C臂X光機(jī)引導(dǎo)下針刀治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性慢性腰痛療效觀察※

李洪濤 王世軒 趙雙利

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨一科,遼寧 沈陽(yáng) 110034)

腰痛是臨床上高發(fā)且常見(jiàn)的多因素疾病，調(diào)查顯示，約60%～80%的成年人都會(huì)經(jīng)歷不同程度的腰痛[1]。腰痛的致病因素多種多樣，大多由腰椎間盤(pán)退變、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、肌肉筋膜炎癥或椎管狹窄等疾病引起[2]。其中，因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變而引起的急、慢性腰痛患者占比達(dá)15%～52%，尤其在老年人群中，嚴(yán)重的腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變更易引起腰痛[3]。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前，關(guān)節(jié)源性腰痛的治療方法較多，大多采取保守治療，如熱敷、超短波等局部理療，能改善血液循環(huán)，緩解疼痛，口服非甾體類(lèi)抗炎藥抗炎鎮(zhèn)痛。保守治療方法作用有限，雖可暫時(shí)緩解腰部疼痛，其長(zhǎng)期療效欠佳。2018-06—2019-09，我們采用C臂X光機(jī)引導(dǎo)下針刀治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性慢性腰痛患者36例，并與理療聯(lián)合洛索洛芬鈉膠囊治療28例對(duì)照，觀察對(duì)腰部疼痛及腰椎功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部64例均為我院骨一科腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性慢性腰痛住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組36例，男13例，女23例；年齡41～81歲，平均(58.53±10.53)歲；病程4～12個(gè)月，平均(7.78±3.76)個(gè)月。對(duì)照組28例，男10例，女18例；年齡42～78歲，平均(61.43±11.52)歲；病程4～10個(gè)月，平均(7.21±2.11)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①慢性腰痛，病程>3個(gè)月；②臨床主要表現(xiàn)為機(jī)械性腰痛，可伴有臀部及下肢牽涉痛；③腰椎CT檢查顯示：腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚、邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)真空征、關(guān)節(jié)囊或周?chē)M織鈣化影；④采用0.5%利多卡因注射液行診斷性脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支封閉術(shù)，腰痛緩解率均達(dá)80%以上[4]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者同意治療方案，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性腰痛患者，病程<3個(gè)月；②因感染、腫瘤、腰椎骨折等原因引起的特異性腰痛；③外科及婦科疾病所致慢性腰痛；④腰椎間盤(pán)突出及側(cè)隱窩狹窄導(dǎo)致，有神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)損傷癥狀及體征患者；⑤精神心理疾病及患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病而不能配合治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予C臂X光機(jī)引導(dǎo)下針刀治療。所有患者均于骨科手術(shù)室進(jìn)行操作。患者俯臥位于脊柱手術(shù)架上，腹部懸空，Siremobil Compact L型C臂X光機(jī)(德國(guó)西門(mén)子公司)透視腰椎正位X線(xiàn)片。以腰椎(L)2～骶椎(S)1上關(guān)節(jié)突與橫突交點(diǎn)處為靶點(diǎn)，并用記號(hào)筆標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾。以其體表投影的皮膚標(biāo)記點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，用0.5%利多卡因注射液行局部浸潤(rùn)麻醉，直至腰椎橫突骨面。再以麻醉穿刺點(diǎn)為進(jìn)針刀點(diǎn)，選用1.0 mm×80 mm針刀，垂直刺入皮膚、皮下、深筋膜，至橫突骨面，再次C臂X光機(jī)透視腰椎正位片，逐一調(diào)整針刀至靶點(diǎn)位置上，即上關(guān)節(jié)突與橫突交界處。滑擺針刀尖端呈“米”字形剝離，操作中應(yīng)注意每次剝離務(wù)必使針刀尖端位于橫突骨面上，如有落空感，需再次C臂X光機(jī)透視，避免損傷腹腔臟器及血管。一般切割4刀后即完成一個(gè)靶點(diǎn)的操作。全部靶點(diǎn)均剝離完成后，拔除針刀，紗布按壓止血1～2 min，予無(wú)菌輸液貼覆蓋針眼。返回病房后囑其平臥2 h后，方可正常活動(dòng)。24 h內(nèi)針刀手術(shù)部位禁止沾水。針刀操作每周1次，3次為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.3.2 對(duì)照組 予洛索洛芬鈉膠囊(山東齊都藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070041)60 mg，每日3次口服，共3 d。腰部采用DL-C-M型超短波治療儀(汕頭市醫(yī)用設(shè)備廠(chǎng)有限公司)進(jìn)行超短波治療：將2枚電極片分別放置于腰部痛點(diǎn)及與之對(duì)應(yīng)的腹部，采用連續(xù)波形，每次治療10 min。超短波治療結(jié)束后，采用YKL-E型電腦中頻治療儀(北京益康來(lái)科技有限公司)進(jìn)行中頻電刺激治療：將2枚電極片置于腰部痛點(diǎn)兩側(cè)豎脊肌上，采用連續(xù)脈沖波，每次治療20 min。超短波及中頻治療均每日2次，14 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腰部疼痛評(píng)價(jià) 2組治療前后及治療后3、6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)價(jià)疼痛程度，評(píng)分范圍0～10分，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4.2 腰椎功能評(píng)價(jià) 2組治療前后及治療后3、6個(gè)月采用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評(píng)價(jià)腰椎功能。ODI量表中主要包括疼痛程度、個(gè)人生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)及旅行，共10項(xiàng)，每項(xiàng)有6個(gè)備選答案，分值0～5分。將10個(gè)項(xiàng)目的選擇答案相應(yīng)得分累加/50×100%的數(shù)值即為ODI。范圍在0～100分，得分越高，則功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.3 安全性觀察 觀察2組生命體征，記錄有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后及治療后3、6個(gè)月疼痛VAS比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后及治療后3、6個(gè)月疼痛VAS比較 分，

