62 例晚期肺癌患者應用抗血管生成藥物治療不良反應的護理

王娟 張婷 楊波

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

肺癌的發病率和病死率均居于惡性腫瘤首位[1]。依據組織學類型分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌（NSCLC）。 約70%的肺癌發現時已處于中晚期，而以鉑類為基礎的雙藥聯合化療是治療中晚期NSCLC的傳統標準方案。 新生血管被認為在腫瘤的生長、發育、增殖和轉移中起著至關重要的作用，如何抑制新生血管已成為治療腫瘤的關鍵靶點。 新型小分子抗腫瘤藥物—甲磺酸阿帕替尼， 可選擇性地與血管內皮生長因子受體-2（VEGFR-2）結合, 抑制酪氨酸激酶, 調控下游信號傳導通路, 發揮抗腫瘤作用[2]。但在治療過程中會出現高血壓、 蛋白尿、 腹瀉等不良反應。 我科2016 年9 月至2018 年12 月，應用阿帕替尼治療晚期非小細胞肺癌患者62 例，均在短期內達到了不同的治療效果。 現將抗血管生成藥物所致不良反應的護理報告如下。

1 臨床資料

本組患者62 例，男30 例，女32 例，年齡<50 歲患者6 例，≥50 歲患者56 例。病理類型: 腺癌49 例，腺鱗癌3 例，鱗癌6 例，肉瘤樣癌3 例，胸膜間皮瘤1例。 我科常用抗血管生成藥物為阿帕替尼，本組應用阿帕替尼單藥治療42 例，聯合EGFR-TKI 類藥物治療12 例，聯合化療6 例，聯合放射性粒子治療2 例。用藥時長：≥3 個月38 例，＜3 個月24 例。 PFS 分析（無進展生存期）≥3 月24 例，＜3 月38 例，中位PFS 3.4 個月。 死亡8 例。

2 不良反應的觀察及護理

本組55 例患者治療中出現了不良反應，發生率88%。

2.1 高血壓 高血壓是抗血管生成藥物常見的不良反應之一， 可引起繼發性高血壓或使原有血壓有所改變，阿帕替尼服藥后約2 周大部分患者血壓升高，以輕、中度高血壓為主，常規服用降壓藥物可使血壓得到良好控制。 本組合并高血壓患者23 例，血壓控制不佳[＞150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，需長期服用抗凝藥物的患者應慎用阿帕替尼。 本組患者服藥后8 例患者出現不同程度的頭疼、頭暈癥狀，遵醫囑給予降壓藥物治療后癥狀均得到緩解。

2.1.1 給予抗血管生成藥物之前， 預先控制血壓（<140/90 mmHg） ，每日監測血壓，治療初期的2 周內，保持血壓穩定和盡可能控制血壓<140/90 mmHg。18 例1 級、2 級高血壓患者，密切監測血壓，調整鹽攝入量、進行健康教育，如勸導戒煙酒、適當鍛煉肺功能、加強有氧運動，無需調整劑量，繼續口服血管靶向藥物，同時給予常規降壓藥物治療,血壓控制在120～139/80～89 mmHg。 5 例3 級高血壓患者，需一種或聯合應用降壓藥物，如血壓控制仍不理想，則需停止應用抗血管藥物， 本組中1 例患者聯合應用降壓藥物后，血壓仍控制不理想，收縮壓≥160 mmHg 或舒張壓≥100 mmHg，停用抗血管生成藥物后血壓控制良好。4 級高血壓患者：惡性高血壓或高血壓危象，可危及生命，立即和永久停止服用抗血管生成藥物[3]；請心內科醫師會診，積極控制高血壓，本組未出現高血壓危象患者。

本組通過對23 例高血壓患者的觀察及有效的護理，住院期間18 例患者血壓得到有效控制，血壓在140～155/90～95 mmHg；4 例患者通過7 天的降壓治療， 血壓由175/105 mmHg 下降到145/90 mmHg，得到有效控制。 1 例患者聯合應用降壓藥物后，血壓仍控制不理想，停用抗血管生成藥物。

2.1.2 健康宣教 告知患者抗血管生成藥物在治療時可能出現高血壓， 建議其在治療期間定期監測血壓。 提倡健康生活方式；指導患者適當運動，控制體重，限制飲酒，減少鈉鹽，合理膳食計劃， 按醫囑服用降壓藥物， 認識高血壓可能引起危險的信號——如視力問題、頭痛、心悸等，應引起重視， 必要時在家監測血壓。

