強脊湯聯合西醫治療強直性脊柱炎臨床觀察※

劉茜茜 閆 起 李澤光

(黑龍江中醫藥大學2018級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種以慢性炎癥性損害為主的自體免疫性疾病，其炎癥損害以中軸關節及肌腱韌帶骨附著點最為常見[1]。目前，西醫治療AS還沒有國際通用指南，臨床一般采用緩解癥狀的非甾體抗炎藥聯合改善病情的抗風濕藥進行治療，但其臨床療效不穩定，且常有胃腸道反應、肝腎功能損害及其他不良反應，患者極易因不能耐受而影響后續治療[2]。近年來，越來越多學者發現中醫治療AS頗見成效[3]，其優勢在于整體調節，個性化治療，將辨證與辨病相結合，既能改善癥狀，又能取得穩定的遠期療效，故中西醫結合治療AS已成為更有效的治療措施[4-5]。2018-01—2019-06，我們采用強脊湯聯合西醫常規治療AS 30例，并與單純西醫常規治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院風濕病科門診AS患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男24例，女6例；年齡19～65歲，平均(38.26±12.27)歲；病程3～10年，平均(5.70±1.61)年。對照組30例，男26例，女4例;年齡21～70歲，平均(39.42±14.15)歲；病程2～13年，平均(5.30±1.22)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《強直性脊柱炎》中AS的診斷標準[6]。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中AS的診斷標準[7]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡18～60歲，病程>6個月，并處于活動期；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 患有嚴重關節畸形或其他脊柱關節病者；正在參與其他臨床試驗者；合并有精神類疾病及不能配合治療者；既往有中藥過敏史或過敏體質者；存在嚴重心、肝、腎功能不全者；處于妊娠期或哺乳期者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司進口分包裝，國藥準字J20140072)0.2 mg，每日1次，餐后口服；柳氮磺吡啶腸溶片(上海中西三維藥業有限公司，國藥準字H31020450)，第1周0.25 g/次，第2周0.5 g/次，第3周0.75 g/次，第4周1.0 g/次，以后維持第4周治療量，均每日3次，餐后口服。同時指導患者進行強脊操鍛煉，并給予心理疏導。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上聯合強脊湯治療。藥物組成:狗脊15 g，熟地黃20 g，續斷20 g，鱉甲20 g，蜈蚣2條，三七粉5 g，延胡索20 g，忍冬藤20 g，芥子5 g，烏藥10 g，威靈仙15 g，獨活15 g，千年健30 g，伸筋草30 g，穿山龍30 g，豨薟草20 g，甘草10 g。寒甚痛重不移者加制川烏3 g、制草烏3 g；關節紅腫疼痛、僵硬、屈伸不利者加寒水石20 g、桑枝30 g；關節沉痛僵重伴腫脹者加生薏苡仁30 g、澤蘭20 g；疼痛游走不定者加青風藤15 g、防風10 g。日1劑，水煎取汁500 mL，早、晚飯后溫服。

1.3.3 療程 2組均45 d為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標 ①觀察2組治療后臨床癥狀變化情況并評價療效。②比較2組治療前后AS病情變化情況，采用巴斯強直性脊柱炎疾病活動度指數(BASDAI)[8]評分、巴斯強直性脊柱炎軀體功能指數(BASFI)[8]評分、疼痛視覺模擬評分(VAS)及晨僵持續時間進行評價，BASDAI評分、BASFI評分及疼痛VAS最高分均為10分，評分越高說明患者病情越重。③比較2組治療前后紅細胞沉降率(ESR)及C反應蛋白(CRP)水平變化情況。④比較2組治療期間的不良反應發生情況。

1.5 療效標準 臨床痊愈：患者臨床癥狀、體征基本消失，臨床實驗室指標恢復正常；顯效：患者臨床癥狀、體征明顯好轉，臨床實驗室指標趨于正常；有效：患者臨床癥狀、體征有所改善，臨床實驗室指標有改善；無效：患者臨床癥狀、體征無明顯改善或加重，臨床實驗室指標無改善[7]。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后BASDAI評分、BASFI評分、疼痛VAS及晨僵時間變化比較 見表2。

表2 2組治療前后BASDAI評分、BASFI評分、疼痛VAS及晨僵時間變化比較

由表2可見，2組治療后BASDAI評分、BASFI評分、疼痛VAS及晨僵時間與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，BASDAI評分、BASFI評分及疼痛VAS均降低，晨僵時間均減少。治療組治療后BASDAI評分、BASFI評分、疼痛VAS及晨僵時間與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組各項指標改善均優于對照組。

2.3 2組治療前后ESR及CRP水平變化比較 見表3。

表3 2組治療前后ESR及CRP水平變化比較

由表3可見，2組治療后ESR及CRP水平與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后ESR及CRP水平與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

2.4 2組治療期間不良反應發生情況比較 治療組30例，出現胃腸道反應2例，肝功能異常1例，不良反應發生率10.00%；對照組30例，出現胃腸道反應5例，肝功能異常3例，輕度蛋白尿2例，不良反應發生率33.33%。2組不良反應發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