由表1可見(jiàn)，2組治療后及治療后3、6個(gè)月疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后及治療后3、6個(gè)月疼痛VAS均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.2 2組治療前后及治療后3、6個(gè)月ODI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后及治療后3、6個(gè)月ODI評(píng)分比較 分，

由表2可見(jiàn)，2組治療后及治療后3、6個(gè)月ODI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后及治療后3、6個(gè)月ODI評(píng)分均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.3 2組安全性評(píng)價(jià) 2組在治療期間生命體征平穩(wěn)，治療組患者均無(wú)感染、出血、皮下血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)又稱(chēng)腰椎小關(guān)節(jié)，是由關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊、滑膜及透明的關(guān)節(jié)軟骨組成的滑膜關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊內(nèi)含有大量的痛覺(jué)神經(jīng)纖維。由于外傷、椎間盤(pán)退行性改變、椎間高度丟失等原因，可導(dǎo)致腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)載荷增加，繼發(fā)關(guān)節(jié)的退行性改變、關(guān)節(jié)軟骨變薄，誘發(fā)關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)增生等，引起腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的炎癥性病變。當(dāng)腰椎小關(guān)節(jié)發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，其中以促炎細(xì)胞因子及軟骨降解酶明顯增加為主，同時(shí)抗炎細(xì)胞因子及軟骨降解酶抑制因子也同步增加[7]，這些炎癥因子在腰痛的發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用。

腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支是腰椎小關(guān)節(jié)唯一的感覺(jué)支配神經(jīng)，位于副韌帶下，在上關(guān)節(jié)突與橫突根部形成的骨性溝內(nèi)穿行，走行的位置相對(duì)來(lái)說(shuō)比較固定，后內(nèi)支到達(dá)腰椎小關(guān)節(jié)處后，發(fā)出小分支進(jìn)入小關(guān)節(jié)內(nèi)，每個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)至少接受同一節(jié)段和上一節(jié)段2個(gè)節(jié)段的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的支配[8]，所以診斷性神經(jīng)阻滯是目前確定腰痛來(lái)源及確診的關(guān)鍵[4，9]。應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥是臨床上治療慢性腰痛的常用方法之一，但長(zhǎng)期服用存在較多不良反應(yīng)，且疼痛緩解程度有限。

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇。“痹者，閉也”。痹證是因邪氣閉塞經(jīng)絡(luò)，阻滯氣血運(yùn)行，閉塞不通而引起疼痛。針刀療法是在古九針的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖和生理病理學(xué)知識(shí)發(fā)展并改進(jìn)而成[10]，是一種將中醫(yī)針刺治療與西醫(yī)松解手術(shù)治療融為一體的閉合性手術(shù)方法，兼具中醫(yī)特色與西醫(yī)長(zhǎng)處[11-12]，在臨床中具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)點(diǎn)。

本研究治療組在行針刀治療時(shí)，根據(jù)術(shù)前查體及診斷性封閉結(jié)果，選擇至少8個(gè)靶點(diǎn)進(jìn)行松解。在針刀松解、剝離過(guò)程中，脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支受到針刀刺激，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，經(jīng)神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，激發(fā)下丘腦—垂體—腎上腺軸的調(diào)節(jié)，由神經(jīng)、體液、免疫3個(gè)方面共同作用，抑制或減少化學(xué)性致痛因子的釋放。同時(shí)，由于針刀刺激可加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)致痛因子的代謝，加速神經(jīng)水腫的減輕及局部無(wú)菌炎癥的消退，從而減輕疼痛刺激，緩解癥狀[13]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，通過(guò)針刀松解、刺激周?chē)窠?jīng)能促進(jìn)中樞各區(qū)域中鎮(zhèn)痛物質(zhì)的表達(dá)，起到內(nèi)源性中樞鎮(zhèn)痛的作用[14]。臨床研究顯示，針刀治療可降低血清環(huán)氧化酶(COX-2)水平,表明其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與下調(diào)血清COX-2水平相關(guān)[15]。另外，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性慢性腰痛患者因肌肉、筋膜長(zhǎng)時(shí)間牽拉而產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥，會(huì)引起局部粘連、瘢痕及攣縮，影響關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，而通過(guò)針刀松解粘連、刮除瘢痕組織，具有恢復(fù)軟組織動(dòng)態(tài)平衡的作用，從而起到改善患者腰椎功能的作用[16]。

針刀治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的機(jī)制主要為通過(guò)毀損、切斷脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支，將疼痛上傳的神經(jīng)通路徹底切斷，獲得長(zhǎng)期的疼痛緩解。但傳統(tǒng)針刀療法操作過(guò)程中，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也很難精準(zhǔn)地到達(dá)脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支通行之“靶點(diǎn)”，且在針刀“盲穿”的過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)較高，過(guò)深可損傷腹腔臟器及重要血管，帶來(lái)副損傷。本研究中，我們?cè)贑臂X光機(jī)定位引導(dǎo)下操作，其優(yōu)勢(shì)是操作定位明確，準(zhǔn)確性高，避免了對(duì)神經(jīng)、血管的副損傷，做到“精準(zhǔn)化”針刀。且由于其為非手術(shù)治療，患者接受程度較高，依從性良好。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后及治療后3、6個(gè)月疼痛VAS及ODI評(píng)分均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且治療后及治療后3、6個(gè)月治療組疼痛VAS及ODI評(píng)分均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。提示C臂X光機(jī)引導(dǎo)下針刀治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性慢性腰痛能明顯改善腰痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，在C臂X光機(jī)引導(dǎo)下行針刀松解術(shù)治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性慢性腰痛療效肯定，且具有操作簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷小、無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣運(yùn)用。