探討中醫藥在新加坡的發展現狀與未來趨勢

蔡慧姿，張伯禮

（1.新加坡；2.天津中醫藥大學，天津 301617）

新加坡位于東南亞地區的中心，人口約500 余萬，其中華人約占總人口的75%，中醫藥在新加坡華人之中長久以來受到認可，但由于各種原因，中醫藥一直徘徊在主流醫學之外。屠呦呦研究員因發現青蒿素獲得2015 年諾貝爾生理學或醫學獎，為人類健康作出卓越貢獻，令中醫藥在國際醫藥界備受關注。隨著健康觀念和醫學模式的轉變，中醫藥在防治常見病、多發病、慢性病及重大疾病中的療效和作用逐漸被國際社會的認可和接受。由于新加坡民眾對于中醫藥需求不斷增長，新加坡政府對中醫藥業發展的重視程度有所提高。2019 年中醫藥為代表性的傳統醫學首次納入世界衛生組織國際疾病分類代碼（ICD-11），中國政府“一帶一路”中醫藥發展戰略的落地執行，為新加坡中醫藥業的發展帶來良好契機[1]。文章通過回顧新加坡中醫兩百年以來的發展歷程，分析當今新加坡中醫的發展狀況，展望新加坡中醫藥業發展的前景與趨勢。

1 新加坡中醫藥規模的歷史演變

1.1 新加坡開埠至二戰前時期（1819—1942 年），中醫以慈善醫療為主 隨著新加坡在1819 年開埠為貿易港口后，華裔移民激增，大多都為謀生而赴新，貧病交加。當時同樣到新加坡的華裔富商和僑領為了救濟苦難同胞，陸續創辦了同濟醫社（后更名為同濟醫院）、善濟醫社、廣惠肇醫院等中醫慈善機構[2]。此時的新加坡正處于英國殖民統治時期，中醫藥事業受到殖民政府的排擠和歧視，中醫藥在新加坡沒有法定的地位，發展非常緩慢，自1867—1945 年的78 年間先后只建立了5 家中醫院[3]，均以中醫慈善醫療為主?！爸嗅t中藥聯合會”成立于1929 年，為新加坡第一家中醫藥學術機構，以發揚中醫學術、促進中醫藥發展[4]。

1.2 二戰后時期（1945—1964 年），發展中醫藥學術，培養中醫藥人才 二戰結束后，新加坡的中醫藥事業獲得新生，中醫界自發團結起來開展學術研究，1946 年8 月18 日組建“新加坡中國醫學會”（后改名為“新加坡中醫師公會”）[5]。該公會目前是新加坡最大的中醫藥學術團體，以研究中醫藥學術、培養中醫人才、闡釋中醫學原理、提高醫療水平、發展義診為宗旨，在1952 年成立了中華醫院。為了系統傳授中醫學，公會于1953 年創辦了“中醫專門學?！迸囵B中醫專業人才（1976 年易名為“新加坡中醫學院”），擔負起培養新馬兩地中醫接班人的任務[6]。

1.3 獨立后的中醫藥業發展（1965 年后），設立規?；闹嗅t藥體系 1965 年新加坡獨立后，新加坡中醫藥業得到進一步發展，形成一套規?；闹嗅t藥體系，從建立中醫院，完善藥物的制備與銷售，到成立中醫院校、中醫科研機構、中醫藥學術團體及醫藥商業社團，在給予患者完備的醫療條件與醫療服務的同時，兼顧了教育、科研、海外交流的逐步發展。中醫院校體系在新加坡中醫學院成功開辦后，同濟醫藥研究學院、中華醫藥及針灸研究院也陸續成立并招生。為了維護新加坡中醫藥事業的權益，中醫藥同人團結起來相繼成立了“新加坡中醫中藥聯合會”“新加坡中藥公會”“新加坡中醫藥促進會”等社團，大力推動中醫藥業的發展。新加坡中醫中藥聯合會于1981 年成立“新加坡全國中醫最高理事會”，統一協調新加坡中醫藥業的發展，并成為東盟六國中醫藥業中心和學術研究中心，促進了東盟地區學術交流與合作。

2 新加坡中醫藥的現狀

2.1 中醫臨床、醫療體系 中醫藥的使用在世界各國的認可度越來越高。2019 年國際標準化組織成立中醫藥技術委員會將中醫藥列為國際醫學體系的重要組成部分之一。在眾多發展中國家有超過80%的人使用中草藥治療普通感冒和慢性疾病[7]。新加坡在2013 年的一項研究顯示，有84%的慢性疼痛患者使用補充或替代藥物，其中最常用的是中醫藥[8]。