2.2 蛋白尿 患者在服用阿帕替尼3 周左右發生可逆性蛋白尿，如無嚴重腎損傷無需特殊處理，密切監測肌酐、尿素等指標。 通過暫停給藥或劑量下調而緩解，無嚴重的腎臟損傷發生，一般無需特殊處理[4]。 本組出現蛋白尿12 例。 定期檢查尿常規和腎功能，尿蛋白（+）或24 小時尿蛋白定量<1.0 g 時，繼續服用抗血管生成藥物。 當尿蛋白（++）或24 小時尿蛋白定量>2 g,暫停抗血管生成藥物治療，并在下次治療前檢測24 小時尿蛋白， 直至24 小時尿蛋白<2 g 才可以繼續使用抗血管藥物；尿蛋白（++）以上，24 小時尿蛋白定量>2 g 持續時間超過3 個月， 則應永久終止服用抗血管生成藥物。 對患者進行健康宣教，指導患者咨詢營養師，制定健康膳食計劃，低蛋白、 低鈉飲食：限制鹽的攝入量。 遵醫囑使用利尿劑。 通過出院隨訪，對本組11 例患者遵照營養師的建議，尿蛋白控制在（+）~（-）, 24 小時尿蛋白定量<1.0 g。

2.3 手足綜合征 服用抗血管生成藥物后會出現以手掌或足底部皮膚發紅、明顯不適、腫脹、刺痛為特征的不良反應。 本組中出現手足皮膚反應10 例，多為輕中度。 手和（或）足有麻木感、感覺異常等但不影響正常活動，部分嚴重者出現手、足疼痛性紅斑和腫脹可能影響正常生活及睡眠質量。 多見聯合應用其它同樣引起手足綜合征藥物如卡培它濱。 手足皮膚反應常與用藥的劑量有關， 降低用藥劑量和支持對癥治療可減輕或緩解。 治療期間注意避免冷接觸，如冷空氣刺激，勿服冷飲、冷水，預防手足綜合征的出現。 平時飲食要加熱，食水果用溫水沖洗，冬天可溫水或中藥泡手足。 本組10 例患者通過百多邦軟膏治療護理均明顯緩解，患者均可耐受。

2.4 出血 本組中出現消化道出血3 例， 其中1 例因消化道大出血死亡。用藥期間嚴密監測凝血酶原時間和國際標準化比率,關注患者是否發生出血傾向及有關癥狀,一旦出現嚴重異常(3/4 級)，建議停藥。 如果發生上消化道大出血， 不僅立即停用抗血管生成藥，并且要按臨床常規積極治療出血。 曾經發生動脈血栓、心肌梗死、心臟驟停、腦血管意外以及胃腸道穿孔病史的患者，不推薦服用抗血管生成藥[5]。對于出現消化道出血的患者給予心理指導，觀察黑便的性質、量的情況，指導患者進食溫涼飲食，避免粗糙、堅硬熱食，以免加重出血。 本組1 例患者死亡，2 例患者按臨床常規積極治療出血，5~8 天大便潛血轉為（-）。

2.5 腹瀉腹痛 腹瀉腹痛也是靶向藥物常見的不良反應，在服藥后數日即可能發生。 護理時注意詢問患者是否有腹痛、腹瀉癥狀。 告知患者養成良好的飲食習慣，平日注意保護腸胃黏膜，戒煙限酒，少食辛辣、刺激性的食物。 腹瀉嚴重時及時評估是否合并了其它導致腹瀉的危險因素。 本組2 例患者發生輕微腹瀉，未予特殊治療均自行緩解。

2.6 其他不良反應 其他不良反應，包括乏力、惡心、嘔吐、肝功能損傷、傷口愈合延遲等。 乏力時適當休息，通過聽音樂或閱讀等方式放松，并攝入足夠的營養。 為防止口腔潰瘍的發生，建議使用不含酒精的漱口水或生理鹽水漱口，避免食用刺激性飲品及食物，牙刷選用軟毛牙刷， 若牙齦出血可換用紗布替代牙刷。 治療期間出現聲音嘶啞，建議患者多飲水。 做好患者的健康宣教，告知患者不良反應只是一時的，停藥后可逐漸恢復，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，取得良好的治療效果。

3 小結

非小細胞肺癌的治療方法包括手術、放化療、靶向治療、免疫治療等，然而對于基因檢測陰性，無較好治療手段的晚期非小細胞肺癌患者， 治療方法有限。 抗血管生成藥物為此類患者提供了新的治療手段。 但很多患者因不能耐受藥物的不良反應而未能堅持服藥治療，護理人員認真觀察用藥反應，針對藥物不良反應做好患者的健康宣教，做好心理輔導，提高患者依從性，最終達到更好的治療效果。