重疾險新定義的玄機是啥

張瑾

近年來，隨著國內消費者對于健康風險管理意識的逐步提升，重疾險已逐步成為商業保險中最受關注的險種之一。就在這個月，醞釀了近半年的《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020修訂版）》（以下簡稱“新定義”）終于正式發布。舊版的重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱“舊定義”）也將在 2021 年 1 月 31 日停止銷售。

事實上，此前我國保險行業使用的舊定義還是在2007年發布的，隨著醫學臨床診斷標準和醫療技術的不斷發展和革新，舊定義中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求，因此這次發布的新定義也在很大程度上代表著重疾險保障和理賠的一次重大改革。對此，本刊記者也特別梳理了近期消費者普遍最為關心的幾個重要問題。

焦點一：新定義究竟有哪些重要的新變化？

重疾病種擴展至28種重度疾病和3種輕度疾病

熟悉重疾險的小伙伴可能知道，此前舊定義共包含有25種行業統一的重疾。而此次新定義基于重大疾病評估模型，將原有25種重疾定義進一步完善擴展為了28種重度疾病以及3種輕度疾病（詳見下表）。

3種高發輕癥賠付不得超過30%

目前，各家保險機構對于輕癥的定義和賠付標準是有所不同的。

此次新定義特別新增了3種高發輕癥：惡性腫瘤和輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥。同時也統一了這3種高發輕癥的理賠標準：不能超過重疾保額的 30%。舉個例子，假設被保險人擁有 50 萬元的重疾保額，如若罹患上述輕癥，最多可獲得的賠付不可超過15萬元。

對此，業內人士普遍認為，雖然這一標準對比部分重疾險產品目前的輕癥賠付比例而言力度略有下降，但出于保險公司提高產品競爭力的考量，預計未來保險公司通過增加中癥、津貼等方式變相提高賠付比例的可能性較高。

甲狀腺、原位癌靈活賠付

關于此前消費者最為關心的甲狀腺癌賠付，此次新定義也確定了新的賠付標準，即根據疾病嚴重程度進行分級，并按照對應輕重程度進行分級賠付。

具體而言，如果按照舊定義的標準，被保險人只要確診甲狀腺癌，就可以獲得100%的重疾保額賠付，而新定義則根據甲狀腺癌的實際輕重程度判定按照輕癥或重疾標準賠付。按照新定義的標準，TNM 分期 I 期以上甲狀腺癌，按重疾標準賠付（100%重疾保額）;TNM 分期 I 期或以下甲狀腺癌按輕癥標準賠付（30%重疾保額）。

此外，對于原位癌的賠付標準，此次新定義并沒有劃分具體的賠付標準。從醫學定義上來看，原位癌是指惡性腫瘤局限在了皮膚或粘膜內，還沒有通過皮膚或粘膜下面的基底膜侵犯到真皮組織，也尚未發生浸潤和遠處轉移的狀態。因此，原位癌有時也被稱為“浸潤前癌”或“0期癌”，嚴格意義上而言，原位癌算不上真正的癌癥。

在舊定義中，原位癌被視為輕癥范疇，而在新定義中，原位癌既未被統一納入輕癥，也未被計入重疾范疇。對于原位癌是否賠付的問題，目前官方明確保險公司可自行增加原位癌保障，關心這一問題的消費者不必過于擔心。

焦點二：今后重疾險產品會降價嗎？

綜合業內分析來看，重疾險疾病定義修訂之后，未來重疾險產品的設計思路也會隨之出現變化。目前比較主流的觀點是，這些變化會給予險企更多選擇空間，同時賦予產品更低的價格，更靈活的重疾險產品設計以及定價時代或許就要來了。

如果從行業重疾險的定價規律來看，影響重疾險價格的因素很多，例如重疾發病率、預定利率、保險公司成本等。有精算人士預測，從新定義的種種變化以及甲狀腺癌的賠付分級，未來重疾險價格有下降5%～10%的可能。

焦點三：是否需要趕在明年1月31日舊定義失效前投保？

總的來說，我們建議保險消費者可結合此次新定義產生的變化合理判斷和選擇投保時機。

在通常情況下，重疾險等大部分健康險的保費通常都與被保險人的年齡成正比，投保越晚，就意味著需要為同樣的保障支出更高的保費。此外，如果身體的健康狀況隨年齡上升逐步出現亞健康、甚至出現某些慢性疾病，再申請投保就很可能會需要被加費或是添加除外責任，最可惜的甚至可能會被拒保。因此，如果已經找到較為心儀的重疾險產品或對高發輕癥賠付比例、甲狀腺癌保障較為在意的消費者，建議可及早投保，盡早獲取保障。

另一方面，考慮到新定義下“冠狀動脈搭橋術”等中老年高發的心腦血管疾病的理賠標準相對變得寬松，有心腦血管疾病家族史或較為擔心這方面理賠的消費者可以選擇新產品進行投保。

如果想要兩者兼顧，也可以選擇現在先買一份舊定義下的保單，后續再考慮加保一份新產品互相補充的投保策略。

焦點四：已經購買的重疾保單是否會受到新定義影響？

所有生效的重疾險保單都將按原單合同約定執行，不受此次新定義的任何影響。

焦點五：究竟買多少重疾保額才算夠？

雖然此次新定義并沒有給出重疾保額方面的要求或修訂，但考慮到許多保險消費者對這個問題也關注和糾結，因此在這里給出我們的參考意見：

在重疾險保額的具體選擇上，大部分投保人都可參考“重疾保額=治療費用+康復費用+誤工費用”這個基本公式進行計算。如果從目前日益增長的重疾治療支出來看，低保額重疾險的投保意義不大，建議投保人按自身經濟情況酌情為家庭主要成員選擇30萬元以上重疾險保額，為家庭經濟支柱選擇50萬元以上的重疾險保額。如果前期預算較為緊張，可優先選擇消費型重疾險產品，以此充分用足杠桿，實現“足額保障”。