自2005 年在“注冊醫院/療養院提供中醫服務（PHMC Act）”的政策下，醫院及療養院可在院內與中醫機構協辦中醫診所，提供中醫服務，但規定中醫診所必須設為獨立體系，與該院所提供的常規醫療服務明確劃界。另外，PHMC Act 注冊的醫院及療養院只能提供院內中醫針刺服務（針刺以外的治療禁止提供）[9]。自2007 年起，PHMC Act 注冊的西醫及牙醫診所也可提供中醫針刺服務[10]。

目前新加坡中醫醫療體系可分為5 種：中醫慈善機構、中醫藥企業和連鎖中醫診所、獨立經營的中醫私人診所、政府公立醫院內的針灸部門、西醫私立醫院旗下的中醫部門。其中，中醫慈善機構有同濟醫院、善濟醫社、中華醫院、廣惠肇醫院等；中醫藥企業和連鎖中醫診所有余仁生集團公司、馬光保健集團等；設立針灸部門的政府公立醫院有新加坡國立醫院，新加坡中央醫院、陳篤生醫院、邱德拔醫院等；可提供中醫藥和（或）針灸服務的西醫私立醫院有萊佛士醫院、亞力山大醫院等。雖然PHMC Act 的政策讓醫院、療養院、西醫及牙醫診所提供針刺服務，但與中國醫院里的中西醫結合模式并非相同，中醫醫療服務仍然與西醫常規醫療服務獨立進行，中醫師與西醫生的溝通極少，無法達到以整合醫療的方式診治患者。至今，政府未給予中醫醫療機構撥款，患者大多以自費的形式看診，即使是在新加坡政府醫院針刺治療也屬于自費的項目。

2.2 政策法規與管理

2.2.1 中醫執業者管理 為加強中醫藥的管理工作，新加坡衛生部（MOH）于2001 年建立新加坡中醫藥管理局（TCMPB），專司中醫藥有關事務。委員會下設考試組、行規組和中醫師資格審核組，職責范圍涵蓋了中醫醫療機構及中醫師的注冊管理、中醫高等教育院校頒發認證、注冊人員的繼續教育、注冊人員的道德規范和行為操守管理等。

TCMPB 在2001 年和2002 年開始正式實施針灸師注冊及中醫師注冊，注冊過的針灸師及中醫師于2002 年及2004 年各自在針灸或中醫全科領域才可合法行醫[11]。中醫藥立法既保障了新加坡中醫師、針灸師行醫的合法權益，同時也規范了他們的執業范圍和醫療行為，加強新加坡中醫師的專業水準，提高了患者對中醫藥服務的信心[12]。至2017 年12 月31 日，共有3 206 位合法注冊的中醫師及針灸師[13]。

2.2.2 中藥管理 中藥治療主要以中藥材和中成藥處方為主，兩者由新加坡衛生科學局（HSA）的保健品管理小組（HPRG）管理。2001 年9 月起，HSA分3 個階段對所有列入目錄的7 943 種中成藥進行嚴格監管，質量上安全可靠的中成藥才可銷售。所有中成藥的進口、批發、生產及重新包裝均須獲得HSA 頒發的執照。MOH 要求于2004 年1 月起，所有從中國進口的中成藥（包括保健品）必須達到中國國家標準才能在新加坡進口銷售[14]。目前，中藥材的市場銷售未須經過HSA 批準，但商家必須確保中草藥材不含有毒藥法令名單內物質及其他禁止物質，中藥材的有毒重金屬含量必須不能超過砷5 ppm，銅150 ppm，鉛20 ppm 和汞0.5 ppm[15]。

中醫藥在西醫為主流的新加坡受到較大的管制，新加坡禁止進口、銷售和使用被微生物污染，含有結晶生物堿、烏頭生物堿、小檗堿（1978 年發現小檗堿可導致葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥的新生兒出現嚴重黃疸和腦損傷癥，故凡含小檗堿的中藥如黃連、黃柏等被禁用）、延胡索乙素（1995 年因發現延胡索含有致肝毒性延胡索乙素，故延胡索被禁用）等中藥材[14]。近年來隨著中醫藥研究的不斷深入，經HSA 和專家委員會多年來密切監測及研究小檗堿安全性，以及2011 年專家委員會最新評價中[16]，含小檗堿中藥材于2016 年被解禁[17]。延胡索草藥和含有延胡索乙素（每日攝入上限定在19 mg）的中成藥也在2018 年被解禁[18]。

