腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎治療腹膜透析并發(fā)隱匿性腹股溝疝的體會(huì)

那 瑩，高方凱，高紅雷，崔景利，劉向東，徐慧民

(1.濰坊市人民醫(yī)院超聲科，山東 濰坊，261041;2.濰坊市人民醫(yī)院普通外科)

腹膜透析是終末期腎病患者常用的替代治療方法，可自行在家進(jìn)行操作，效果較好，患者生活質(zhì)量較高。但在腹膜透析患者中，因大量透析液灌洗導(dǎo)致較高的腹壓、腹肌萎縮等因素，腹壁疝發(fā)病率較高[1-2]。對(duì)于診斷明確的腹股溝疝，采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)或開放手術(shù)均可取得滿意療效。但對(duì)于腹膜透析合并隱匿性腹股溝疝的報(bào)道較少。本研究回顧分析2012年5月至2019年5月我院收治的8例腹膜透析合并隱匿性腹股溝疝患者的臨床資料，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 8例腹膜透析并發(fā)隱匿型腹股溝疝患者，平均(45.2±9.5)歲；均為女性；病變部位均位于右側(cè)；術(shù)前患者臨床表現(xiàn)均為透析后腹壁及會(huì)陰部腫脹并進(jìn)行性加重，以右側(cè)為著；就診前腹膜透析時(shí)間1～13個(gè)月；術(shù)前排除腹腔感染，引流出的腹透液清亮，腹水常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查均為陰性。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者均行彩超及盆腔CT檢查，以排除其他可能。CT檢查見會(huì)陰部腫脹。均行腹腔鏡探查，見Nuck管未閉合(圖1)。明確隱匿疝診斷后行疝囊高位結(jié)扎術(shù)：如果內(nèi)環(huán)口很小，行單層荷包縫合(圖2)；內(nèi)環(huán)口比較明顯時(shí)，行雙層荷包縫合(圖3)，并用電凝鉤燒灼囊內(nèi)黏膜。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以常規(guī)處理。根據(jù)患者血清肌酐、血鉀、心肺功能等情況，確定術(shù)后恢復(fù)透析的時(shí)間。一般術(shù)后第2天開始透析，患者取健側(cè)臥位，透析液每次用量500 mL，約保留2 h，每天用量2 000～3 000 mL，每次用量逐漸增加，1～2周過渡至術(shù)前透析量與頻率。

圖1 腹腔鏡下見Nuck管未閉合

圖2 內(nèi)環(huán)口單層荷包縫合 圖3 內(nèi)環(huán)口雙層荷包縫合

2 結(jié)果

8例患者均因終末期腎病行腹膜透析治療；2例已行血液透析，6例維持腹膜透析。患者均成功完成腹腔鏡下右側(cè)隱匿疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)中應(yīng)用普理靈3-0聚丙烯不可吸收縫合線高位結(jié)扎疝囊，手術(shù)時(shí)間平均(11.6±5.3)min，平均住院(4.3±1.2)d，無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第2天試用腹膜透析，患者取左側(cè)臥位，初始每次灌注透析液500 mL，每天應(yīng)用透析液總量2 000 mL，逐漸加量，1～2周過渡至術(shù)前的透析量與頻率。2例術(shù)前改為血液透析的患者，術(shù)后2周轉(zhuǎn)為腹膜透析。術(shù)后隨訪4～13個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。1例患者因腹腔反復(fù)感染改行血液透析。

3 討 論

普通人群隱匿疝的發(fā)病率為7.9%～50%[3-5]，由于無(wú)明顯的臨床癥狀與體征，隱匿疝的診斷比較困難，多通過腹腔鏡手術(shù)探查意外發(fā)現(xiàn)。腹膜透析患者具有較高的腹股溝疝發(fā)病率(10%～25%)，但隱匿疝的發(fā)生率無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)。因腹膜透析導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增高等因素，部分隱匿疝可能很快進(jìn)展為普通疝，出現(xiàn)典型的腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物的癥狀與體征，診斷無(wú)難度。而對(duì)于少部分患者，可能就像本組患者，無(wú)明顯的腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物，而表現(xiàn)為腹壁及會(huì)陰部腫脹，術(shù)前明確診斷具有一定困難。對(duì)于普通人群的隱匿疝，手術(shù)治療仍存有爭(zhēng)議[3,5-7]。但對(duì)于腹膜透析患者，腹股溝疝的治療應(yīng)更加積極。即使為隱匿疝，透析液可能通過疝囊頸進(jìn)入疝囊，甚至滲入軟組織，導(dǎo)致患者比較嚴(yán)重的臨床癥狀，進(jìn)而影響腹膜透析的順利進(jìn)行。

女性隱匿疝的病因主要是腹膜鞘突管(女性稱為Nuck管)未完全閉合或在腹腔透析液的壓力下重新開放。腹膜鞘突是胚胎期腹膜于腹股溝內(nèi)環(huán)處向外的袋狀突起，女性沿圓韌帶下降。出生前后逐漸閉塞、萎縮成纖維索；閉鎖不完全的可形成Nuck管積液或子宮圓韌帶囊腫[8]。因此，對(duì)于女性隱匿疝，腹壁薄弱區(qū)并不明顯，疝囊高位結(jié)扎成為可能。

對(duì)于腹膜透析患者的腹股溝疝，手術(shù)方式也各不相同[2,9-10]。如果腹股溝疝診斷明確，為盡早恢復(fù)腹膜透析，不進(jìn)入腹腔的完全腹膜外疝修補(bǔ)或開放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。但對(duì)于隱匿疝，這兩種手術(shù)方式難以作出準(zhǔn)確診斷。這種情況下，可先置入腹腔鏡探查，明確診斷后采用全腹膜外疝修補(bǔ)是一種改良。而我們應(yīng)用的疝囊高位結(jié)扎術(shù)也不是簡(jiǎn)單的高位結(jié)扎：如果患者的Nuck管管口比較寬松，我們建議雙重荷包縫合；同時(shí)應(yīng)用電凝鉤燒灼囊壁，造成局部的粘連，破壞可能存在的異位子宮內(nèi)膜，可能減少術(shù)后積液，降低復(fù)發(fā)率；也可將同側(cè)臍內(nèi)側(cè)皺襞或臍外側(cè)皺襞牽拉過來(lái)覆蓋內(nèi)環(huán)口，可進(jìn)一步加強(qiáng)腹壁，可能進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率。

術(shù)后恢復(fù)正常腹膜透析的時(shí)間，并無(wú)公認(rèn)的合適時(shí)間點(diǎn)。不進(jìn)入腹腔的手術(shù)方式可適當(dāng)提前開始腹膜透析的時(shí)間，有學(xué)者在開放手術(shù)后第1天即開始透析[2]，每次灌注透析液500 mL，每天應(yīng)用的透析液總量為2 000～6 000 mL，逐漸加量，2周左右恢復(fù)至術(shù)前水平。也有術(shù)后4～6周開始恢復(fù)腹膜透析[9]。在病情許可的情況下，我們一般于術(shù)后第2天開始腹膜透析，逐漸增加透析量，本組病例均無(wú)明顯滲液，療效滿意。

綜上，結(jié)合腹膜透析患者隱匿疝發(fā)病的原因與解剖特點(diǎn)，疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有一定的理論基礎(chǔ)與臨床優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，術(shù)后可較快恢復(fù)腹膜透析，提高患者的生存質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣與驗(yàn)證。