新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間手術(shù)患者的管理實(shí)踐

王秀芳 徐晶 郝晶 林梅

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”，已被國(guó)家列為乙類傳染病，主要通過(guò)飛沫、接觸傳播[1,2]。 為了減少醫(yī)務(wù)人員和患者暴露，避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)，擇期手術(shù)可考慮疫情穩(wěn)定或消除后手術(shù)。 但對(duì)于急、重癥需要外科手術(shù)的患者，如延期手術(shù)可危及患者生命或加重原有病情。 為此，根據(jù)我院的實(shí)際情況，制定并采取相應(yīng)措施，保證疫情期間手術(shù)治療的順利進(jìn)行。

1 防控措施

1.1 入院前嚴(yán)格篩查 對(duì)于入院患者， 入院前查血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、胸部CT(需放射科會(huì)診意見(jiàn))、血氧飽和度等檢測(cè)，完善各科專科檢查，原則上經(jīng)專家組會(huì)診排除新型冠狀病毒肺炎或疑似者后入院治療。

1.2 病區(qū)的管理 病區(qū)的管理是避免交叉感染的重要方面， 注意以下五點(diǎn)： ①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)防護(hù)意識(shí)。 全體醫(yī)護(hù)人員均完成三級(jí)防護(hù)的培訓(xùn)與演練，如手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服，落實(shí)到個(gè)人，通過(guò)考核后上崗。②病區(qū)加強(qiáng)空氣和物品消毒。對(duì)于疑似病例及確診病例的使用物品及排泄物，由專人、專業(yè)消毒處理。 增加空氣消毒機(jī)，每間診室、病房輪替使用、消毒。清潔區(qū)保持清潔、通風(fēng)。③對(duì)隔離病房及ICU， 新型冠狀病毒肺炎患者應(yīng)按院感隔離制度，禁止探視及陪護(hù)。 ④加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教，囑患者避免接觸擁擠的環(huán)境，正確佩戴、處理口罩，注意消毒、通風(fēng)，緩解患者及家屬焦慮。 ⑤對(duì)于收入院時(shí)無(wú)癥狀，住院期間出現(xiàn)相關(guān)癥狀者，需要新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，必要時(shí)重復(fù)檢查。

1.3 術(shù)中防護(hù)

1.3.1 對(duì)于排除新型冠狀病毒肺炎患者， 考慮到具有潛伏期的風(fēng)險(xiǎn)， 術(shù)中可能要接觸患者的血液、 分泌液、體液等，具有感染風(fēng)險(xiǎn)，等級(jí)設(shè)置為II 類風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等需要二級(jí)防護(hù)，術(shù)中注意手衛(wèi)生，戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95 或更高級(jí)別醫(yī)用防護(hù)口罩）、工作帽、無(wú)菌手套、護(hù)目鏡，盡量避免接觸患者體液。 術(shù)中使用密閉式負(fù)壓吸引系統(tǒng)，吸引器吸除使用電外科設(shè)備產(chǎn)生的煙霧，減少氣溶膠的擴(kuò)散。

1.3.2 對(duì)于疑似或確診新型冠狀病毒肺炎的患者，因病情需要急診行外科手術(shù)的情況下， 等級(jí)設(shè)置為III類風(fēng)險(xiǎn)，按三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 手術(shù)在負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行。 嚴(yán)格執(zhí)行只進(jìn)不出原則，控制進(jìn)入手術(shù)間的人數(shù)，設(shè)內(nèi)、外巡回護(hù)士2 名，術(shù)中一切物品均由外巡回護(hù)士供應(yīng)、傳遞，室內(nèi)人員不得隨意外出。 嚴(yán)格使用醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、雙層乳膠手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏及鞋套等， 還需要使用防止?jié)B漏的一次性防護(hù)手術(shù)單、衣服等。 術(shù)中使用密閉式負(fù)壓吸引系統(tǒng)，一次性負(fù)壓吸引袋內(nèi)術(shù)前加入2 000~5 000 mg/L 含氯消毒劑，術(shù)后密閉封存，按感染性醫(yī)療廢物處理。如有標(biāo)本，內(nèi)巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士核對(duì)標(biāo)本后將標(biāo)本浸泡于福爾馬林溶液中，密閉封袋，噴灑2 000~5 000 mg/L 含氯消毒劑作用2 小時(shí)后之后將標(biāo)本置入貼“新冠”警示標(biāo)識(shí)的密閉標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱，由專人送至病理科。