2.3 中醫教育、繼續教育及培訓

2.3.1 中醫高等教育培養 新加坡現有近10 所中醫藥院校。其中新加坡中醫學院及南洋理工大學生物科學院的生物醫學-中醫雙學位系為MOH 認可、教育部批準注冊。新加坡中醫學院(私立學院)成立于1953 年，與南京中醫藥大學、廣州中醫藥大學聯合創辦的五年制（全日）、七年制（兼職）中醫學士學位，開設中醫碩士研究生課程，中醫博士研究生課程及供西醫修讀的針灸專業文憑課程。南洋理工大學與北京中醫藥大學聯合辦學的五年制（全日）醫學生物-中醫雙學位本科教育，培養新加坡中醫史上經過正規中醫高等教育的本科畢業生（招收應屆高中畢業生），成為東南亞地區第一所正規公立大學開設的中醫專業教育。學生前三年于南洋理工大學生物科學院修讀生物科學方面的課程（英語授課）及聘請北京中醫藥大學的教授們傳授扎實的中醫理論課程（中文授課），最后兩年赴北京于北京中醫藥大學第二附屬醫院實踐于臨床及修讀高等中醫課程（內科、婦科、兒科、外科、西醫診斷學等）[19]。此課程注重培養學生生物醫學知識和實驗研究的技巧及方法，并應用于中醫藥研究。張伯禮院士也提出了中醫藥現代化的研究必須賴于現代科學技術與中醫藥相結合，用現代科技方法揭示中藥藥效組分及機制[20]，而南洋理工大學與北京中醫藥大學聯辦的醫學生物-中醫雙學位課程則可以培養出擁有雙語優勢的人才，利用科學的方法結合傳統中醫思維，為中醫藥業繼承創新。

新加坡國立大學西醫學院自1999 年起為醫學生提供了可供選擇的補充和替代醫學（CAM）醫學模塊，且以針灸為主。許多醫學生通過此課程中增長CAM 的知識，了解更多中醫藥知識，在面臨患者使用CAM 的問題可以善于溝通[21]，也可以減少對CAM 的一些偏見之談。

2.3.2 中醫繼續教育 為了鼓勵中醫執業者不斷提升自身專業知識及技能水平，TCMPB 于2013—2014 年為注冊中醫執業者推行“自愿性中醫繼續教育（CTE）計劃”，每年CTE 學分最低標準為25 學分。學分可通過參加國內外短期培訓、講座、學術會議、研討會及工作坊，或參與發表著作、論文、報告，或任編輯、審校工作，或選擇以自我進修方式等累積分數。TCMPB 與MOH 設立“義務中醫繼續教育”將于2020 年4 月1 日開始，兩年內必須達到50 學分即可更新中醫師執業執照[22]。

2.4 科學研究、學術機構的發展

2.4.1 設立“中醫藥科研津貼” 為了結合傳統中醫理論與現代科學研究方法，提升中醫醫療水平及改善健康結局，MOH 于2012 年設立“中醫藥科研津貼”（TCMRG），以鼓勵本地中醫藥業通過科學研究技術推廣中醫藥。TCMRG 的宗旨為：1）幫助公眾及專業醫療人士了解已被認可為安全有效的中醫療法，以助公眾知情這些中醫療法，做出較好的醫療選擇；2）通過提供經臨床驗證的治療來幫助決策者滿足公眾的醫療需求；3）通過更全面的方法改善醫療保健服務，增加更多循證治療方案的可及性。

近年來，中醫藥科研發展較顯著，西醫醫院與相關中醫醫療機構密切合作，在2014 年及2017 年中醫藥科研津貼成功錄取項目共10 項，參與的西醫政府醫療機構有陳篤生醫院（TTSH）、新加坡眼科研究院、新加坡中央醫院（SGH）、國立腦神經醫學院、新加坡竹腳婦幼醫院；中醫醫療機構有新加坡同濟醫院、新加坡中華學院、SGH 針灸疼痛部門、TTSH針灸部門?？蒲许椖考从嗅樉闹委煹碾S機臨床研究、中醫針藥同用治療的隨機臨床研究、單純中藥治療的隨機安慰劑對照試驗及對糖尿病腎病中醫證候分型統計調查研究。

