重癥單元危重型新型冠狀病毒肺炎患者死亡病例臨床特征及原因分析

胡哲夫，周晨亮，王鑫，嚴娟娟，徐平英，魏捷

2019年11月，一種新型冠狀病毒引起的肺炎于世界范圍內開始暴發，隨后科學家從患者身上分離出一種冠狀病毒，對該序列的分析顯示該病毒與既往被命名的6類人類冠狀病毒完全不同(HCoV-OC43,-229E,-NL63,-HKU1,SARS-CoV,MERS-CoV)，被視為一種全新的2019新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)[1]。SARS-CoV-2具有很強的傳染性，患者主要表現為發熱、肌肉酸痛、寒戰、咳嗽、疲勞、鼻塞、胸悶和胃腸道癥狀[1-3]。WHO目前認為這是一種罕見的的烈性傳染病，其主要宿主為蝙蝠，發病機制復雜，病情來勢兇猛，病死率高，且各國地區報道的病死率不等。為了更好地預防和診治新型冠狀病毒肺炎并降低病死率，現將武漢大學人民醫院東院中心ICU收集的5例死亡病例進行分析探討，以加深對此病的認識，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020年1月13日—3月31日武漢大學人民醫院東院重癥醫學科(重癥單元)收治的COVID-19患者25例，均按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》診斷標準確診為COVID-19病例。經治療后死亡5例，其中，男3例，女2例，男女之比3∶2，年齡39～83(62.4±16.9)歲，其中>60歲3例，<60歲2例；職業分布，教師、自由職業、農民各1例，退休工人2例；發病至入院時間4～14(8.2±3.6)d；入院到確診時間1～5(2.8±1.1)d。

1.2 流行病學資料 5例COVID-19死亡病例中，4例有明確的COVID-19密切接觸史，有家庭聚集發病及傳染給他人的證據。從接觸COVID-19患者至出現首次發熱癥狀間隔4～14 d，平均8.2 d。

1. 3 基礎病 本組病例中，3例患者既往患有高血壓病及2型糖尿病，其中1例患者因心臟停搏于2015年行永久性雙腔起搏器植入術并患有腦基底動脈瘤病史；其余2例患者既往無特殊病史。

1.4 臨床特征 5例首發癥狀均有發熱(100%),最高體溫38.5～40.2 (39.48±0.60)℃；畏寒1例；均伴有咳嗽，其中干咳4例，咯黃膿痰1例，咯白痰1例。伴有肌肉酸痛1例，頭痛1例；胸悶伴憋氣4例，呼吸困難4例；入院時，呼吸頻率18～50 (30.20±11.63)次/min，心率89～115(101.80±8.98)次/min。5例肺部均有濕性啰音。

1.5 實驗室檢查 入科后查血常規，WBC(4.75～10)×109/L，平均(8.11±2.85)×109/L；淋巴細胞比例2.3%～19.6%，平均(7.90±6.19)%；中性粒細胞比例68.6%～92.6%，平均(85.90±8.98)%；血小板計數(119～221)×109/L，平均(174.4±35.63)×109/L。

1.6 影像學檢查 5例患者入院后，胸部CT平掃檢查均有異常發現。雙肺多發浸潤性病變4例，其中2例處于疾病進展期；單側多發肺部斑片狀陰影者1例，左側多灶病變1例，右側多灶病變1例；雙頸部—胸壁軟組織區積氣1例，出現雙側胸腔積液1例，雙側胸膜增厚1例；未見有縱隔氣腫患者。

1.7 治療情況 (1) 抗生素：5例患者均使用了以覆蓋社區獲得性肺炎常見病原菌的抗生素聯用方案，包括β-內酰胺類及喹諾酮類藥物。(2) 抗病毒藥物：患者均按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》給予阿比多爾口服0.2 g，3次/d。(3) 糖皮質激素：患者入院后經病情評估均接受了甲強龍治療(每天40 mg)。(4) 營養支持：患者均采取了營養支持及維持水電解質平衡的綜合性治療措施。 (5) 免疫調理：患者均輸注了人血丙種球蛋白進行免疫功能調理。(6) 氧療：本組患者4例入院后因氧合指數難以維持直接行氣管插管有創呼吸機輔助呼吸，其中有3例PaO2上升較顯著，低氧血癥得到糾正，其中1例患者煩躁，存在人機對抗，氧療效果欠佳。1例患者入科后堅決拒絕使用呼吸機，使用鼻導管吸氧及高流量濕化后因氧合指數進行性下降改為無創面罩，SpO2持續在89～95 mmHg之間，1 d后SpO2低于90%故給予氣管插管有創呼吸機支持。其中1例患者因病情進展，于治療期間繼發腎功能衰竭、心肌損傷、肝功能異常及凝血功能異常，經評估病情后使用ECMO，但未能挽救患者的生命。