1.3.3 三級(jí)防護(hù)穿戴順序： 參與手術(shù)人員穿一次性刷手服、戴一次性帽子、戴醫(yī)用防護(hù)口罩并做密和性檢測(cè)、帶護(hù)目鏡、套普通鞋套，消毒凝膠按照七步洗手法涂抹雙手、前臂及上臂1/3，共涂抹兩遍，穿一次性醫(yī)用防護(hù)服、戴一次性帽子、一次性外科口罩、戴防護(hù)面罩、穿防水靴套、戴內(nèi)層手套、涂抹消毒凝膠或碘伏、穿一次性無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套。

1.4 術(shù)后處理

1.4.1 對(duì)于排除新冠肺炎患者， 全麻復(fù)蘇后或局麻術(shù)后，患者戴口罩返回各相關(guān)科室病房繼續(xù)治療。

1.4.2 對(duì)于疑似患者，全麻復(fù)蘇后或局麻術(shù)后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、內(nèi)巡回護(hù)士將患者抬至平車上，將平車推至手術(shù)間門口，交給外巡回護(hù)士。 由專人將術(shù)前使用的專車、專用電梯、專線送回隔離病區(qū)，與病區(qū)護(hù)士交接，處理平車上物品。 術(shù)后復(fù)用手術(shù)器械浸泡在2 000~5 000 mg/L 含氯消毒劑內(nèi)60 分鐘后，通知消毒供應(yīng)中心人員及時(shí)收取，進(jìn)行后續(xù)處理。 術(shù)中一次性醫(yī)療垃圾按感染性醫(yī)療廢物進(jìn)行處理， 放入雙層黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，用鵝頸結(jié)式封口，分層結(jié)扎，醫(yī)療廢物包裝袋外貼“新冠”警示標(biāo)識(shí)。

1.4.3 手術(shù)人員出手術(shù)間脫衣順序： 速消手后手術(shù)衣及外層手套翻轉(zhuǎn)脫下， 更換新外層手套， 摘帽子面罩、外科口罩及外層靴套，摘外層手套，進(jìn)入緩沖區(qū)。速消手后，脫防護(hù)服、內(nèi)層靴套、內(nèi)層手套，速消手，摘口罩、普通鞋套，進(jìn)入醫(yī)護(hù)專用隔離病房。

1.4.4 手術(shù)間用3%過(guò)氧化氫按照20 mL／m3進(jìn)行空氣噴霧消毒，濃度達(dá)到消毒標(biāo)準(zhǔn)后，密閉2 小時(shí)。 開(kāi)啟層流系統(tǒng)，打開(kāi)正壓，徹底打掃手術(shù)間。 用含有效氯濃度2 000 mg/L 消毒液擦拭物體表面、 手術(shù)室地面，作用30 min，清水擦拭。

通知層流凈化工作人員及時(shí)更換負(fù)壓手術(shù)間回風(fēng)網(wǎng)及高效過(guò)濾器， 消毒完畢后進(jìn)行空氣及物體表面培養(yǎng)，合格后啟用。

1.5 患者家屬管理 對(duì)于排除新冠肺炎患者手術(shù)的患者家屬，均在家屬等候區(qū)戴口罩隔位就坐等候。 手術(shù)結(jié)束后， 手術(shù)室巡回護(hù)士在術(shù)間通過(guò)點(diǎn)擊聯(lián)網(wǎng)的手術(shù)信息大屏幕告知家屬或電話通知等候區(qū)管理人員，由管理人員通過(guò)廣播告知家屬。

2 手術(shù)完成情況

2020 年1 月22 日至2 月14 日， 我院成功完成手術(shù)254 例。 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：就診前流行病學(xué)調(diào)查無(wú)異常， 所有患者及家屬均否認(rèn)疫區(qū)居住史及旅游史，否認(rèn)新冠肺炎疑似或確診患者接觸史。

共完成特級(jí)手術(shù)20 例，甲級(jí)手術(shù)183 例，乙級(jí)手術(shù)21 例，其它級(jí)別手術(shù)30 例。

眼科1 例眼球破裂傷患者， 術(shù)前測(cè)量體溫37.4℃，陪同家屬體溫37.3℃，無(wú)新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史，術(shù)前查血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、胸部CT 以及指氧飽和度檢查，請(qǐng)專家組會(huì)診，基本排除新型冠狀病毒肺炎，考慮潛伏期的存在，設(shè)置為Ⅱ類風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)相關(guān)人員嚴(yán)格按照二級(jí)防護(hù)進(jìn)行。患者術(shù)后檢測(cè)體溫正常， 無(wú)呼吸道及消化道系統(tǒng)癥狀，2 次核酸檢測(cè)結(jié)果陰性。 術(shù)后患者家屬及所有醫(yī)護(hù)人員體溫檢測(cè)正常，未出現(xiàn)感染新型冠狀病毒肺炎情況。