2.4.2 設立“中醫發展補助金”（TCMDG） 新加坡衛生部于2017 年撥款500 萬建立“中醫發展補助金”，旨在培訓中醫從業者的專業性發展和全面改善中醫藥服務，尤其是在感染控制和患者安全方面。TCMDG 可資助個人中醫相關培訓、企業提供繼續教育課程的費用及企業提升中醫診所的醫療服務。

2.4.3 學術機構發展 近年來學者重視利用科研方法支撐中醫藥發展，2015 年由衛生部長委任成立了新加坡中醫研究院（ACMS），以樹立新加坡學術機構模范為目標，主要以開拓中醫教育、提升臨床技能及專業水平、推動科研發展、倡導循證醫學和促進中西醫學術交流為準則。目前，ACMS 已在2016 年舉辦中醫現代化會議，邀請海內外資深西醫及中醫教授分享經驗，推動中西醫之間的交流。同時，ACMS 主辦數多繼續教育課程及講座、出版優質的中醫學報。2011 年南洋理工大學與北京中醫藥大學聯辦的醫學生物-中醫雙學位系的畢業生也組織了南洋理工大學中醫校友會，主要為新一代擁有中西醫學知識及雙語優勢的中醫專業人士提供一個交流平臺，為中醫藥的創新發展貢獻力量。該團隊與新加坡國立大學西醫院聯辦的“預防疾病、健康培養”主題研討會，促進新一代西醫與中醫的溝通及交流。

3 展望

近10 年來，新加坡政府關注中醫藥業的發展，改革中醫臨床醫療體系、允許注冊醫院和療養院提供中醫服務、加強中醫執業者管理及注冊、嚴控中藥管理、完善中醫高等教育體系、培養中醫人才、推動繼續教育、提高中醫師醫療水平、設立津貼鼓勵中醫藥科研、扶持學術機構建立，使得新加坡的中醫藥業逐步發展。其中，允許注冊醫院和療養院的中醫針刺服務（私人醫院可允許針刺以外的中醫服務），在新加坡中醫發展史上具有劃時代意義，是未來新加坡醫療體系向中西醫整合治療發展的重要契機。

另一個重大問題是關于培養及留住中醫人才。新加坡“聯合早報”近期對畢業生就業情況展開調查，調查顯示2019 年“南大中醫雙學位”在113 個專業中排名第107 位，畢業生平均起薪為2 792 新幣。薪資低，職業發展受限成為中醫畢業生發展的瓶頸，近來每屆畢業生只有10 余人進入中醫行業。中醫師平均薪水則受限，與平均大學本科畢業生的薪水相差懸殊。近年來為了提高中醫師的平均薪水，一向公益診治的中醫慈善機構也加入了低廉的診治收費，但仍是杯水車薪。筆者認為，薪資問題僅是導致中醫人才流失的冰山一角。人才流失的根源在于中醫機構缺乏人才培養及規劃體系，中醫師就業時看不到明確的事業規劃與晉升發展道路。由于私人診所多以盈利為主，無法滿足科研與臨床相結合的切實需要，而少數慈善機構雖有參與科研項目，但卻在薪水方面不能給予滿足。

數千年的中醫臨床實踐大多以宏觀描述、綜合推理、直觀觀察體現于經典記載案例，而缺乏清晰、高質量的中醫藥療效及安全性評價。這是目前阻礙中醫藥發展的瓶頸[23]。欲要主流醫學體系接納中醫藥，需要拿出堅實的證據支持中醫藥使用。畢竟所有的醫學實踐在被認可為主流醫學的標準方案之前都需要經過嚴格的驗證過程，中醫藥則要走向全世界也需要經歷考證及考驗。筆者認為新加坡中醫藥界可以借鑒中國的循證中醫藥研究，或與中國循證中醫藥學機構合作，開展中醫藥有效性、安全性和經濟性證據的循證醫學系統評價研究，揭示中醫藥臨床優勢特點和作用規律，提供高質量的循證證據。

筆者希望在這一代中醫人的不懈努力下，通過循證等現代醫學研究方法帶動中醫藥現代化，拿出切實的證據，獲得世界主流醫學的認可，正式納入醫保體系，逐步完成中西醫療模式的整合。希望在不久的將來，新加坡政府能夠資助建立大規模中醫醫院或在公立醫院完善中西醫的整合醫療模式，一方面可以提高中醫師的薪資，另一方面則在有規劃的體系下培養及保留優秀的中醫人才。