1.8 轉歸 ICU目前累計死亡5例，占全科COVID-19的20.0%(5/25)，在此期間全科已經有2例患者轉歸出院，仍有9例患者在院治療。發病至死亡時間平均(21.80±4.78)d。5例最終均死于呼吸循環衰竭，其中1例于死亡前1 d已出現雙側瞳孔散大，光反射消失，對所有刺激無反應，1例患者在使用ECMO后曾短暫出現右上半身皮膚顏色青紫，考慮南北綜合征。

2 討 論

新型冠狀病毒肺炎是一種傳播力較強、社會危害較大的傳染性疾病[1-3]，目前已有研究表明，該病毒除侵犯呼吸系統外，還可能對全身多個臟器及系統包括神經系統、生殖系統、消化系統等造成傷害[4]。蝙蝠、穿山甲可能為其主要宿主，但有太多未知的野生動物均有可能是其潛在中間宿主。從目前形勢來看，該病毒仍處在調查研究中。近期我科收治的患者大多為老年人，考慮到隨著年齡的增長，免疫功能和呼吸道防御屏障功能減退，對于外界的抵抗力弱化，當病毒侵犯機體時，若合并感染更易發生呼吸道疾病，甚至發生多臟器功能衰竭的情況，表現出較高的病死率。

對于COVID-19患者，早期氧療并正確使用呼吸機是治療的關鍵之一。由于SARS-CoV-2可廣泛破壞肺泡上皮細胞，大多數患者臨床表現為發熱、乏力、進行性呼吸困難及頑固性低氧血癥，入院后常出現氧合指數難以維持，因此早期氧療十分關鍵。從鼻導管吸氧過渡到高流量濕化、無創通氣及氣管插管有創通氣，應遵循相關原則和指南，以盡可能提高患者的氧合指數。個別患者因表現煩躁，不能與呼吸機良好配合，存在人機對抗因而未能達到氧療目的，此時適度的鎮痛鎮靜療法不可忽視，例如鹽酸右美托咪定(艾貝寧)、得普利麻及咪唑侖達(力月西)的使用可有效降低患者躁動評分，使呼吸頻率保持適度范圍，從而有效改善氧合。部分患者長期臥床合并免疫功能下降、營養不良、貧血、低蛋白血癥等情況導致呼吸肌萎縮，對患者呼吸功能構成嚴重影響。在使用呼吸機過程中，根據病情動態變化適時調整呼吸機相關參數是一個必不可少的環節，包括氧濃度(FiO2)、呼氣末正壓(PEEP)、壓力支持力度(PS)及相關模式的切換等。故正確的使用氧療，根據患者的實際情況準確地給予呼吸支持達到最大的小潮氣量肺保護策略是重要的治療手段。

由于COVID-19屬于一種進展性疾病，患者一但發展為重癥肺炎，炎性因子在體內擴散，患者往往會繼發感染性休克、酸中毒、低氧血癥、二氧化碳潴留及液體失衡，從而進一步加重其他系統損害。當患者存在休克癥狀，可恰當地使用血管活性藥物維持循環。

在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第五版)》中提到α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋加利巴韋林是推薦方案，而阿比多爾則是第六版指南推薦的經典藥物[5]。除了常規的抗病毒治療外，免疫調理、營養支持及激素的使用也是一個重要環節。本組5例死亡患者入院時均存在發熱癥狀，在使用甲強龍治療后體溫均逐漸恢復正常，但糖皮質激素的使用仍存在爭議[6]，因其存在免疫抑制效果可能存在加劇肺炎的情況，因此對于COVID-19如何適當的使用激素，包括最佳劑量及使用時間仍需進一步的大樣本研究。

ECMO又稱人工心肺，因強大的心肺替代功能廣泛應用于臨床，主要適用于呼吸循環衰竭患者[7]。隨著體外循環技術的發展，其適應證越來越廣泛且精細化，但任何手段都是一把雙刃劍，ECMO帶來呼吸循環支持的同時同樣存在不可忽視的并發癥，例如下肢缺血壞死、血液凝固、感染、大出血等。在ECMO運轉過程中，由于管路的肝素化，需密切監測APTT、PT、INR等指標，觀察下肢循環及全身情況，且管路的維護及護理要密切配合。上述病例中有1例患者在后期因發展為肺實變導致氧合難以維持，經病情討論后認為符合ECMO的適應證遂采取上機治療，但病情較嚴重，呼吸及循環功能難以維持，最終死亡避免。

綜上所述，COVID-19是一個全新的疾病，其危害之大難以評估，與2003年的SARS相比，該病毒傳播力更強，存在較嚴重的人群聚集性。患者常常表現為急性肺損傷進而發展成頑固性低氧血癥及ARDS，最后發展為呼吸衰竭。此外，該病毒還可侵犯除呼吸系統以外的臟器和系統。在常規抗病毒、營養支持、維持水電解質平衡、合理使用激素的綜合治療前提下，實施積極有效的小潮氣量肺保護通氣策略、免疫調理、治療階段的細心護理同樣不可或缺。然而該病毒潛伏期較長，肺部病變吸收較慢，患者住院周期較長，需要進一步觀察隨訪，人們對該疾病的認識有待于進一步深入及提高。