3 體會(huì)

在疫情防控期間， 為了盡最大可能避免院內(nèi)交叉感染，對(duì)于擇期手術(shù)的外科患者，建議推遲手術(shù)。對(duì)于急診或危及生命、 延遲手術(shù)對(duì)預(yù)后造成嚴(yán)重不良后果者，在采取一系列防控措施下手術(shù)是安全。 在此期間，我院共開(kāi)放32 個(gè)手術(shù)間，其中百級(jí)手術(shù)間7間，萬(wàn)級(jí)手術(shù)間13 間，負(fù)壓手術(shù)間2 間，為254 例急診、重癥患者成功實(shí)施了手術(shù)治療，術(shù)后均未出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員與患者的交叉感染情況，術(shù)后恢復(fù)情況良好。

門診、急診是疫情防控的第一道防線。 針對(duì)于新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特點(diǎn)， 在患者就診前均測(cè)量體溫， 詢問(wèn)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)的流行病學(xué)史。 由于其臨床表現(xiàn)不具特異性，為了盡量避免其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部迅速蔓延， 導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和其他住院患者感染， 我院收入院患者均進(jìn)行血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、胸部CT(需放射科會(huì)診意見(jiàn))、血氧飽和度檢測(cè)。在此期間，1 例患者因腹痛就診，診斷為慢性闌尾炎，因伴有發(fā)熱，行查血常規(guī)、胸CT、CRP檢查異常，核酸檢測(cè)陽(yáng)性，多學(xué)科會(huì)診，確診為新型冠狀病毒肺炎，轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)院治療。 本組254 例患者中，既往史中有肺感染者3 例，氣管炎者4 例，胸部CT 檢查結(jié)果提示支氣管炎或慢性炎癥改變者43例，肺紋理增多者68 例。 因此發(fā)揮多學(xué)科會(huì)診機(jī)制，對(duì)于新型冠狀病毒肺炎進(jìn)行鑒別至關(guān)重要。 應(yīng)熟悉新型冠狀病毒肺炎的臨床特征，發(fā)病早期，外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白水平升高，多數(shù)患者CRP和ESR 升高， 降鈣素原正常， 胸部CT 具有肺炎表現(xiàn)，如磨玻璃密度影、鋪路石征、暈征、反暈征、肺實(shí)變、白肺、纖維性病變及阻塞性肺不張等表現(xiàn)[3,4]。 結(jié)合新型冠狀病毒肺炎潛伏期，本地區(qū)、無(wú)流行病學(xué)史的限期手術(shù)患者，術(shù)前設(shè)1 周左右的觀察期，非本地區(qū)或有流行病學(xué)史、無(wú)臨床表現(xiàn)的限期手術(shù)患者，設(shè)2 周左右的觀察期，以盡可能減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中均需要佩戴口罩， 由專人、專用電梯、專門路線，與手術(shù)室人員做好患者交接工作。 術(shù)中按照具體的操作要求，特別是對(duì)于新型冠狀病毒肺炎確診或疑似患者， 手術(shù)要在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)中避免接觸患者體液。 術(shù)后患者進(jìn)入隔離病房，參與手術(shù)人員進(jìn)入醫(yī)護(hù)專用隔離病房，等待患者核酸檢測(cè)結(jié)果。 手術(shù)室、手術(shù)設(shè)備、儀器、器械由專人進(jìn)行消毒，手術(shù)一次性耗材的處理做到規(guī)范。

綜上所述， 在新型冠狀病毒肺炎疫情防控的嚴(yán)峻形勢(shì)下， 對(duì)于急需手術(shù)的患者， 嚴(yán)格按照防控流程，采取嚴(yán)格的防護(hù)措施。 就診前體溫檢測(cè)、流行病學(xué)的篩查是新型冠狀病毒肺炎防控的重要環(huán)節(jié)。 嚴(yán)控手術(shù)適應(yīng)證，避免病房人員聚集。 手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)操作、 術(shù)后接觸物品的消毒處理遵循嚴(yán)格的操作流程。 圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫，嚴(yán)密觀察臨床癥狀，加強(qiáng)多學(xué)科會(huì)診機(jī)制。