗生素及非甾體類抗炎藥為常用藥物，但長期應用存在耐藥性、胃腸道反應及肝腎功能影響等問題，且停藥后易復發。中醫藥以其特有的整體觀念和辨證論治體系，在本病的治療上突顯優勢。

SPID-CPP屬中醫學“婦人腹痛”“帶下病”等范疇。從古至今，各醫家對其病因病機認識雖各不相同，但血瘀為大多數醫家認同的病機[13]。夏親華教授認為，盆腔炎性疾病多由感染濕熱之邪而來，濕蘊日久，進而影響氣機條暢，氣行則血行，氣滯則血瘀，最終以血瘀為主要病機，或伴氣滯，或伴濕滯，“不通則通”，故SPID多有CPP之表現。婦炎舒膠囊廣泛用于婦科盆腔炎性疾病的治療，研究證實其具有增強機體免疫力及局部抗感染的功效[14]。SPID病程日久，口服藥物治療時間長，患者往往難以堅持。中藥外敷及灌腸為常用中醫外治法，具有經濟簡便、不良反應少、療效可靠等特點，易被患者接受。夏親華教授從事中醫婦科診療30余年，在盆腔炎性疾病的診治上有著豐富的經驗及獨到的見解，尤擅運用中醫外治法治療SPID-CPP。外敷方中鳳仙透骨草、艾葉、花椒溫經止痛，行氣活血，為君藥；白芷、獨活、千年健祛風除濕，通絡止痛，為臣藥；紅花活血通經，吳茱萸、烏藥溫腎暖肝，共為佐使。方中所用中藥均屬辛溫之品，夏教授認為，辛味藥多具有散、行、潤、通、化、升等功效，而SPID多具有瘀、滯、虛的特點，諸藥合用，以達辛溫通絡之效。方中鳳仙透骨草為主藥，多用于風濕痹痛、癰腫、鵝掌風、跌打損傷、蛇蟲咬傷等[15]，實驗研究證實鳳仙透骨草中總黃酮提取物對白色念珠菌和犬小孢子菌有著良好的抑制作用[16]；艾葉能夠抑制炎癥引起的血管通透性增加，通過作用于環氧化酶-2靶點，起到抗炎和鎮痛的作用[17]；花椒亦具有鎮痛、抗炎之效[18]；白芷具有抑菌作用，且不易產生耐藥性[19]。中藥外敷一是通過熱力使局部血管擴張，皮膚充血，改善局部血液循環，促進局部組織代謝；二是藥物分子透過皮膚進入經絡帶脈達胞宮氣血失調之病所，改善血液及淋巴循環，從而調和氣機，促進炎性滲出物吸收及消散，調整陰陽平衡，增強機體免疫力[20]。灌腸方以桃仁、丹參、沒藥活血化瘀，為君藥；烏藥、青皮、延胡索、桂枝溫經散寒，行氣止痛，為臣藥；薏苡仁、皂角刺、敗醬草消腫排膿，為佐使。中藥保留灌腸既避免了藥物對胃腸道的刺激，又避免了肝臟的首過效應，使藥物在腸系膜、腸壁及門脈系統中維持較高的藥物濃度[21]。加之直腸、乙狀結腸的解剖位置與內生殖器官相毗鄰，痔靜脈叢與盆腔內諸靜脈相互交通，從而使藥效直達病所[22]。

本研究結果顯示，治療組療效優于對照組(P<0.05)，治療后治療組疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，且生活質量PF、RP、BP、MH、VT、GH改善優于對照組(P<0.05)。提示夏親華教授經驗方外敷聯合灌腸治療氣滯血瘀證SPID-CPP能明顯改善患者疼痛癥狀，提高患者生活質量，療效優于口服婦炎舒膠囊。此外，治療后2組血清促炎因子TNF-α下降(P<0.05)，抗炎因子IL-2升高(P<0.05)，且治療組改善優于對照組(P<0.05)，這與朱紅燕等[23]、張秀榮等[24]研究結果相一致，考慮夏親華教授經驗方外敷聯合灌腸可能是通過提高機體免疫力，抑制促炎因子產生，使促炎因子與抗炎因子達到動態平衡，從而促進盆腔炎性滲出物的吸收及炎癥消散。

目前臨床上中醫藥治療SPID-CPP的研究較多，但關于單純外治方法的研究較少。本研究旨在為SPID-CPP患者尋求一種更加安全有效的治療方案，但本研究樣本量較小，且實驗室檢測項目較少，研究結果提示夏親華教授經驗方外敷聯合灌腸可改善部分炎癥因子水平，為后期對其作用機制的深入研究奠定了一定基礎。