3 討 論

AS是與風濕免疫相關的脊柱關節病，多見于男性，一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，呈進行性發展，患者常因腰背痛、交替性臀部痛、晨僵等原因就診，病變可侵害眼、心血管、呼吸、泌尿等全身多個臟器系統，纖維性和骨性強直是其最終發展結果[9]。目前，AS的發病原因尚不十分明確，大量研究證實，本病存在明顯的家族聚集傾向，與HLA-B27基因表達呈強相關，此外還與感染、環境、免疫等因素相關[10]。ESR及CRP都是反映體內炎癥水平的重要指標。當體內發生炎性反應時，血中炎癥因子的增多可導致ESR水平明顯升高。CRP是由肝細胞合成的急性相蛋白，可通過激活補體的經典途徑，增強白細胞的吞噬作用，調節淋巴細胞功能，參與免疫調節的過程。ESR及CRP水平的變化是反映AS病情活動程度的重要參考指標[11-12]。目前，臨床上治療AS的目標主要是緩解癥狀及病情進展，阻止脊柱發生畸形，維持關節正常功能，治療藥物主要包括非甾體抗炎藥、抗風濕藥、糖皮質激素、生物制劑等，并以非甾體抗炎藥為主，但其長期應用最主要問題仍是胃腸道副作用和腎功能損傷[13]。塞來昔布膠囊是臨床治療AS常用的非甾體抗炎鎮痛藥，可有效消除關節炎癥，改善疼痛癥狀[14]。柳氮磺吡啶是用于治療AS的慢作用抗風濕藥，尤其對出現外周關節損害者較為適用，主要通過5-氨基水楊酸發揮抗炎和免疫抑制等作用[15]。

在中醫古文獻中并無AS的病名記載，但根據AS在不同階段的臨床表現，可將其歸屬于痹病范疇，古人稱之為龜背風、竹節風、骨痹、腎痹、大僂等。《素問·痹論》言：“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭。”《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”不同醫家雖對AS病因病機的認識及治療方法不盡相同，但仍不外乎從虛、實、寒、熱入手，并結合臟腑、氣血加以考量[16]。焦樹德認為，AS病位在腎和督脈，因此在治療時無論辨以何證，必以補腎祛寒、強督助陽為基礎用藥，并輔助以化濕祛風、養肝榮筋、化瘀通絡之品，還時時注意調護脾胃，以固后天之本，使氣血生化有源[17]。婁玉鈐認為，AS是以正氣虛弱為內因，外邪侵襲為外因，疾病性質為本虛標實，腎虛為本，風寒濕為標，臨床以虛實夾雜多見，并提出治療辨證應首先辨虛實，其次辨病性，區別風、寒、濕、熱之偏重，強調在治療時掌握祛邪、扶正兩者的關系，根據具體情況辨證施治[18]。我們認為，AS發病多起因于先天稟賦不足或后天調攝失養，致腎之精氣不足，督脈失榮不養，繼而出現臟腑經絡受損，機體正氣虧虛，此時既可內生寒、熱、痰、濕、瘀邪，又易外感風、寒、濕、熱諸邪，邪入腠理，深侵腎、督之脈，經輸不利，痹阻不通，故為此病[19]。強脊湯方中狗脊溫養肝腎，堅脊骨，強督任，壯腰膝，起痿廢，利關節；熟地黃填骨髓，生精血，補五臟內傷之不足，為封填骨髓之圣藥。二藥共為君藥，溫腎陽，益腎精，強督堅脊。續斷甘溫助陽，辛以散瘀，有補益肝腎、強筋壯骨、通利血脈之功，助狗脊溫補元陽；鱉甲尤善滋補乙癸之陰，助熟地黃滋補真陰。二藥共為臣藥，壯腎陽，滋腎陰，強筋骨，涵督任。君臣四藥，陰陽并補，即為“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”(《景岳全書》)。蜈蚣善走竄通達，為通督止痛之要藥；三七補虛強壯，活血定痛；延胡索行血中氣滯、氣中血滯，專治一身上下諸痛，為活血化氣第一品；忍冬藤通絡祛風，清解熱毒；芥子性善走竄，橫行甚捷，通行甚銳，專開痰結，痰屬熱者能解，屬寒者能散，有豁痰利氣、開經絡痰結之功；烏藥快氣宣通，疏散凝滯；威靈仙性猛善走，通行十二經脈，逐風濕邪氣，蕩除痰涎冷積，為治風濕痹痛要藥；獨活性散溫通，勝濕活絡止痹痛，善搜少陰伏風，為治風濕痹痛主藥；千年健宣通經絡，祛風逐痹，壯筋骨；伸筋草性走而不守，用沉而不浮，主久患風痹，調和筋骨；穿山龍祛風除濕，舒筋活血；豨薟草祛風濕，通經絡，利關節，解熱毒。以上共為佐藥，祛病邪，通督脈，止痹通。甘草調和藥性，護胃和中，為使之用。諸藥合用，使腎得補，督得通，邪得祛，陰陽平，氣血和，精神治。

本研究結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，治療后治療組BASDAI評分、BASFI評分及疼痛VAS均低于對照組(P<0.05)，晨僵時間少于對照組(P<0.05)，ESR及CRP水平均低于對照組(P<0.05)。提示強脊湯聯合西醫治療AS療效確切，可明顯改善患者臨床癥狀、體征，緩解疼痛，縮短晨僵時間，抑制炎性反應，降低ESR及CRP水平，減少不良反應，具有減毒增效的作用。中西醫各取所長，聯合運用，優勢互補，是AS較理想的治療手段。